Витамин D. Грани возможного

Витамин D – один из немногих витаминов, профилактический прием которого необходим практически всем. В этой статье разберемся, почему распространен и чем опасен дефицит витамина D, как выявить недостаток этого витамина и как его восполнить.

Особенности

Анна СИМБИРЦЕВА, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней педиатрического факультета ФГБОУ РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, врач-терапевт Клиники Фомина, к.м.н.

Витамин D – жирорастворимый витамин, который в относительно небольшом количестве содержится в животных продуктах питания (наиболее богата им печень жирных рыб), а его основным естественным источником является выработка в коже под действием ультрафиолетовых лучей. Также следует отметить, что в организме витамин D, полученный одним из вышеперечисленных способов, биологически неактивен. Активные метаболиты появляются в крови после ферментативного превращения неактивных форм в печени и почках. Таким образом, патогенез дефицита витамина D может включать в себя нарушения на самых разных стадиях превращения витамина D, в том числе при нарушении функции печени и почек.

Витамин D в первую очередь важен для здоровья костей, поскольку участвует в метаболизме кальция. Он также необходим для роста костей и их ремоделирования остеобластами и остеокластами. Без достаточного количества витамина D кости могут стать тонкими, ломкими или деформироваться. Биологическое действие витамина состоит в том, чтобы, влияя на энтероциты, увеличивать абсорб­цию кальция и фосфора в кишечнике, тем самым улучшая минерализацию костей. При высоких концентрациях витамина D и дефиците кальция и фосфатов он стимулирует резорбцию костной ткани, тем самым поддерживая необходимый уровень упомянутых микроэлементов в других органах.

Маркеры и целевые значения

Для диагностики дефицита витамина D в большинстве случаев достаточно определения его концентрации в крови 25(OH)D. Измерение других метаболитов витамина D целесообразно только при подозрении на достаточно редкие заболевания и состояния, например, дефицит CYP24A1, гипофосфатемический синдром.

Тяжелый дефицит витамина D приводит к рахиту у детей и остеомаляции у взрослых и в настоящее время встречается редко, в основном у людей с тяжелым синдромом мальабсорбции.

Однако дефицит витамина D (концентрация 25(OH)D менее 20 нг/мл в сыворотке крови) может способствовать развитию остеопороза, ассоциироваться со слабостью мышц и, следовательно, увеличивает риски падений и переломов, в первую очередь у пожилых людей. Снижение риска переломов, особенно у людей старше 65 лет, по данным одних исследований, связано с концентрацией витамина D в крови 28–40 нг/мл [Chapuy M.C. et al. Osteoporos Int. 2002], а для пациентов старше 70 лет, имеющих высокий риск переломов, по данным другого исследования, – более 40 нг/мл [Sanders K.M. et al., JAMA. 2010]. Российская ассоциация эндокринологов рекомендует в качестве целевых значений при коррекции дефицита витамина D уровни 30–60 нг/мл, так как нет убедительных данных об эффективности более высоких концентраций, а в регионах с высоким уровнем инсоляции и естественным насыщением витамином D концентрация в крови редко повышается более обозначенных цифр (табл. 1).

Группы риска

Среди тех, кто подвержен высокому риску тяжелого дефицита витамина D, можно выделить несколько групп пациентов. Им необходимо проводить скрининг с определением концентрации витамина D в крови:

  • лица старше 60 лет, особенно с падениями в анамнезе;
  • пациенты с заболеваниями костей (рахит, остеопороз, остеомаляция, патологические переломы);
  • лица с ИМТ более 30 кг/м2 (с ожирением);
  • беременные и кормящие женщины, не получающие профилактические дозы витамина D или с дополнительными факторами риска его дефицита;
  • люди с темным оттенком кожи;
  • пациенты с гиперпаратиреозом;
  • пациенты с синдромом мальабсорбции (ВЗК: болезнь Крона или НЯК, целиакия, после гастрэктомии, бариатрических операций и др.);
  • пациенты с ХБП (СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2);
  • пациенты с печеночной недостаточностью стадий II–IV;
  • пациенты с лимфопролиферативными и гранулематозными заболеваниями;
  • получающие некоторые лекарственные препараты, например, ГКС, противоэпилептические, противогрибковые, антиретровирусную терапию, орлистат, холестирамин;
  • пациенты с муковисцидозом;
  • пациенты со скелетно‑мышечной (неспецифической) болью в спине;
  • пациенты с обширными ожогами, в том числе в анамнезе (снижается синтез витамина D в коже).

При обнаружении дефицита и сниженного уровня витамина D в крови целесообразно исследовать уровни альбумин‑скорректированного кальция, паратиреоидного гормона (ПТГ), щелочной фосфотазы, фосфора, магния, а также провести сбор анамнеза и скрининговые тесты для выявления вышеперечисленных заболеваний и состояний, особенно при неэффективности стандартных схем коррекции дефицита и недостатка витамина D.

Лечение и профилактика

Для восполнения дефицита и недостатка витамина D широко применяются колекальциферол (D3) и эргокальциферол (D2). Первый используется в фармакотерапии, и именно его рекомендуют гайдлайны, второй чаще входит в состав обогащенных витамином D продуктов питания.

Дозы колекальциферола зависят от исходного уровня 25(OH)D в крови (табл. 2). У пациентов с ожирением, заболеваниями, сопровождающимися мальабсорбцией, и получающих препараты, которые могут нарушать усвоение витамина D, рекомендованы дозы в 2–3 раза выше, поддерживающая доза (при уровне 25(OH)D более 30 нг/мл) – 3000–6000 МЕ в сутки.

