COVID‑19 может трансформировать заболеваемость сахарным диабетом в популяции. Понимание патогенеза, мишеней воздействия вируса должно изменить принципы ведения больных с хроническими заболеваниями после перенесенной коронавирусной инфекции. Течение СД 2-го типа после COVID‑19, принципы сахароснижающей терапии в период реконвалесценции, а также возможности первичной профилактики сердечно‑сосудистых осложнений СД2 обсудили эксперты в рамках пленарного заседания «Роль и место арГПП‑1 в современном мире».

Перенесенная коронавирусная инфекция может иметь долгосрочные последствия, заявила профессор кафедры эндокринологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, заведующая эндокринологическим отделением ГКБ № 52 ДЗМ, д. м. н. Т.Н. Маркова. Коронавирусная инфекция повышает риск развития сахарного диабета в результате повреждения ß‑клеток поджелудочной железы за счет тропности коронавируса к рецепторам АПФ, представленным в ткани поджелудочной железы. Ситуация также усугубляется широким применением глюкокортикоидов при терапии пациентов с COVID‑19.

Повреждение органов и тканей, задействованных в обмене веществ поджелудочной железы, скелетных мышц, жировой ткани и печени, может приводить к появлению новых случаев метаболического синдрома после перенесенного COVID‑19.

Безусловно, перечисленные выше изменения, возрастающие риски серьезных нарушений требуют пересмотра сахароснижающей терапии в период реконвалесценции. Все больше накапливается данных о необходимости назначения препаратов с кардио- и ренопротективным действием для профилактики метаболических последствий COVID‑19, отметила профессор Маркова. В их числе – агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида‑1 (арГПП‑1).

Сегодня при ведении пациента с СД2 и коронавирусной инфекцией врачи руководствуются временными рекомендациями Минздрава России и разработанными протоколами. В частности, при выписке пациенту рекомендуется назначение терапии, которая не обременяет пациента и которой пациент будет привержен, с доказанным положительным влиянием на сердечно‑сосудистую систему и функцию почек.

В ряде крупных международных исследований агонисты рецепторов ГПП‑1 улучшают контроль гликемии, умеренно снижают артериальное давление, массу тела и жировую ткань (преимущественно за счет висцерального жира), повышают уровень адипонектина, положительно влияющего на метаболический профиль больных СД2. Кроме того, агонисты рГПП‑1 вызывают снижение уровня факторов воспаления. Есть данные, что арГПП‑1 уменьшают контакт коронавируса с рецептором АПФ, подчеркнула Т.Н. Маркова. Например, в исследованиях на животных была показана широкая противовоспалительная активность арГПП‑1 за счет влияния на воспалительные факторы, такие как интерлейкин‑6.

Среди негликемических эффектов арГПП‑1 важно выделить положительное влияние на сердечно‑сосудистую систему и функцию почек. Широко обсуждается кардиопротективный эффект арГПП‑1, продолжаются исследования этой группы препаратов с участием пациентов с сердечно‑сосудистыми заболеваниями без сахарного диабета. Как отметила Т.Н. Маркова, возможно, со временем арГПП‑1 пополнят перечень кардиологических препаратов.

Ренальные эффекты арГПП‑1 реализуются за счет стимуляции натрийуреза в про­ксимальных канальцах и ингибирования ренин‑ангиотензиновой системы.

«Есть данные о снижении риска развития гломерулярного склероза, возможно, за счет влияния на определенные факторы роста», – сказала профессор Маркова.

Группа агонистов рецепторов ГПП‑1 имеет самую большую доказательную базу по исследованию кардиоваскулярной безопасности.

«Важно отметить, что не все препараты класса арГПП‑1 показали преимущества в отношении положительного влияния на сердечно‑сосудистую систему, а только препараты длительного действия – лираглутид, семаглутид и дулаглутид», – подчеркнула Маркова.

