Принципы оказания помощи пациентам с эндокринными патологиями существенно меняются. Во многом это связано с появлением на рынке эффективных препаратов, которые улучшают не только прогнозы пациентов при эндокринопатиях, но и качество их жизни. Накоплен опыт борьбы и с новыми опасностями, которые принес вирус SARS‑CoV‑2. Все эти вопросы обсуждались в декабре на Х Межрегиональной конференции «Алгоритмы диагностики и лечения эндокринных заболеваний».

Конференция проходила в онлайн-формате. Старт работе мероприятия по уже установившейся традиции дал Гимн московских эндокринологов. А научная программа конференции началась с обсуждения главной темы 2020 года – работа в условиях эпидемии COVID‑19. Открывая мероприятие, главный внештатный специалист эндокринолог ДЗМ, профессор, д.м.н. М.Б. Анциферов отметил особую важность первого пленарного заседания «Ведение больных с эндокринными заболеваниями в условиях новой коронавирусной инфекции COVID‑19» и передал слово заведующей отделением эндокринологии ГКБ № 52, профессору, д.м.н. Т.Н. Марковой. Она представила интереснейший доклад, обобщающий опыт одного из ведущих московских стационаров, который с самого начала эпидемии принимал пациентов с коронавирусом.

М.Б. АНЦИФЕРОВ

Московская ГКБ № 52 сегодня – один из ведущих экспертных центров по вопросам лечения Covid‑19. С февраля по декабрь 2020 г. здесь пролечено 15 тыс. пациентов, в том числе 3 тыс. с эндокринопатиями, осложненными коронавирусной инфекцией. Почти все пациенты (98%) с эндокринными заболеваниями имеют СД2. И именно у них отмечалось наиболее тяжелое течение инфекции. Это очень легко объяснить, учитывая, что вирус атакует рецепторы АПФ‑2 и TLR3, которые широко представлены в жировой ткани, клетках сосудов и эндокринных органов (рис. 1). Кроме того, жировая ткань продуцирует значительное количество воспалительных цитокинов IL‑6, TNF‑α. Именно это приводит к полиорганному поражению при коронавирусной инфекции и быстрому развитию цитокинового шторма, что в совокупности обусловливает значительное число осложнений и высокую летальность.

Риск летального исхода у больных СД был в 3 раза выше, чем в остальной популяции. Кроме того, развитие инфекции усугубляло нарушение углеводного обмена, что приводило к резкому повышению гликемии и усилению вариабельности глюкозы. Т.Н. Маркова отметила несколько способствующих этому факторов. В первую очередь SARS‑CoV‑2 инициирует гиперпродукцию воспалительных цитокинов и вызывает апоптоз β‑клеток. Усугубляет ситуацию стресс, нерегулярное питание, отсутствие физической нагрузки, страх и на его фоне увеличение секреции глюкокортикоидов. Играет также роль прерывание или смена сахароснижающей терапии в условиях стационара.

В первый день к мероприятию подключились 718онлайн-участников, во второй день – 458 человек.Благодаря онлайн-формату к конференции присоединились специалисты из многих регионов России, стран ближнего и дальнего зарубежья. И все же более половины участников – врачи из Москвы и Московской области

Многим пациентам с сахарным диабетом, отметила Т.Н. Маркова, приходится отменять пероральные сахароснижающие препараты и переводить на инсулин, при этом инсулинорезистентность диктует необходимость вводить высокие дозы инсулина. Кроме того, высокий риск тромбообразования делает обязательным применение антикоагулянтов. Использование глюкокортикостероидов показано только в случае цитокинового шторма, прогрессирования синдрома активации макрофагов и септического шока. Максимальная доза глюкокортикостероидов (20 мг в сутки в два введения) применяется в течение 3–4 дней, а затем постепенно доза снижается до полной отмены в течение 3–4 дней. На период назначения ГКС требуется в 2–3 раза увеличивать суточную дозу инсулина, а потом также постепенно снижать дозу на фоне снижения дозы ГКС. При развитии фиброза легочной ткани может потребоваться более длительная терапия ГКС, в этом случае прием ГКС в таблетированной форме оставляют на 10–14 дней.

