Ежегодная смертность от диабета в мире превышает суммарную летальность от ВИЧ, туберкулеза и малярии. Несмотря на огромные усилия в достижении и поддержании оптимального контроля гликемии, войну против диабета 2‑го типа мы пока проигрываем. Такое мнение высказал профессор А.С. Аметов на пленарном заседании «Инсулинотерапия: новые реалии 2020». В ходе мероприятия эксперты обсудили возможности оптимизации терапии с помощью базальных аналогов инсулина и комбинированных инъекционных препаратов.

А.С. АМЕТОВ

Заведующий кафедрой эндокринологии и диабетологии РМАНПО Минздрава России, профессор, д.м.н. А.С. Аметов отметил: ежегодно в мире от диабета умирают пять миллионов человек. Суммарно это больше, чем от инфекционных заболеваний: от ВИЧ и туберкулеза погибают по 1,5 млн человек, от малярии – 0,6 млн.

«Мы научились снижать сахар, гликированный гемоглобин, но проигрываем войну против диабета 2‑го типа», – подчеркнул профессор.

СД 2‑го типа развивается медленно и незаметно, происходят метаболические нарушения, включая прогрессирующее снижение массы функционирующих бета‑клеток. Падает секреция инсулина, бета‑клетки теряют чувствительность, вслед за этим нарушается толерантность к глюкозе и развивается диабет.

Очень важно сразу после постановки диагноза приступить не только к контролю, но и к управлению гликемией. При СД 2‑го типа внимание сфокусировано на двух ключевых моментах регулирования гомеостаза глюкозы: адекватной секреции инсулина бета‑клетками и способности периферических тканей реагировать на инсулин.

«Управляя гликемией, как далеко нужно зайти в снижении гликированного гемоглобина? Какое лечение следует назначить пациенту после метформина при уровне гликированного гемоглобина 8% и выше? – задал вопрос профессор А.С. Аметов, на который сразу же и ответил. – Если целью является снижение уровня гликированного гемоглобина, можно использовать все существующие классы сахароснижающих препаратов, но при выборе схемы терапии нужно практиковать персонифицированный подход, учитывая особенности течения диабета у конкретного пациента».

Необходимость индивидуального подхода к терапии пациента с СД2 профессор А.С. Аметов проиллюстрировал на примере четырех клинических случаев, где уровень гликированного гемоглобина у пациентов был схожим – 7,7%, а суточная вариабельность гликемии при этом сильно отличалась. «Разве пациенты нуждаются в одинаковой терапии? Нет. Это четыре разных случая», – отметил он.

Главный «игрок» в обеспечении гомео­стаза глюкозы – инсулин. Гормон запускает экспрессию более 100 различных генов, а потому его значение не следует трактовать примитивно, подчеркнул профессор А.С. Аметов.

«Инсулинотерапия при сахарном диабете второго типа – это преодоление инсулинорезистентности на уровне печени, почек и других тканей, а не вариант заместительной гормональной терапии, – отметил профессор. – О заместительной терапии мы ведем речь только на поздних этапах сахарного диабета 2‑го типа».

Целью назначения базального инсулина пациентам с СД2 является обеспечение постоянного уровня инсулина между приемами пищи, что сводит к минимуму риск гипогликемии, особенно в ночное время. При этом доза базального инсулина подбирается исходя из уровня гликемии натощак, а не показателя гликированного гемоглобина, уточнил докладчик.

Профессор Аметов, ссылаясь на результаты исследования по изучению распределения концентрации инсулина и динамики глюкозы на флюктуацию в течение суток под авторством проф. Becker R.H., где в качестве базального инсулина пациентам вводился гларгин‑300, определил главное преимущество применения базального инсулина при СД2.

«На примере инсулина гларгин‑300 было продемонстрировано равномерное распределение глюкозоснижающего эффекта в течение суток. Фактически не было условий для гипо- или гипер­гликемии», – рассказал он.

