Болевые точки

Темы, поднятые на III конгрессе «Московская ревматология», касались распространенных заболеваний, очень разных, но объединенных одним ключевым симптомом — болью. Как ускорить диагностику этих патологий и какие схемы лечения предпочесть для максимального сохранения качества жизни — эти и другие вопросы рассматривались в рамках мероприятия. Формат газетной публикации не позволяет рассказать обо всех темах, обсуждавшихся на конгрессе, поэтому для обзора мы выбрали, пожалуй, наиболее актуальные из них.

Бесшовный путь — от поликлиники до межокружных цетров

Конечно, главная тема, которая сейчас волнует всех московских специалистов, связанных с ведением ревматологических больных, — реорганизация столичной ревматологической службы. О предстоящих и уже идущих изменениях рассказала главный внештатный специалист ревматолог ДЗМ Алёна Загребнева. Она отметила, что новая модель оказания помощи пациентам «предусматривает бесшовный путь пациента от врача районной поликлиники до специалистов-­экспертов межокружных ревматологических центров». Такая стратегия должна минимизировать время постановки диагноза и приблизить старт эффективной терапии (подробно о реорганизации читайте в газете «Парадигма» № 1(12), а также по ссылке.

Такие похожие и разные артриты

Остеоартрит — самое частое заболевание среди всех костно-­мышечных патологий, причем в последние годы он выявляется даже у 35–40‑летних людей, а в 50‑летнем возрасте диагностируется более чем у половины населения. Как отметила заведующая научно-­исследовательским отделом ревматологии МКНЦ им. А.С. Логинова Галина Лукина, при этом 67% пациентов с остеоартритом, по данным метаанализа 2020 г., имели хотя бы одно сопутствующее заболевание, а у 24% выявляются три и более хронических патологий. Это требует сбалансированного и как можно более раннего лечения. К первой линии терапии относятся базисные препараты, способствующие синтезу глюкозаминогликанов и нормализации метаболизма гиалиновой ткани, — хондроитина сульфат или глюкозамина сульфат.

При этом хондроитина сульфат рекомендован при всех видах остеоартрита, даже при наличии коморбидных патологий. Противовоспалительное и обезболивающее действие препарата, а при использовании в виде инъекций и высокая биодоступность, позволяет 88% пациентов отказаться или снизить дозу НПВП уже через 2 месяца лечения, о чем свидетельствуют результаты открытого ретроспективного неконтролируемого исследования НИИ ревматологии им. В. А. Насоновой.

Ревматоидный артрит — это еще одна патология, требующая купирования боли в суставах. Как отметила Алёна Загребнева, ежегодно число больных РА увеличивается на 7%. При этом, как показывают данные опросов, 74% пациентов не удовлетворены лечением. Достичь ремиссии заболевания достаточно сложно — несмотря на наличие значительного количества базисных противовоспалительных синтетических препаратов и возможности современной генно-­инженерной биологической терапии (ГИБТ), получить эффект удается лишь в половине случаев. Все это, по мнению Алёны Загребневой, требует осмысления отечественного и международного опыта для выработки наиболее оптимальной стратегии ведения больных.

В том случае, когда больные не отвечают на лечение базисными препаратами, необходим быстрый переход к таргетной терапии с учетом длительности и активности заболевания. При этом Алёна Загребнева отметила преимущества применения биоаналогов оригинальных препаратов ГИБТ — при меньшей стоимости они позволяют достичь тех же клинических результатов, что и «брендовые» лекарственные средства. Об этом, в частности, свидетельствуют данные шведского регистра SRQ за 2021 г.

Самая большая группа (16%) пациентов, получающих ГИБП, — это больные с анкилозирующим спондилитом. Их число за последние два года значительно выросло. Такие пациенты чаще всего быстро переходят на ГИБТ, поскольку базисных препаратов для лечения немного. Назначают ГИБТ на основании оценки комплекса показателей — объективных (индекс ASDAS) и субъективных (индекс BASDAI). При этом лидерами среди препаратов этой группы являются ингибиторы ФНО-альфа — этанерцепт и адалимумаб (рис. 1).