Профилактические дозы колекальциферола, рекомендуемые для беременных женщин, – 800–2000 МЕ в сутки. При выявлении дефицита и недостаточности 25(OH)D максимальная суточная доза в I триместре 4000 МЕ, на более поздних сроках коррекция проводится в соответствии с рекомендациями, приведенными в таблице 2. Профилактические дозы витамина D (колекальциферола) рекомендованы всем детям и не зависят от вида вскармливания (грудное, смешанное или искусственное), другие дозы рассматриваются только для детей из групп риска, например, недоношенных, маловесных, с избыточной массой тела и ожирением, с клиническими признаками рахита, с хроническими заболеваниями печени и почек. Доза также может быть скорректирована в зависимости от района проживания ребенка.

Согласно национальной программе по коррекции недостаточности витамина D у детей и подростков в Российской Федерации, обновленной в 2021 году, профилактические дозы зависят от возраста (табл. 3).

Интересно, что рекомендуемые в США суточные дозы колекальциферола ниже: Национальная академия медицины предписывает детям и взрослым до 70 лет принимать 600 МЕ, а людям старше 70–800 МЕ в сутки; Американское гериатрическое общество и Национальный фонд остеопороза рекомендуют людям старше 65 лет каждый день дополнительно употреблять 800–1000 МЕ независимо от уровня получаемого солнечного излучения для снижения риска падений и переломов.

Роль кальция при восполнении дефицита витамина D

Уровень 25(OH)D в крови после лечения, направленного на его коррекцию, оценивается только в группах высокого риска дефицита витамина D. Регулярное исследование этого показателя у людей, получающих профилактические дозы колекальциферола, не проводится.

При оценке уровня 25(OH)D в крови и коррекции дефицита и недостаточности витамина D следует проследить за тем, чтобы пациенты употребляли достаточное количество кальция с пищей, а при необходимости – получали добавки кальция. При недостаточном поступлении в организм этого микроэлемента, основного строительного материала для костей, профилактическое действие витамина D в отношении рахита и остео­пороза значимо снижается.

Рекомендуемые суточные дозы кальция зависят от возраста и пола и составляют 1000–1300 мг: достаточное его количество крайне важно для детей и подростков 9–18 лет, а в группе 51–70 лет больше кальция необходимо употреблять женщинам; для детей до 3 лет рекомендуемая суточная доза 700 мг.

Основным источником кальция являются молочные продукты, поэтому особенности диеты важно обсуждать с пациентами: некоторые могут столкнуться с лактазной недостаточностью, аллергией на коровье молоко или придерживаться веганской диеты с исключением молочных продуктов.

Интоксикация

Случаи интоксикации витамином D зафиксированы только при неправильном применении высоких доз препаратов, содержащих те или иные формы витамина, а также эктопической продукции 1,25‑дигидроксивитамина D (активного метаболита витамина D) или снижении активности 24‑гидроксилазы (при наличии инактивирующей мутации CYP24A1). При длительном воздействии солнца образование токсичных количеств витамина D3 не происходит из‑за его фотопревращения в неактивные метаболиты. Безопасной верхней границей концентрации 25(OH)D в крови считается 100 нг/мл.

Симптомы острой интоксикации обусловлены гиперкальциемией и включают спутанность сознания, полиурию, полидипсию, анорексию, рвоту и мышечную слабость. Длительная интоксикация может вызвать деминерализацию костей. У детей гиперкальциемия может вызвать повреждение центральной нервной системы. При выявлении гиперкальциемии (может также сопровождаться гиперкальциурией) следует оценить уровень кальция крови, скорректированного на альбумин, а также ПТГ. Допустимая безопасная ежедневная доза колекальциферола – 4000 МЕ (100 мкг) для взрослых и детей старше 9 лет, для младенцев до 6 месяцев – 1000 МЕ, 6–12 месяцев – 1500 МЕ, для детей 1–3 лет – 2500 МЕ, для детей 4–8 лет – 3000 МЕ. Для пациентов с мальабсорбцией и другими факторами риска нарушения усвоения витамина D безопасная доза устанавливается индивидуально.

Заключение

Недостаток и дефицит витамина D – проблема, с которой сталкиваются системы здравоохранения всего мира. Это угрожает качеству жизни и работоспособности большого числа людей.

По данным программы Национального обследования здоровья и питания (NHANES), в США с 2005 по 2006 год уровень 25(OH)D был ниже 20 нг/мл у 41,6% взрослых [Forrest K.Y. et al. Nutr. Res. 2011]. По результатам 14 популяционных исследований дефицит витамина D у взрослых жителей Европы достигает 40% [Cashman K.D. et al. Am. J. Clin. Nutr. 2016]. В России уровень 25(OH)D ниже 20 нг/мл зависит от сезона и охватывает до 56% взрослых, уровень ниже 30 нг/мл – до 84% взрослых [Пигарова Е.А. и соавт. Остеопороз и остеопатии. 2020].

Дефицит витамина D в первую очередь связан с риском развития остеопороза, падений и переломов у людей старшего возраста, но также результаты некоторых эпидемиологических исследований позволяют предположить, что адекватный уровень 25(OH)D в крови может играть защитную функцию в отношении ряда онкологических заболеваний, например, рака толстой кишки, груди и предстательной железы. Ряд исследований показал связь недостатка витамина D с риском инфекционных заболеваний [Maghbooli Z. et al. PLOS. 2020]. Таким образом, витамин D играет важную роль в поддержании работоспособности не только опорно‑двигательной, но также иммунной и многих других систем организма.