Говоря о кардиобезопасности, которая также изучалась в рамках исследования, докладчик отметил улучшение эндотелиальной функции при сахарном диабете 2‑го типа на фоне терапии инсулином гларгин‑300. При этом раннее добавление базального инсулина в схемы лечения СД2 при наблюдении за пациентами в течение шести лет выявило нейтральное действие в отношении сердечно‑сосудистой системы, оно не ускоряет, а возможно даже замедляет прогрессирование атеросклероза.

«Базальный инсулин – идеальный фундамент для любых рациональных комбинаций с сахароснижающими препаратами. Мы получаем хороший метаболический контроль», – заключил профессор.

Потребность в инсулине при СД2 продиктована разными клиническими ситуациями, отметила заведующая кафедрой эндокринологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, профессор, д.м.н. Т.Ю. Демидова. Это может быть и генетически детерминированный диабет, и ситуация, когда потребность в интенсификации терапии связана с плохим гликемическим контролем или снижением секреторного потенциала бета‑клеток.

«Сегодня мы ищем возможные способы модификации механизмов, лежащих в основе диабета второго типа. Контроль гликемии – единственный предиктор благоприятного или неблагоприятного метаболического, кардиоваскулярного и почечного прогноза. Хороший контроль улучшает отдаленные результаты», – уточнила докладчик. Раннее достижение целевых значений гликемии является залогом эффективного управления диабетом.

Россия была включена в программу IDMPS 8, где оценивали уровень контроля гликемии пациентов, проживающих в разных странах. В среднем доля пациентов, принявших участие в программе, которые достигли индивидуального целевого значения гликированного гемоглобина, находилась на уровне 49,8%.

По данным динамического мониторинга HbA1c, в семи регионах России его показатели приближались к 9%. Это как раз та ситуация, когда необходимо инициировать переход на инсулинотерапию, прокомментировала результаты исследования профессор Демидова.

Говоря о схемах комбинированной терапии при СД2, Т.Ю. Демидова рассказала о результатах метаанализа Morten Hasselstrom, в ходе которого оценивались риски сердечно‑сосудистых событий, тяжелой гипогликемии и смертности от всех причин при использовании нескольких комбинаций пероральных и инъекционных сахароснижающих препаратов.

Оказалось, что комбинация базального инсулина и агонистов рецептора ГПП‑1 (арГПП‑1) во многом превосходит варианты сочетания пероральных сахароснижающих лекарственных средств. Возможной причиной Т.Ю. Демидова назвала модификацию патогенетических механизмов при применении комбинации инсулина и арГПП‑1.

Т.Ю. ДЕМИДОВА

Кстати, тот же метаанализ заставил профессиональное сообщество еще раз задуматься о роли препаратов сульфанилмочевины в терапии пациентов с СД2. Как отметила профессор Демидова, они должны уходить из практики.

«Эти препараты блестяще служили предшествующие десятилетия, сегодня мы должны отставить их в сторону – они не дают никаких преимуществ, кроме снижения глюкозы крови», – подчеркнула она.

Исследование профессора J. Rosenstock, в ходе которого анализировались данные реальной клинической практики и сравнивалась эффективность одновременной или последовательной стартовой терапии базальным инсулином и арГПП‑1, отчасти дает ответ на вопрос, какова же оптимальная схема стартовой терапии сахарного диабета 2‑го типа, пояснила профессор Т.Ю. Демидова. Пациенты с HbA1c выше 9% были включены в программу интенсификации терапии. При одновременном введении комбинации базального инсулина и арГПП‑1 в качестве стартовой терапии пациенты получили самые значимые преимущества по сравнению с группами, где инъекционные препараты вводились последовательно: 45,3% достигли уровня гликированного гемоглобина менее 7% к шестому месяцу терапии (рис. 1).