Т.Н. МАРКОВА

Своим опытом лечения пациентов с COVID‑19 поделилась заведующая отделением эндокринологии ГКБ им. В.В. Вересаева А.В. Андреева. Она также отметила, что больные с артериальной гипертензией, ожирением и сахарным диабетом оказались в категории пациентов, наиболее подверженных риску заражения коронавирусом. Коморбидные с СД заболевания – легочные, кардиоваскулярные и нефрологические – утяжеляют течение инфекции и приводят к многочисленным осложнениям.

Адекватное лечение коронавирусной инфекции возможно лишь при точной оценке стадии заболевания, ее степени тяжести и наличия сопутствующих патологий. При этом терапевтическая стратегия лечения COVID‑19, по мнению А.В. Андреевой, должна предусматривать применение противовирусных препаратов, средств для коррекции гиперкоагуляции и контроля гипериммунной реакции (рис. 2). При назначении лечения следует учитывать хронические патологии, утяжеляющие прогноз, такие как СД2, ожирение и артериальная гипертензия. В сочетании они увеличивают риск летального исхода в 5 раз.

Риск летального исхода у больных СД был в 3 раза выше, чем в остальной популяции. Развитие инфекции усугубляет нарушение углеводного обмена, что приводит к резкому повышению гликемии и усилению вариабельности глюкозы

А.В. Андреева остановилась на особенностях течения COVID‑19 у пациентов с другими эндокринными патологиями (не СД2 и ожирением). Люди с гиперкортицизмом, надпочечниковой недостаточностью, хотя и не подвержены более высокому риску заражения, но нуждаются в коррекции терапии при заболевании коронавирусной инфекцией. Например, при первичной надпочечниковой недостаточности нарушен врожденный иммунный ответ. Опосредованный цитокинами воспалительный ответ у этих пациентов требует увеличения дозы глюкокортикостероидов. При легкой степени доза гидрокортизона плавно наращивается до 20 мг 4 раза в день, преднизолона – до 10 мг 2 раза в день. При среднетяжелой степени следует переходить на капельный режим введения гидрокортизона в дозе до 200 мг в сутки, а при тяжелой – до 400 мг в сутки.

Пациенты с поражением щитовидной железы не подвержены дополнительному риску заболевания. Однако плановый контроль тиреотропных гормонов и УЗИ рекомендуется отложить до снятия ограничений по режиму изоляции. При этом диагноз низкодифференцированного и медуллярного рака требует срочного вмешательства.

А.В. АНДРЕЕВА

Коррекция сахароснижающей терапии входит в число ключевых вопросов лечения пациентов с СД на фоне коронавирусной инфекции. Как отметила А.В. Андреева, при назначении лечения следует учитывать степень тяжести заболевания. При легком течении пациенты с СД лечатся в домашних условиях, однако следует довести до их сведения, что нужно тщательнее контролировать гликемию – каждые 4–6 ч, увеличить объем потребляемой воды – до 2–3 л в сутки, а также отменить ингибиторы НГЛТ‑2 из‑за риска кетоацидоза.

Среднетяжелое течение заболевания дает основание для госпитализации пациентов с СД. В стационаре мониторинг гликемии проводят каждые 2–4 часа, целевые значения – 6,1–10,0 ммоль/л. В число рекомендаций входит также отмена метформина при нарастании дыхательной и сердечной недостаточности, арГПП‑1 – вследствие риска диспепсических явлений и увеличения экспрессии АПФ2 и иНГЛТ‑2 – из‑за риска кетоацидоза.

Нарастание инсулинорезистентности и гипергликемии требует перехода на инсулинотерапию. При гликемии выше 13–15 ммоль/л, отмечающейся более 24 ч, показан перевод на базис‑болюсную инсулинотерапию (базальный инсулин старт с 10 Ед в сутки или 0,1–0,2 на кг массы тела, инсулин короткого действия по 4 Ед перед основными приемами пищи).

