ВОВРЕМЯ ПОПАСТЬ В «СЕТЬ» :ШАНС НА ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА

Инсультная сеть, созданная в Москве в 2017 г., сейчас включает 11 стационаров. Для их слаженной работы необходим единый алгоритм функционирования. Департаментом здравоохранения Москвы подготавливаются обновления приказа, регламентирующие основные положения помощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения в соответствии с новыми данными международных рандомизированных исследований. Однако некоторые его положения требуют более подробного рассмотрения с участием медицинского сообщества. Этому и был посвящен семинар «Организация эндоваскулярной помощи пациентам с инсультом в Москве».

ОТБОР ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ ТРОМБО­ЭКСТРАКЦИИ

Д.В. СКРЫПНИК

Догоспитальный отбор пациента для инсультной сети базируется на ключевых параметрах – время от возникновения симптомов, отсутствие у пациента комы или сопора, напомнил модератор семинара главный внештатный специалист по рентген‑эндоваскулярным методикам диагностики и лечения ДЗМ, профессор кафедры кардиологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, д.м.н. Д.В. Скрыпник.

Стационар получает оповещение о скором прибытии пациента с инсультом через электронную информационную систему «АС‑Стационар». В соответствии с действующим положением об оказании помощи пациентам с инсультом бригада скорой помощи доставляет его непосредственно к кабинету КТ, где его встречает инсультная команда.

Пациент подходит для эндоваскулярного лечения, если произошла окклюзия достаточно крупной церебральной артерии, и ткань мозга, питаемая этой артерией, еще жива. Отбор пациентов для эндоваскулярной тромбоэкстрации в первые 6 часов от появления первых симптомов производится на основании нескольких критериев, а именно:

– сумма баллов по модифицированной шкале Рэнкина до настоящего инсульта 0–1;

– инфаркт‑связанная окклюзия внутренней сонной артерии или проксимальных отделов средней мозговой артерии (М1‑сегмент);

– возраст ≥18 лет;

– сумма баллов по шкале ASPECTS ≥6;

– начало эндоваскулярного лечения не позднее 6 часов от развития симптомов инсульта.

Сразу при поступлении пациента в стационар ему необходимо сделать КТ головного мозга и после ее оценки – КТ‑ангиографию. При отсутствии у врачей четкого алгоритма при отборе пациентов для тромбоэкстракций шансы на успех, по словам Д.В. Скрыпника, существенно снижаются.

Количество эндоваскулярных вмешательств, проводимых в Москве, за последние годы резко увеличилось – со 167 вмешательств в 2017 г. до 742 в 2019 г. И этот показатель необходимо наращивать. Например, в тех городах Европы и США, где развита инсультная сеть, кандидатами для тромбоэкстракции становятся 10–15% пациентов с ишемическим инсультом, в Москве же этот показатель пока находится на уровне 2,5%. И причина отставания кроется не только в отсутствии осведомленности людей о важности экстренной госпитализации при первых признаках инсульта, но и в пока не отлаженном алгоритме отбора кандидатов для тромбэктомии в стационарах (рис.1).

ПОТЕНЦИАЛ ДЛЯ РАЗВИТИЯ

Как будет организована работа в присоединяемых к сети стационарах, каким должно быть их
материально‑техническое обеспечение? Эти и другие вопросы стали предметом обсуждения экспертов – Д.В. Скрыпника, главного внештатного специалиста невролога ДЗМ, профессора, д.м.н. Н.А. Шамалова и специалиста по рентген‑эндоваскулярной диагностике и лечению ГКБ им. И.В. Давыдовского, к.м.н. К.В. Анисимова.

Некоторые положения алгоритма оказания помощи пациентам с ОНМК уже действуют, другие будут разработаны с учетом реальных возможностей включаемых в сеть стационаров. Модераторы семинара обратились с просьбой к медицинскому сообществу активнее участвовать в обсуждении основных положений будущего приказа.