В прошлом году профессиональным сообществом широко обсуждались результаты исследования REWIND. Особенностью исследования было включение в него как пациентов с установленными сердечно – сосудистыми заболеваниями, так и пациентов без них, при этом подавляющее большинство пациентов имели факторы риска (69%), но не имели ССЗ.

И важно отметить, что исследование REWIND отличается от других исследований сердечно‑сосудистой безопасности тем, что когорта исследования фактически сопоставима с амбулаторными пациентами с СД2 (в рутинной клинической практике), в том числе по структуре сахароснижающей терапии.

В ходе исследования REWIND оценивалось влияние дулаглутида (арГПП) на снижение риска сердечно‑сосудистых событий у пациентов с СД2.

За время наблюдения – в общей сложности 5,4 года – в группе дулаглутида было продемонстрировано снижение частоты больших сердечно‑сосудистых исходов на 12% (комбинированная конечная точка: нефатальный инсульт, нефатальный инфаркт или сердечно‑сосудистая смерть). Исходы не зависели от наличия сердечно‑сосудистых заболеваний, были схожими в подгруппах.

«Дизайн исследования REWIND позволяет экстраполировать результаты, полученные в ходе исследования, на популяцию пациентов из реальной амбулаторной практики, где действительно чаще встречаются пациенты без установленных сердечно‑сосудистых заболеваний, имеющие только факторы сердечно‑сосудистого риска», – отметила Т.Н. Маркова,

Результаты исследования REWIND стали одним из основных аргументов для пересмотра стратегии ведения пациентов с СД2. Так, в конце 2019 г. Американская диабетическая ассоциации (ADA) и Европейская ассоциация по изучению диабета (EASD) выпустили консенсус, в соответствии с которым назначение препаратов класса арГПП‑1 может рассматриваться с целью снижения риска развития больших сердечно‑сосудистых исходов у пациентов с СД 2‑го типа без диагностированного ССЗ, но с наличием факторов риска. При этом решение о терапии должно приниматься вне зависимости от уровня гликированного гемоглобина. Необходимо отметить, что уровень доказательства использования арГПП‑1 для первичной профилактики самый сильный для дулаглутида, но недостаточный для других арГПП‑1.

Обсуждение клинических и фармако­экономических характеристик арГПП‑1 продолжила главный внештатный клинический фармаколог Департамента здравоохранения Москвы, профессор, д.м.н. М.В. Журавлева.

Метаанализ клинических исследований с участием почти 700 тысяч пациентов показал: частота наступления неблагоприятных сердечно‑сосудистых исходов при СД 2‑го типа в 2–4 раза выше, чем без него. Продолжительность жизни больных сахарным диабетом ниже, чем в популяции, в среднем на 6 лет, при коморбидных заболеваниях – на 12 лет.

Основные причины смерти по данным аутопсии: острые нарушения мозгового кровообращения – 28,8%, постинфаркт­ный кардиосклероз – 23,18%, острый или повторный инфаркт миокарда – 19,54%, злокачественные новообразования –14,57%. Смерть каждого третьего пациента наступала от сочетания нескольких конкурирующих заболеваний.

Сегодня практически 80% пациентов в отделениях кардиологии российских стационаров – это люди с сахарным диабетом. СД 2‑го типа страдает каждый 20‑й россиянин – а это более 4,5 млн человек. По мнению профессора Журавлевой, пандемия COVID‑19 может трансформировать ситуацию, увеличив число больных диабетом.

Основная причина инвалидизации и смерти при СД2 – макрососудистые осложнения, которые начинают развиваться еще на самых ранних этапах СД2.