При тяжелом течении целевая гликемия может соответствовать 7,8–11,9 ммоль/л, при этом отменяют все пероральные сахароснижающие препараты и пациента ведут на инсулине. Инсулин короткого действия вводят внутривенно непрерывно с помощью инфузомата. При значениях глюкозы выше 13 ммоль/л контроль гликемии проводят 1 раз в час с коррекцией скорости введения инсулина.

Что делать, если пациенту с СД2 не удается опустить HbA1c ниже 8% с помощью пероральной сахароснижающей терапии? По мнению А.С. Аметова, в этих случаях следует назначать инсулин, в первую очередь базальный

Лекарственная терапия, назначаемая пациентам с СД после выписки из стационара, во многом направлена на постепенное восстановление метаболических процессов. Быстрый возврат к прежнему лечению пероральными сахароснижающими препаратами часто не представляется возможным, и пациентов оставляют на инсулине до нормализации показателей гликемии. Один из вопросов, который задал докладчику М.Б. Анциферов, касался продолжительности антикоагулянтной терапии. По мнению А.В. Андреевой, она должна продолжаться не менее 4 недель, а у пациентов со склонностью к тромбозам – пожизненно.

А.С. АМЕТОВ

Разобрав вопросы терапии пациентов с эндокринными патологиями и присоединившейся коронавирусной инфекцией, участники конференции перешли к обсуждению других проблем, в первую очередь – новых возможностей лечения и контроля сахарного диабета. Сегодня в арсенале врача довольно большой спектр разных по продолжительности действия инсулинов. Задача эндокринолога – подобрать оптимальное сочетание базального и прандиального инсулинов, исходя из индивидуальных особенностей пациента. По словам заведующего кафедрой эндокринологии РМАНПО Минздрава России, профессора, д.м.н. А.С. Аметова, в первую очередь речь идет о пациентах с СД2, не достигающих хорошего контроля гликемии.

Постепенно развивающиеся ожирение, инсулинорезистентность, дислипидемия в конце концов приводят к «точке невозврата», когда вследствие глюкозотоксичности значительное число β‑клеток поджелудочной железы подвергается апоптозу и фиброзу. Что делать, если пациенту с СД2 не удается опустить HbA1c ниже 8% с помощью пероральной сахароснижающей терапии?

По мнению А.С. Аметова, в этих случаях следует назначать инсулин, в первую очередь базальный. Он поддержит уровень глюкозы в целевых значениях в промежутках между приемами пищи, особенно в утренние часы. Современные аналоги базального инсулина позволяют максимально приблизиться к физиологическим параметрам регулирования гомеостаза глюкозы. На примере гларгина А.С. Аметов показал, как улучшается эндотелиальная функция у пациентов с СД2. К преимуществам препарата относятся также возможность не только раннего назначения, но и отмены спустя годы. Кроме того, он замедляет прогрессирование ССЗ, СД и атеросклероза за счет улучшения гликемического профиля.

Заведующая кафедрой эндокринологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, профессор, д.м.н. Т.Ю. Демидова отметила, что значение HbA1с 7% может рассматриваться лишь как компромиссное решение, которое не предупреждает развитие сердечно‑сосудистых и почечных заболеваний. Причиной невозможности достижения более низких показателей служит не только инсулинорезистентность, но и плохой инкретиновый ответ. И в этих случаях может оказать эффект использование фиксированных комбинаций базального инсулина и арГПП‑1, причем как на старте инсулинотерапии, так и на этапе ее интенсификации. Это сочетание, по данным многочисленных исследований, которые привела Т.Ю. Демидова, позволяет не только добиваться хорошего контроля гликемии, но и минимизировать риск тяжелых гипогликемий и серьезных сердечно‑сосудистых событий.

Т.Ю. ДЕМИДОВА

А.М. МКРТУМЯН

Одна из дискуссий, развернувшихся на конференции, касалась ключевых точек воздействия на течение и компенсацию СД2 в условиях реальной клинической практики. В этой теме разбирались эксперты – чл.‑корр. РАН, заведующая кафедрой эндокринологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, д.м.н. Н.А. Петунина и заведующий кафедрой эндокринологии и диабетологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, д.м.н. А.М. Мкртумян. Приведенные ими данные свидетельствовали о том, что после постановки диагноза более половины пациентов с СД не достигают целевых значений глюкозы. Как отметила Н.А. Петунина, исправить такую ситуацию можно лишь с учетом главного постулата вышедших в 2019 г. «Алгоритмов специализированной помощи больным СД» – обеспечения индивидуального подхода к пациентам, оказания им персонифицированной помощи.