Пока очевидны несколько основополагающих принципов работы инсультной сети. Для всех стационаров, входящих в сеть, должно действовать единое правило – бригада скорой помощи доставляет пациента до кабинета КТ, куда приходят специалисты инсультной команды.

К.В. АНИСИМОВ

Критерии отбора пациентов для эндоваскулярной тромбоэкстракции в первые 6 часов от появления первых симптомов остаются прежними. В обязанности врача‑рентгенолога входит оценка данных нейровизуализации с расчетом балла по шкале ASPECTS после проведения КТ исследования. В тех случаях, когда ASPECTS≥6, врач‑рентгенолог обеспечивает выполнение исследования сосудов головного мозга (КТ – или МР‑ангиографию). Н.А. Шамалов уточнил, что оценка по шкале ASPECTS отличается некоторой субъективностью, поэтому для более точного определения площади поражения мозга врачам необходимо пользоваться различными программами (Rapid ASPECTS или OLEA SPHERE). Программы позволяют получить представление об участках мозга с гипоперфузией для выработки дальнейшей стратегии лечения.

Н.А. ШАМАЛОВ

Пациентам с ОНМК по ишемическому типу, поступившим в период от 6 до 24 часов с диагностированной окклюзией крупной церебральной артерии (ВСА, М1‑М2 сегменты СМА), врач‑рентгенолог должен выполнить МР/КТ‑перфузию и оценить параметры кровоснабжения мозга. Для этого следует пользоваться критериями исследований DAWN STUDY или DEFUSE3. Оба исследования показали эффективность тромбэктомии у пациентов с окклюзией церебральной артерии в расширенном терапевтическом окне.

По мнению К.В. Анисимова, более простой вариант подсчета реализуется в критериях DEFUSE3, однако критерии DAWN STUDY, хотя и более громоздкие, захватывают больший временной промежуток. Не исключено, как отметил Н.А. Шамалов, что алгоритм для специалистов инсультной сети будет включать комбинацию этих двух критериев с исключением взаимопротиворечащих положений.

Если пациент соответствует критериям отбора для тромбоэкстракции, его экстренно транспортируют в отделение рентген‑эндоваскулярных методов диагностики и лечения, минуя реанимацию. Это положение сейчас уже действует в стационарах инсультной сети, однако оно, по мнению Н.А. Шамалова, может быть дополнено рекомендацией о начале тромболитической терапии уже в кабинете КТ.

При выявлении окклюзии М2 или М3 сегментов средней мозговой артерии, передних мозговых артерий, позвоночных артерий, основной артерии или задних мозговых артерий и балла по шкале ASPECTS <6 решение об эндоваскулярном лечении принимается после всесторонней оценки риска/пользы консилиумом специалистов.

Через 24 часа после эндоваскулярного лечения необходимо проведение повторной нейровизуализации с помощью МРТ или КТ для оценки динамики поражения или возможных геморрагических осложнений. В данном случае метод визуализации будет зависеть от возможностей отделения, хотя, как отметил Н.А. Шамалов, МРТ дает несомненно больше возможностей для оценки ишемии.

НА СЧЕТУ КАЖДАЯ МИНУТА

В заключение семинара Д.В. Скрыпник еще раз напомнил о ключевых моментах успеха тромбэктомии. В первую очередь это время (как на догоспитальном этапе, так и внутри стационара). Другим определяющим фактором является правильный отбор пациентов для тромбоэкстракции. Немаловажно оснащение отделений всем необходимым для эффективного восстановления кровотока (основные типы стент‑ретриверов, аспирационные катетеры различных диаметров и т. д.). И наконец, это наблюдение за пациентом после тромбоэкстракции в специализированном нейрореанимационном отделении. Если принимать во внимание все эти факторы, количество ошибок при оказании помощи пациентам с ишемическим инсультом будет сведено к минимуму.