Калий играет важную роль в поддержании нормальной работы клеток. Его концентрация в клетках в десятки раз больше, чем во внеклеточном пространстве, что необходимо для создания потенциала действия и передачи электрических импульсов.

Регуляторные механизмы обеспечивают поддержание концентрации калия в крови в узких пределах – от 3,5 до 5,0 ммоль/л. Здоровый организм может компенсировать избыток или недостаток калия в пище. Но если мы говорим о пациенте, к примеру, получающем некоторые лекарственные препараты и/или имеющем заболевания почек, то могут наблюдаться серьезные отклонения уровня калия от нормальных значений. И если гипокалиемия достаточно просто поддается коррекции, то гиперкалиемия представляет большую проблему.

Гиперкалиемия – независимый фактор риска смерти госпитализированных пациентов. В целом около 10% пациентов в стационарах имеют повышенную концентрацию калия в крови. Уровень опасности этого электролитного нарушения иллюстрирует метаанализ, в который было включено более 1,2 млн человек, период наблюдения составил в среднем 6,9 лет (Kovesdy C.P. и др., 2018). Авторы сделали вывод, что даже незначительное повышение или понижение концентрации калия в сыворотке крови увеличивает риск смерти от всех причин, в том числе и от сердечно‑сосудистых заболеваний (рис. 1). В этой связи представляется важной оценка уровня калия у пациентов, которые получают терапию петлевыми диуретиками – ведь, по некоторым данным, распространенность гипокалиемии достигает 20% среди всех пациентов, попавших в клиники. Настороженность в отношении гипокалиемии позволяет вовремя начать терапию калийсодержащими препаратами или сменить/добавить к терапии калий­сберегающие диуретики. В случае же с гиперкалиемией коррекция состояния пациента – задача довольно сложная.

Анна Симбирцева, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней педиатрического факультета ФГБАУ РНИМУ  им. Н.И. Пирогова Минздрава России, к.м.н.

Принято разделять гиперкалиемию по степеням: при тяжелой гиперкалиемии концентрация калия в крови выше 6,5 ммоль/л, при умеренной – от 5,5 ммоль/л до 6,5 ммоль/л.

Кто же из пациентов, постоянно наблюдающихся у терапевта или врача общей практики, находится в зоне высокого риска развития гиперкалиемии? Существует несколько распространенных фенотипов.

Пациенты с артериальной гипертонией, распространенность которой в России – 43 млн человек. Их можно разделить на 3 группы. Первая – молодые пациенты до 65 лет с целевым уровнем САД ниже чем 130 мм рт.ст., но не ниже чем 120 мм рт. ст., достижение которого обычно производится за счет титрации дозы иАПФ. Вторая группа – пациенты 65–80 лет с целевым уровнем САД ниже чем 140 мм рт.ст., но не ниже чем 130 мм рт.ст. И, наконец, третья – пациенты старше 80 лет с целевым уровнем ДАД 80 мм рт.ст.

Достижение целевых значений САД и ДАД у пожилых пациентов, как правило, требует титрации иАПФ и сартанов. Необходимо помнить, что любой пациент в период титрации дозы, увеличения дозы комбинированных препаратов может быть угрожаем в отношении развития гиперкалиемии.

Пациенты с абдоминальным ожирением, то есть те мужчины, у которых отношение обхвата талии (ОТ) к обхвату бедер (ОБ) более 0,9, и женщины, у которых ОТ/ОБ более 0,85. Большое количество жира в брюшной полости, сальник, который может достигать веса 12–17 кг, – факторы, ведущие к изменению гормонального профиля. Как правило, это пациенты с метаболическим синдромом, и врач будет выбирать иАПФ в составе комплексного лечения.

Пациенты с установленной патологией почек. Снижение почечной функции приводит к снижению выведения калия и риску развития гиперкалиемии.

Пациенты, постоянно получающие такие препараты, как иАПФ, сартаны, калийсберегающие диуретики, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и сердечные гликозиды. Врачу следует проявить настороженность в отношении пациентов с ХСН и выраженной недостаточностью кровообращения, то есть с фракцией выброса менее 35% или III–IV функциональным классом по Нью‑Йоркской классификации (за 6 минут такие пациенты могут пройти менее 300 и 150 м), а также пожилых пациентов с вероятным снижением СКФ. Пациенты с предиабетом.