Патогенетические звенья СД2 включают несколько механизмов – инсулинорезистентность, нарушение секреции инсулина, повышение продукции глюкозы печенью. При этом снижение секреции инсулина β‑клетками на пероральную нагрузку глюкозой и нарушение баланса между α- и β‑клетками имеет основное значение в развитии заболевания. Эта патологическая цепочка носит название «инкретиновый ответ». В его коррекции могут быть полезны препараты арГПП‑1 и иДПП‑4, которые в совокупности с метформином могут оказывать влияние, по крайней мере, на 7 из 11 известных звеньев патогенеза СД.

Препараты класса тиазолидиндионов, по мнению А.М. Мкртумяна, также могут быть рекомендованы для первой линии терапии. Их использование в комбинации с метформином позволяет в течение года поддерживать стабильный гликемический контроль. Исследования PROactive и IRIS продемонстрировали снижение первичной конечной точки, повторных инфарктов и инсультов на фоне приема тиазолидиндионов.

После выписки пациентов с СД и коронавирусом из стационара терапия направлена на восстановление метаболических процессов. Быстрый возврат к пероральным сахароснижающим препаратам часто не представляется возможным, и пациентов оставляют на инсулине до нормализации показателей гликемии

Современные стратегии ведения пациентов с СД2 не ограничиваются контролем гликемии, предусматривая также профилактику кардиоренометаболических осложнений. И в этом случае необходим патофизиологический подход к лечению заболевания, о чем рассказал А.М. Мкртумян. Учитывая важную роль инкретинов в стимуляции выработки инсулина, следует в большей степени использовать препараты, ингибирующие разрушение этих гормонов, – иДПП‑4. Этот класс препаратов, по мнению Н.А. Петуниной, подходит для всех категорий пациентов, а для пациентов старшей возрастной группы их назначение предпочтительно.

Современный представитель этого класса – вилдаглиптин – способен при использовании в комплексной терапии, например с метформином, обеспечивать более длительное удержание гликемического контроля, предупреждая развитие сердечно‑сосудистых и почечных патологий.

Н.А. ПЕТУНИНА

Об этом свидетельствуют результаты недавних научных исследований, которые привел в пример доцент кафедры эндокринологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.м.н. А.В. Зилов.

При неудовлетворительном контроле гликемии к числу первых пострадавших органов можно с уверенностью отнести почки, причем главная опасность состоит в том, что страдают они «молча».

При неудовлетворительном контроле гликемии к числу первых пострадавших органов можно с уверенностью отнести почки, причем главная опасность состоит в том, что страдают они «молча»

А.В. ЗИЛОВ

Как отметил А.М. Мкртумян, ХБП 1–2‑й стадии не диагностируется у 96,6% пациентов с СД, 3‑я стадия остается нераспознанной у 82%. Сердечная недостаточность, которая идет «нога в ногу» с почечной, еще более увеличивает риск снижения почечной функции и неблагоприятных почечных исходов. Разорвать такой порочный круг можно, включая в терапию пациентов с СД ингибиторы НГЛТ‑2. Блокируя реабсорбцию натрия и глюкозы, через 24 недели применения они не только приводят к снижению HbA1с на 0,89 процентного пункта, но и улучшают функцию почек. Расчетная скорость клубочковой фильтрации остается стабильной в течение 4 лет, а при добавлении иНГЛТ‑2 к иАПФ/БРА альбуминурия уже через 12 недель снижается на 33%. Пользу иНГЛТ‑2 оценили и кардиологи, отметив их способность воздействовать на патофизиологические механизмы сердечной недостаточности. Особенно в случае снижения фракции выброса левого желудочка, которое в 33% случаев приводит к госпитализации пациентов с СД и в 45% – к летальному исходу.

