Первые признаки ожирения – повод для профилактики СД2

Говоря о сахарном диабете 2‑го типа, мы чаще всего обращаем внимание на аспект кардиометаболического здоровья. Однако заботясь об управлении сердечно‑сосудистыми рисками, не следует забывать о патофизиологических механизмах СД2. Они запускаются гораздо раньше, чем появляются первые признаки сосудистых нарушений. В их основе лежат ожирение и инсулинорезистентность, которые требуют коррекции в первую очередь.

Нацелиться на инсулино­резистентность

Зилов Алексей Вадимович, доцент кафедры эндокринологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, член президиума РАЭ, член EASD, к.м.н.

Проблема метаболических изменений при СД2 в очередной раз была освещена в докладах, представленных на Всемирном конгрессе по инсулинорезистентности, диабету и сердечно‑сосудистым заболеваниям (WCIRDC), который состоялся в декабре 2020 г. Они хорошо иллюстрируют, как ожирение влияет на соматические заболевания наших больных. Очевидно, что функциональные нарушения будут выявляться в организме гораздо быстрее, нежели врачи смогут поставить тот или иной клинический диагноз. А это свидетельствует о том, что профилактику нарушений, которые возникают у пациентов с СД2, следует проводить как можно раньше. Инсулинорезистентность обладает крайне мощным влиянием на все звенья патогенеза СД2, как на уровне β‑клеток, так и на уровне ключевых групп органов – мышц, сосудов и печени. В первую очередь это связано с чувствительностью ткани к глюкозе. И не случайно сегодня мы, эндокринологи, уже чувствуем около нашего плеча «дыхание» гепатологов. Неалкогольная жировая дистрофия печени встречается у пациентов с СД2 более чем в 30% случаев. Однако основное беспокойство эндокринологов связано с кардиоренометаболическим континуумом и поражением эндотелия сосудов микро- и макроциркуляторного русла. У наших больных сосуды служат основной мишенью, которую мы должны защитить от патологических механизмов инсулинорезистентности.

Сантиметр в помощь

Следует отметить еще один очень важный момент. В нашей клинической практике необходимо проводить черту между абдоминальным и подкожным ожирением, потому что подкожная жировая клетчатка вне зависимости от половой принадлежности и ее объема на утилизацию глюкозы фактически не влияет. А вот излишек висцерального жира утилизацию глюкозы тканями существенно затрудняет. Определить тип ожирения можно без каких‑либо дорогостоящих методов исследования – достаточно портняжного сантиметра, чтобы померить окружность талии. Если у небеременной женщины эта величина будет 80 см и больше, а у мужчины – 94 см и больше, то в этих случаях можно говорить об абдоминальном или смешанном ожирении, а значит, и инсулинорезистентности. Она приводит к нарушениям липидного спектра, компенсаторному гиперинсулинизму и гиперактивации симпатической нервной системы. Отсюда у пациентов с СД2 стойкая и плохо контролируемая артериальная гипертензия, развитие макро- и микрососудистых осложнений фактически во всех органах и тканях.

Ожирение стало медицинской проблемой середины 70‑х годов, и за последние полтора десятилетия мы перешли черту невозврата. Сегодня мы должны проводить профилактику ожирения у тех, кто уже имеет избыточный вес. Потому что следом идет СД2, его осложнения и летальный исход. Эту линейную зависимость между увеличением массы тела, окружностью талии и развитием неблагоприятных событий подтвердили два крупнейших исследования – Biobank и HUNT. И в первую очередь речь идет о развитии сердечно‑сосудистых патологий и полиорганной недостаточности.

Новый союзник

Диетические рекомендации для пациентов с «длительным» избыточным весом в большинстве своем не приводят к глобальному улучшению прогноза. Борьбу с ожирением следует начинать гораздо раньше – с профилактики инсулинорезистентности. С приходом ингибиторов НГЛТ‑2 у нас немного поменялись терапевтические цели, или органы‑мишени, на которые направлено лечение. Однако при всех колоссальных плюсах этой группы препаратов они не способствуют снижению индекса инсулинорезистентности. Мы видим снижение общей массы тела за счет уменьшения объема циркулирующей жидкости, что полезно при ХСН, за счет уменьшения жировой ткани, что снижает кардиометаболические риски. Однако при этом пациенты теряют и мышечную массу. Отдельным блоком стоит группа тиазолидиндионов. Мы очень надеемся, что в ближайшее время пиоглитазон в той или иной комбинации с метформином, с ингибиторами ДПП‑4 или в монокомпонентном виде вернется к нам. Потому что с ним связана возможность отсрочки клинического развития сахарного диабета 2‑го типа, возможность улучшить проблемы, связанные с инсулинорезистентностью. Надо сказать, что стандарты ведения пациентов с СД2, выпущенные ADA на 2021 год, четко позиционируют тиазолидиндионы именно в дебюте болезни на ранних стадиях.

Тем не менее сегодня мы можем воспользоваться еще одним клиническим подспорьем – очень интересным по механизму действия препаратом Субетта. Этот препарат, предназначенный для лечения СД2 в составе комплексной терапии, повышает чувствительность рецепторов инсулина как к эндогенному, так и к вводимому инсулину. Он активирует внутриклеточные ресурсы для противостояния инсулинорезистентности. Таким образом повышается активность транспортеров глюкозы вместе с активностью инсулина в периферических тканях. Хочу также отметить, что этот препарат прошел все стадии необходимых доклинических, с участием международных исследователей, и клинических испытаний различного дизайна. В национальном исследовании, в условиях реальной клинической практики в пострегистрационном исследовании ВИТА с участием 2826 пациентов также была продемонстрирована высокая гипогликемическая эффективность и благоприятный профиль безопасности. Пациентам к привычной сахароснижающей терапии добавили препарат Субетта, который они получали в течение 12 недель.

Сахароснижающая терапия была представлена пероральными сахароснижающими препаратами, около 70% пациентов получали метформин, примерно половина – производные сульфонилмочевины, гораздо меньшее число больных – ингибиторы ДПП‑4. И при этом без изменения фармакотерапии, без прохождения Школы диабета при добавлении препарата Субетта в вышеуказанную терапию за первый квартал у пациентов было показано клинически значимое снижение гликированного гемоглобина (рис. 1–2).

Благоприятный профиль безопасности

Очень важно, что хорошие результаты получены в первую очередь у пациентов с исходно невыраженной декомпенсацией углеводного обмена. На мой взгляд, это позволяет говорить о том, что препарат будет клинически эффективным на ранних этапах заболевания. Кроме того, велика вероятность, что в список показаний для применения препарата войдет и преддиабет.

Несмотря на то, что Субетту следует принимать несколько раз в день, большинство пациентов не отмечали, судя по опросникам, изменения в отношении качества жизни. Следует отметить, что на сегодняшний день этот препарат демонстрирует высокий профиль безопасности.

Закончить эту статью мне хочется на оптимистической ноте. Да, сегодня мы говорим о многофакторности в развитии СД2. Сейчас многие из нас ориентированы на β‑центрическую модель, потому что одна из ключевых проблем СД2 – это дисгармония внутри островков Лангерганса. И тот неблагоприятный фон, который преследует наших пациентов с рождения и, как правило, увеличивается по мере их возраста, требует коррекции. При отсутствии на сегодняшний день тиазолидиндионов в клинической практике препарат Субетта предоставляет нам дополнительную опцию для улучшения гликемического контроля.