Особого внимания в силу своей тяжести заслуживает аксиальный псориатический артрит. Он имеет ряд схожих проявлений с анкилозирующим спондилоартритом, что обусловлено воспалительным процессом и аксиальным поражением позвоночника и суставов. О том, как правильно провести дифференциальную диагностику заболеваний и своевременно назначить лечение пациенту с псориатическим артритом, рассказала заведующая ревматологическим отделением ГКБ № 52, к. м. н. Зинаида Мутовина. Она напомнила, что диагностические критерии псориатического спондилита включают, помимо воспалительной боли и ограничения подвижности в области шеи и спины, признаки двустороннего сакроилиита, выявляемые на обзорной рентгенограмме и МРТ.

При этом воспалительная боль в спине отмечается у 63%, а аксиальное поражение — у 68% больных с ранним псориатическим артритом. Очень важно учитывать особенности поражения — частое вовлечение шейного отдела и асимметричный сакроилиит.

Таргетная терапия больных с псориатическим артритом должна учитывать патогенез заболевания — каскад цитокиновых реакций оси ИЛ‑23/ИЛ‑17. Поэтому раннее ингибирование синтеза интерлейкинов может изменить течение заболевания, предотвратив развитие не только синовиитов, но и костных резорбтивных процессов. Эффективность секукинумаба в этом отношении полностью подтверждена двой­ным слепым рандомизированным контролируемым исследованием III фазы, где препарат позволил в течение 12 недель снизить выраженность аксиальных проявлений заболевания, энтезита, дактилита у большинства пациентов, причем вне зависимости от приема метотрексата.

От низкопуриновой диеты можно отказаться

Тема подагры с ее мифами и реалиями была подробно рассмотрена заведующим кафедрой ревматологии и системных заболеваний МИПМО, к. м. н. Ильей Смитиенко. В первую очередь он отметил, что жесткая низкопуриновая диета, которую так сложно соблюдать, совершенно не обязательна для «подагриков». Нужно снижать вес, избегать алкоголя, сладкой газированной воды, но не надо ограничивать потребление морепродуктов, рыбы и мяса. Ошибочно также считать, что колхицин плохо переносим в силу своей токсичности — его следует назначать длительно, на самых первых стадиях подагры, но в гораздо меньших дозировках — 0,5–2 мг/сут.

Глюкокортикостероиды не должны быть под запретом, просто их нужно давать короткими курсами, так же как и НПВП, — на фоне разгара болевых приступов. Урикостатики следует назначать пожизненно, не отменяя при подагрических атаках, а вот при «подагрическом статусе» требуется рассмотреть возможность применения ГИБТ — антитела к интерлейкину‑1‑бетта канакинумаба.

Рассматривая алгоритм лечения подагры в соответствии с последними клиническими рекомендациями, Илья Смитиенко выделил два аспекта — лечение острой атаки и профилактику обострений (рис. 2).

Фиброз как основное осложнение

Сердечно-­сосудистые заболевания, возникающие на фоне системных спондилоартритов, диагностируют почти у половины пациентов, отметила главный ревматолог Сибирского федерального округа, д. м. н. Елена Зонова. Хронический воспалительный процесс, лежащий в основе анкилозирующего спондилита, ведет к фиброзу аортальных клапанов и других структур сердца, вызывая аортиты, миокардиты и перикардиты. Негативный вклад в развитие сердечных патологий вносит и лечение ингибиторами ФНО-альфа, и развитие артериальной гипертензии на фоне приема НПВС, и повышение уровня липопротеинов в случае лечения ингибиторами янус-киназ. Вследствие этого у пациентов с аксиальными спондилоартритами повышен риск стенокардии, ИБС и инфаркта миокарда. Основным патогенетическим механизмом, запускающим ишемическое повреждение миокарда, считают избыточную продукцию ИЛ‑17, под влиянием которого увеличивается синтез хемокина Cxcl‑1 и, соответственно, инфильтрация нейтрофилов (рис. 3).

Возникающий вследствие этого дисбаланс в экспрессии проапоптических и антиапоптических белков приводит к ускорению процесса гибели клеток. ИЛ‑17А также участвует в формировании атеросклеротических бляшек. В результате снижение уровня этого интерлейкина будет способствовать профилактике сердечно-­сосудистых осложнений. Но этого можно достичь, если использовать препараты ГИБТ — ингибиторы ИЛ‑17, что подтверждают результаты метаанализа 19 клинических исследований с участием более 9000 пациентов.