Гиперкалиемия – независимый фактор риска смерти госпитализированных пациентов. Около 10% пациентов в стационарах имеют повышенную концентрацию калия в крови. Даже незначительное повышение или понижение концентрации увеличивает риск смерти от всех причин

При осмотре следует обращать внимание на черный акантоз – бархатистые пигментные пятна на шее, подмышечных впадинах, паховой области (в крупных складках кожи). Основной фактор риска и причина черного акантоза – инсулинорезистентность. В данной группе пациентов в составе медикаментозной поддержки также назначаются иАПФ и сартаны.

Пациенты, получающие оральные антикоагулянты в течение длительного времени. Так, прием варфарина в течение 8 и более лет приводит к кальцинозу мелких сосудов, что непременно сказывается на скорости клубочковой фильтрации, снижая ее.

Симптомы гиперкалиемии обычно развиваются при повышении концентрации калия выше 6,5–7 ммоль/л, но более важна скорость увеличения концентрации. Так, пациенты с хронической и тяжелой гиперкалиемией могут не иметь симптомов, а пациенты с быстро развившейся умеренной гиперкалиемией – сообщать о мышечной слабости, «ватных» руках и/или ногах, онемении лица и нарушениях ритма сердца, что подтверждается данными ЭКГ.

Врач должен помнить о том, что довольно распространена и так называемая псевдогиперкалиемия – ложное повышение значений калия из‑за ошибок при сборе образцов крови, обращении с ними или по другим причинам, чаще всего – гемолиз в пробирке (при этом калий из разрушенных клеток попадает в плазму), слишком большое время наложения жгута или даже слишком сильное сжатие кулака пациентом. Также уровень калия может быть ложно повышен у пациентов с лейкоцитозом и/или тромбоцитозом. Так, концентрация калия по данным лаборатории может достигать 9 ммоль/л, но пациент при этом ни на что не жалуется, ЭКГ интактна. Перед началом агрессивного лечения гиперкалиемии следует подтвердить диагноз, особенно в случаях, когда не выявлены причины повышения уровня калия. Гиперкалиемия развивается вследствие почечной недостаточности, массивного разрушения клеток (рабдомиолиз, гемолиз, метаболический ацидоз, диабетический кетоацидоз и др.), избыточного внутривенного введения калия у пациентов без патологии почек, например, препаратов с высоким содержанием калия, или у пациентов на полном парентеральном питании, или после массивного переливания компонентов крови и т. д.

Изменения на ЭКГ при гиперкалиемии включают: уменьшение вольтажа зубца Р вплоть до его исчезновения, удлинение интервала РQ, увеличение вольтажа зубца R, расширение комплекса QRS, высокий симмет­ричный («пикообразный») зубец Т. Типичные изменения ЭКГ, встречающиеся при различных значениях калия, приведены на рис. 2. Однако важно помнить о том, что скорость увеличения концентрации калия в крови имеет важное значение – изменения ЭКГ могут появляться и при меньших значениях, если процесс идет стремительно. Но и при хронической гиперкалиемии ЭКГ может выглядеть относительно нормальной.

Дополнительные тесты для определения причины гиперкалиемии могут включать в себя исследование уровней креатинина и мочевины, расчет скорости клубочковой фильтрации, анализы мочи для выявления патологии почек; общий анализ крови для определения уровня лейкоцитов и тромбоцитов; анализ на уровень глюкозы, газы крови и КЩС при подозрении на метаболический ацидоз или кетоацидоз; ЛДГ, КФК, КФК‑МВ, билирубин при подозрении на гемолиз и рабдомиолиз; также важно знать концентрацию кальция в крови, так как его дефицит может усугубить нарушения ритма сердца.

Срочность лечения гиперкалиемии зависит от наличия или отсутствия симптомов и признаков гиперкалиемии при проведении инструментальных обследований, степени повышения уровня калия и причины гиперкалиемии (рис. 3).

Неотложная коррекция гиперкалиемии проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии и включает в себя внутривенное введение глюконата кальция, инсулина и глюкозы. При необходимости прибегают к гемодиализу, назначению ингаляционных бета‑агонистов, а в случае гиперволемии используют петлевые диуретики.

К ситуациям гиперкалиемии, не требующим немедленного вмешательства, относят все те, что не подходят под вышеописанные критерии. Терапевтический подход в этой ситуации включает ограничение употребления калия с пищевыми продуктами, отмену некоторых лекарственных препаратов, назначение петлевых и тиазидных диуретиков и ионообменных смол.