«Не ждать, а начинать раньше. Не надо думать: чем позже, тем лучше сработает», – именно таким правилом, по мнению Т.Ю. Демидовой, должен руководствоваться врач, выбирая схему комбинированной терапии для пациента с высокими показателями гликированного гемоглобина.

Н.А. ДЕМИДОВ

О ситуации с лекарственным обеспечением пациентов с СД2 в Москве, о масштабах назначений инновационных препаратов в реальной клинической практике рассказал главный внештатный эндокринолог Троицкого и Новомосковского АО Москвы, к.м.н. Н.А. Демидов, представив данные из Федерального регистра сахарного диабета с 2016 по 2019 год.

Основу терапии сахарного диабета 2‑го типа в Москве составляют пероральные сахароснижающие препараты. Инсулин используют около 20% больных. Растет число пациентов, принимающих инновационные препараты, их получает практически каждый пятый пациент.

В последние годы наметилась необычная тенденция: доля пациентов с СД2 на инсулине выросла до 22%. Однако в 2019 году этот показатель снизился. Н.А. Демидов связал это явление с появлением в арсенале эндокринологов новых классов пероральных сахароснижающих препаратов, что несколько отодвинуло старт инсулинотерапии. Растет доля пациентов с СД2, получающих аналоги инсулина, – в 2020 году показатель достиг 72%. В назначениях базальных инсулинов лидирует гларгин (это 53% пациентов), прандиальных – аспарт (37,6%).

При этом на фоне общего снижения потребления инсулина в группе больных СД2 число назначений гларгина в качестве базального аналога увеличивается (рис. 2).

На монотерапии в 2019 году находилась практически половина диспансерной группы Москвы – 144 тыс. больных. И в 60% случаев удалось добиться уровня гликированного гемоглобина ниже 7%. Любопытно, что интенсификация терапии, включение в нее второго препарата, приводила к обратной ситуации – в 60% случаев цели достичь не удавалось. Дальнейшее увеличение количества препаратов в комбинации картину практически не меняло. Почему? Н.А. Демидов объяснил это поздней интенсификацией терапии, когда включение второго, а затем и третьего препарата, в том числе инсулина, уже не оказывает того эффекта, которого можно было бы ожидать при своевременном назначении.

Например, при инициировании введения базального инсулина (а по данным за 2019 год, это более 18 тыс. человек) HbA1c ниже 7% был достигнут только у 22% пациентов.

«Наращивание терапевтической активности ни к чему не приводит. Мы подолгу задерживаемся на каждом этапе, – посетовал докладчик. – Каждый последующий шаг отстает по времени. На каждом этапе мы теряем контроль».

Еще одна серьезная проблема – ошибки в титрации доз инсулина. В результате даже при интенсификации терапии и назначении инсулина ожидаемых результатов достичь не удается. Просто потому, что рекомендуемые дозы инсулина очень далеки от тех, что могут приблизить гликемию к целевым значениям. Так, согласно данным регистра, 40% пациентов с СД2 в Москве через два года после старта инсулинотерапии получают лишь 11–20 ЕД инсулина, а 13% – меньше 10 ЕД!

«Сегодня появился хороший вариант интенсификации инъекционной терапии пациентов с СД2 – добавить готовую комбинацию инсулина с арГПП‑1», – отметил Н.А. Демидов. По данным регистра, в 2019 году 4% больных с СД2 начали лечение с использованием такой схемы. За 11 месяцев 2020 года на нее перешли 11% пациентов (рис. 3). Вместе с тем, подчеркнул докладчик, необходимо решить важный вопрос – четко определить, кому «стартовать» с базального инсулина, а кому сразу показана комбинация инсулин плюс арГПП‑1. При этом новые возможности, открывающиеся перед врачом и пациентом с приходом на рынок инновационных лекарственных средств, не должны наталкиваться на такую серьезную и, к сожалению, труднопреодолимую преграду, как клиническая инертность врача.