Применение ингибитора ИЛ‑17 (в сравнении с ингибиторами ФНО-альфа и ИЛ 12/23) в течение года позволило не только поддерживать стабильный уровень липопротеинов низкой плотности у пациентов с псориатическим и аксиальным спондилоартритом, но и значимо снижать размер нестабильных коронарных бляшек. Фибротические изменения миокарда возникают и при системной склеродермии. Подтверждающие этот тезис клинические примеры представили специалисты ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова ДЗМ — ревматолог Екатерина Михеева и руководитель Центра лучевой диагностики Екатерина Першина.

Причина заключается в развитии легочной гипертензии и воспалительном процессе, которые ассоциируются с основным заболеванием.

О принципах выбора антифибротической терапии в этих случаях рассказала заведующая ревматологическим консультативно-­диагностическим отделением ГКБ № 52 ДЗМ Елена Симонова. Подробный разбор ошибок, по ее словам, позволил шаг за шагом разработать алгоритм лечения пациентов с риском системной склеродермии. На первом этапе при обнаружении любых фиброзных изменений в легких необходима консультация ревматолога для исключения системного заболевания и проверка антинуклеарного фактора. Чаще всего при проведении иммуноблота у пациентов с системной склеродермией выявляются антитела к центромерам (60%), антигену Scl‑70 (15–40%), РНК-полимеразе III (20%) и рибонуклео­протеину UI (10%). Кроме того, следует обязательно исследовать функцию внешнего дыхания с проведением диффузионных тестов, оценить состояние легких с помощью КТ высокого разрешения и степень фибротических изменений миокарда на ЭхоКГ.

Говоря об ошибках, Елена Симонова отметила, что ревматологи при прогрессировании заболевания слишком поздно подключают цитостатик к базовой терапии преднизолоном и циклофосфамидом, тогда как микофенолата мофетил стабилизирует, а в ряде случаев улучшает показатели форсированной жизненной емкости и диффузной способности легких. Кроме того, при снижении диаметра легочной артерии следует предусмотреть специфическое лечение с учетом патогенеза легочной артериальной гипертензии. При неэффективности терапии подключают ГИБТ.

Возможна прямая связь

Анкилозирующий спондилит относится к числу патологий, которые связаны с развитием воспалительного заболевания кишечника (ВЗК). По словам ревматолога МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ Полины Кулаковой, он выявляется у 3,5–10% пациентов. Прослеживается и обратная связь — до 46% пациентов с ВЗК страдают заболеваниями опорно-­двигательного аппарата. При этом в большинстве случаев они относятся к группе серонегативных спондилоартритов. Вероятность их развития возрастает с увеличением длительности ВЗК, что часто (до 19%) обусловлено наличием HLA-B27- антигена. При этом базисной терапией анкилозирующих спондилитов считаются НПВС, которые при наличии у пациента ВЗК в анамнезе в 20% случаев приводят к рецидиву.

Однако если использовать селективные ингибиторы ЦОГ‑2, обострения ВЗК не происходит. При неэффективности стандартной терапии при анкилозирующих спондилитах прибегают к ГИБП, среди которых предпочтительнее этанерцепт и ингибиторы ИЛ‑17. Внескелетным проявлением аксиального спондилоартрита может быть и поражение печени. Это на клиническом примере продемонстрировал аспирант кафедры факультетской терапии им. А.И. Нестерова РНИМУ им. Н.И. Пирогова Александр Чирков. Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) чаще возникает на фоне псориатического артрита, при этом доказана взаимосвязь между приемом НПВП и обострением НАЖБП, что требует отмены базисной терапии и перевода пациента на ГИБТ.

Рекомендации пациентам

Общение с пациентами в рамках крупных московских ревматологических мероприятий стало традицией. Конгресс «Московская ревматология» не был исключением. Пациентам была предоставлена возможность получить комментарии специалистов-­ревматологов по всем интересующим вопросам — схемам лечения, тактике ведения при отсутствии положительной динамики, иммунопрофилактике. Освещались и проблемы оперативного лечения и реабилитации при различных ревматоидных патологиях. В работе пациентской сессии приняли участие врач НИИР им. В.А. Насоновой, к. м. н. Мария Борисова, заведующая ревматологическим отделением ГКБ № 52 ДЗМ, к. м. н. Зинаида Мутовина, ведущий научный сотрудник Московского научно-­практического центра реабилитации, д. м. н. Евгения Орлова и др.

Вопросов было много, рекомендаций — тоже. И, по мнению организаторов, такой дискуссионный формат, открытый и подробный диалог врачей и пациентов оправдывает себя и весьма полезен обеим сторонам.