В среднем сбалансированная разнообразная диета с большим содержанием овощей и фруктов может обеспечить употребление 4,5–4,7 г калия в день. В истории человечества есть вехи, когда предположительно потребление калия было значительно выше, и сегодня приверженцы палео‑диеты могут получать до 12 г калия в день без тяжелых последствий благодаря способности почек выводить избыток калия. Если физиологические механизмы выведения калия, в первую очередь почки, работают адекватно, то это не опасно.

Пациенту с заболеванием почек и CКФ ниже 45 мл/мин/1,73 м2 нужно советовать контролировать уровень потребляемого калия и не превышать значение 3 г в сутки. Если СКФ ниже 30 мл/мин/1,73 м2, то рекомендуемое количество калия в сутки – менее 2 г.

Информацию о содержании калия в различных продуктах легко можно найти в интернете. Очень много калия содержится в кофе – более 100 мг в одной чашке. То есть если вы пьете 5 чашек кофе в день, то должны понимать, что только этот напиток дает вам около 10–15% суточной нормы калия, а для пациента, которому рекомендовано придерживаться диеты с низким содержанием калия, – это уже четверть суточной дозы (25%).

Для профилактики сердечно‑сосудистых заболеваний рекомендовано 400 г овощей и фруктов в день. Но необходимо помнить, что эти продукты богаты калием, поэтому важно обращать внимание на то, какие овощи и фрукты употребляет пациент и как он их готовит. Существует способ снизить количество калия в овощах – выщелачивание.

В зоне высокого риска: пациенты с артериальной гипертонией; абдоминальным ожирением; с патологией почек; с предиабетом; пациенты, постоянно получающие иАПФ, сартаны, калийсберегающие диуретики, НПВС и сердечные гликозиды, длительно – оральные антикоагулянты

Этапы процесса обозначены на рис. 4, однако следует помнить о том, что после выщелачивания в овощах все равно остается достаточно калия, поэтому такие продукты не следует употреблять ежедневно. Нужно рассказывать пациентам о том, что лучше включать в рацион разнообразные продукты в умеренных количествах, что очень важен размер порции и расчет содержания калия необходимо производить не на единицу объема, а на порцию. Пациентам, ограничивающим потребление калия, следует сливать жидкость из консервированных фруктов и овощей, промывать их проточной водой. Также внимательно нужно относиться к заменителям соли, поскольку большинство из них содержат излишнее количество калия.

Катионообменные смолы, одобренные для коррекции гиперкалиемии, содержат ионы натрия или кальция. При пероральном приеме ионы, содержащиеся в смоле, обмениваются на ионы калия, которые выводятся из организма через желудочно‑кишечный тракт. При снижении СКФ к процессу выведения калия из организма подключается кишечник, при использовании катионообменных смол калий выводится еще эффективнее.

При применении в терапии натриевых катионообменных смол натрий остается в организме, что вызывает задержку жидкости и неблагоприятно сказывается на лечении пациентов с ХСН и ХБП. Этого эффекта позволяет избежать назначение смол, содержащих кальций, при этом нежелательные эффекты со стороны ЖКТ, конечно, отмечаются, но их количество невелико. Также следует быть внимательными к снижению уровня магния в крови, но в основном пациенты довольно легко переносят прием этих препаратов.

В России пока зарегистрирован один препарат этой группы. Возможно, в ближайшие годы представленность кальциевых смол расширится. Так, с 2015 года FDA одобрило использование препарата патиромер (сорбитекс кальция патиромер) – катионнообменного полимера, который связывает ионы калия в желудочно‑кишечном тракте (затем они выводятся с калом) и высвобождает ионы кальция.

Таким образом, вода не будет задерживаться в организме пациента – это не свойственно ионам кальция (в отличие от катионов натрия), то есть патиромер будет препаратом выбора у пациентов с ХСН, ХБП или у тех, у кого мы боремся с отечным синдромом. Патиромер снижает концентрацию калия в сыворотке крови на 1 ммоль/л уже через неделю. Если пациент имел гиперкалиемию умеренной степени (5,5–6,5 ммоль/л), терапия патиромером позволяет достичь нормальных значений калия в короткие сроки. Использование патиромера дает возможность не отказываться от терапии иАПФ и сартанами, сохраняя прежние дозировки, а также позволяет врачу выиграть время для титрации иАПФ или сартанов в целях без­опасности риска развития гиперкалиемии у пациента. Это крайне важно потому, что иАПФ и сартаны эффективны с точки зрения снижения смертности и повторных госпитализаций только тогда, когда пациент получает максимально переносимые дозы.