По данным, которые представила Т.Ю. Демидова, использование препарата из класса иНГЛТ‑2 – дапаглифлозина – привело к значимому снижению общей смертности в подгруппе пациентов с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса левого желудочка. Показатель MACE на фоне приема дапаглифлозина также был ниже, чем в группе плацебо, вследствие уменьшения повторных случаев инфарктов миокарда.

Современная эндокринология теперь немыслима без активного использования цифровых технологий. Рациональная терапия СД возможна только с учетом индивидуальных характеристик пациента – возраста, массы тела, повседневных привычек. Современный ландшафт цифровых решений включает помимо мониторинга гликемии и телемедицинские технологии, мобильные приложения. Как отметил и.о. директора Института диабета НМИЦ эндокринологии Минздрава России, д.м.н. Г.Р. Галстян, мобильные приложения по диабету занимают третье место по популярности после приложений по бронхиальной астме и депрессии. Технологии цифрового здравоохранения позволяют круглосуточно оказывать поддержку пациентам с СД. По данным Г.Р. Галстяна, пациент с СД тратит на посещение эндокринолога в медицинском учреждении в лучшем случае лишь 3 часа в год.

Г.Р. ГАЛСТЯН

Остальные 8757 часов ему приходится самостоятельно решать проблемы контроля заболевания. И цифровые технологии здесь существенно облегчают жизнь.

Как отметил А.В. Зилов, мобильные приложения по СД за три шага помогают пациентам облегчить самоконтроль гликемии. Первый шаг включает настройку целевых показателей гликемии, второй – оценку распределения глюкозы (как минимум за 14 дней), частоту самоконтроля и среднее значение глюкозы (общее, до еды и после). И наконец, третий шаг – оценка результатов дневника, где показаны не только гипер- и гипогликемические состояния, но и тренды глюкозы.

Т.Ю. Демидова отметила, что реалиями сегодняшнего дня служат две пандемии – инфекционная COVID‑19 и неинфекционная, связанная с ожирением и ведущая к СД2. И по распространенности лидирует последняя: в РФ, например, ожирением страдают 8 млн человек, а еще 30 млн находятся в группе риска из‑за избыточной массы тела. Помимо доказанной угрозы развития СД2, сердечно‑сосудистых заболеваний, ожирение ассоциируется и с повышенным риском заболевания коронавирусной инфекцией. Чтобы вырваться из порочного круга этих пандемий, требуются значительные усилия, направленные в первую очередь на снижение массы тела и борьбу с гиподинамией. И мотивация пациентов должна быть главным фактором успеха.

При неудовлетворительном контроле гликемии к числу первых пострадавших органов можно с уверенностью отнести почки, причем главная опасность состоит в том, что страдают они «молча»

Анализируя программу Х Меж­региональной конференции «Алгоритмы диагностики и лечения эндокринных заболеваний», можно заметить, что подавляющая часть докладов была посвящена ведению пациентов с сахарным диабетом. И это совершенно понятно – диабет является лидером среди всех эндокринных патологий, а стремительный рост распространенности ожирения, к сожалению, рисует отнюдь не радужную картину будущего. Конечно, остановить эпидемию, начать активную профилактику диабета, улучшить ситуацию со своевременной постановкой диагноза – шаги, требующие огромных усилий, финансовых, организационных и иных ресурсов на уровне правительств стран и международного сообщества. Но есть гораздо более простые, менее масштабные вещи, которые можно сделать здесь и сейчас и добиться существенных результатов. Это грамотное ведение пациентов с СД и ожирением, своевременная коррекция терапии, использование максимальных возможностей для снижения рисков осложнений, информирование и убеждение пациента в необходимости постоянного самоконтроля диабета и приверженности терапии. И предоставить врачу знания – как инструмент для достижения перечисленных целей – как раз главная задача такого мероприятия, как ежегодная конференция «Алгоритмы диагностики и лечения эндокринных заболеваний». И судя по интересу, проявленному врачами к онлайн‑мероприятию, эта задача была выполнена.