Говоря о клинической цели терапии пациентов с СД2, М.В. Журавлева подчеркнула: «Сегодня задача врача – не просто продлить жизнь пациентов, а сохранить качество этой жизни, для чего необходимо минимизировать риски тяжелых сердечно‑сосудистых заболеваний. Исследования сердечно‑сосудистой безопасности сахароснижающих препаратов показали различное влияние на профилактику сердечно‑сосудистых заболеваний у пациентов с СД2. Так, ингибиторы ДПП‑4 оказывают нейтральное действие на сердечно‑сосудистую систему, иНГЛТ‑2 продемонстрировали положительное влияние в отношении снижения риска хронической сердечной недостаточности, арГПП‑1 положительно влияют на снижение риска сердечно‑сосудистых исходов.

До публикации данных исследования REWIND отсутствовала доказательная база, подтверждающая кардиопротективные эффекты арГПП‑1 у пациентов без установленных сердечно‑сосудистых заболеваний. Исследование REWIND – это первое исследование по изучению влияния арГПП‑1 пролонгированного действия (дулаглутида 1,5 мг) на риск развития сердечно‑сосудистых исходов у пациентов с СД2 как с установленными сердечно‑сосудистыми заболеваниями, так и имеющих только факторы сердечно‑сосудистого риска (рис. 1.). Исследование REWIND отличает значительное время наблюдения (5,4 года) и большое количество участников (9901 человек), из которых только 31% имели установленные сердечно‑сосудистые заболевания и 69% – факторы риска.

Исследование REWIND стало неким отражением реальной клинической практики, сделала вывод профессор Журавлева. Так, в исследовании соотношение пациентов с СД2 с установленными сердечно‑сосудистыми заболеваниями и пациентов, имеющих только факторы риска, сопоставимо с когортой пациентов с СД2 из реальной клинической практики (32% и 68% соответственно).

В ходе исследования получены данные по снижению риска возникновения сердечно‑сосудистых событий в группе дулаглутида на 12%. Важно отметить, что среди трех компонентов комбинированной первичной конечной точки наибольшие различия между группами были отмечены для нефатальных инсультов.

«При такой длительности наблюдений мы можем видеть достоверную разницу в первичной профилактике сердечно‑сосудистых катастроф. Это тем более важно, если учесть, что инсульт – та патология, которая сложнее всего поддается профилактике», – считает М.В. Журавлева.

Кроме того, препарат продемонстрировал достоверное влияние в отношении снижения развития частоты микроальбуминурий, а также числа госпитализаций пациентов с этой патологией.

«Максимальные усилия должны быть направлены именно на предотвращение развития возникновения первого случая сердечно‑сосудистого исхода (инфаркта, инсульта), то есть на первичную профилактику развития грозных осложнений, которые в дальнейшем определяют инвалидизацию пациента, продолжительность, качество жизни и затраты, которые несет система здравоохранения, – подчеркнула профессор Журавлева. – Исследование REWIND меняет парадигму, подход к пациентам, страдающим сахарным диабетом 2‑го типа».

Основываясь на данных исследования REWIND и информации Федерального регистра больных сахарным диабетом, эксперты провели фармакоэкономический анализ, определив прямые и непрямые затраты на лечение пациентов с СД2, внесенных в ФРСД, с использованием двух вариантов терапии – с дулаглутидом и без него. Расчет был произведен путем экстраполяции результатов исследования REWIND на данные ФРСД.

Снижение прямых затрат в случае использования дулаглутида составило 6,443 млрд руб. в год.

Сумма включила медицинские затраты и стоимость лекарственной терапии не произошедших 1726 случаев нефатальных инсультов, 5503 предотвращенные госпитализации по поводу хронической болезни почек (рис. 2).

Первичная профилактика – это возможность снизить будущие расходы бюджета в краткосрочной перспективе. Терапия дулаглутидом одного пациента позволяет сэкономить 5676 руб. в год. С учетом количества пациентов с диабетом в стране это сэкономит миллионы рублей.

«Огромная сумма, которая делает доступной первичную профилактику сердечно‑сосудистых заболеваний и дает возможность сохранить качественную, полноценную жизнь», – подводя итог, сказала профессор Журавлева.