СТРАДАЮЩИЙ СРЕДНЕВЕКОВЬЯ

Автор – Татьяна Кирсанова, нефролог, ревматолог

«Мадонна каноника ван дер Пале» – одна из самых известных картин голландского художника Яна ван Эйка, датируемая 1434–1436 годами. На картине изображен только один реальный человек – заказчик полотна, сам каноник ван дер Пале. Он предстоит перед Богоматерью с младенцем Христом, а за его спиной и напротив – другие святые.

Крупная фигура каноника, подробно выписанные черты лица дают нам, клиницистам, обширную почву для размышлений и позволяют высказать некоторые предположения о том, чем же был болен ван дер Пале.

Популярный сюжет и почва для клинических размышлений

Сюжет был популярен в изобразительном искусстве Средних веков и эпохи Возрождения. Заказчик (донатор) обычно изображался с Христом или Богоматерью, или с другими почитаемыми в регионе святыми. Этот обычай возник почти 2 тысячи лет назад, когда храмы украшали изображениями людей, даровавших средства на строительство. Именно стремление художников изобразить на полотне донаторов, да так, чтобы они были узнаваемы, способствовало формированию портретного жанра в искусстве XV и XVI веков. Картина Яна ван Эйка – одна из первых в этом жанре – изображает каноника Йориса ван дер Пале, писаря папской канцелярии.

Дева Мария восседает на престоле в центре, по ее правую руку – святой Донациан, покровитель церкви, в которую «помещены» герои картины, по левую – святой Георгий, покровитель каноника.

Стоит отметить, что художник отошел от общепринятых в Европе того времени принципов композиционного построения подобных картин, когда заказчик изображался как второстепенный персонаж. На полотне Яна ван Эйка святые и донатор размещены в общем композиционном пространстве, и эта физическая близость и мысленно, и визуально разрушает барьер между Небом и Землей. Каноник изображен в хоре соборной церкви Св. Донацианa в Брюгге, что придает реальность Марии с Младенцем и другим персонажам. Картина с высокой степенью реалистичности передает все детали – как интерьера, так и изображенных на ней персонажей, от узора восточного ковра до косоглазия стареющего ван дер Пале.

Вероятно, именно поэтому работа ван Эйка стала одной из самых обсуждаемых картин среди врачей.

Диагноз кроется в деталях

Итак, обратимся к внешности каноника и попробуем оценить ее с клинической точки зрения.

Офтальмолог без труда помимо расходящегося косоглазия и лагофтальма диагностирует у ван дер Пале миопию. Да, каноник был близоруким, а не дальнозорким – ведь искажение линз очков уменьшает текст открытого требника, который держит каноник. С другой стороны, конечно, наличие очков могло быть просто данью моде того времени, когда очки были признаком богатства, ведь их изобрели совсем недавно. Однако просто следование моде вряд ли обязывало обладателя очков вставлять в них линзы определенной оптической силы. Поэтому все же предположение о наличии миопии у ван дер Пале имеет под собой веские основания.

Яркий контур выступающей височной артерии в сочетании с отсутствием волос у левого уха и лысеющими бровями сразу натолкнули доктора на мысль о височном артериите, или болезни Хортона

До реставрации, проведенной в 1934 году, картина, к сожалению, была изрядно «отфотошоплена», поэтому тогда врачи описывали ряд кожных аномалий – несколько родинок на щеке, киста сальной железы на левом ухе и эпителиома губы… Но эти детали уже не видны современному зрителю. К счастью, реставраторы пощадили область левого виска каноника. И именно на этот фрагмент обратил внимание бельгийский ревматолог Ян Декукер, в 1981 году опубликовавший статью, в которой представил «медицинское» описание главного героя картины. Яркий контур выступающей височной артерии в сочетании с отсутствием волос у левого уха и лысеющими бровями сразу натолкнули доктора на мысль о височном артериите, или болезни Хортона.

Болезнь пожилых

Гигантоклеточный краниальный или височный артериит, также известный как болезнь Хортона, – наиболее распространенный из системных васкулитов. Кроме того, это классическое системное ревматическое заболевание пожилых людей: оно практически никогда не встречается у лиц моложе 50 лет, а пик заболеваемости приходится на седьмое десятилетие. Диагноз гигантоклеточного артериита следует рассматривать у всех пациентов старше 50 лет, которые жалуются на появление или изменение характера головных болей, внезапное нарушение зрения (особенно преходящую слепоту на один глаз) и необъяснимую лихорадку. Кроме того, височный артериит часто сочетается с ревматической полимиалгией, эти два расстройства могут представлять собой разные проявления общего процесса. Ревматическая полимиалгия клинически характеризуется ноющей болью и утренней скованностью в плечах, тазобедренных суставах и шее.

Выраженная отечность левой кисти позволила доктору Декукеру предположить, что каноник испытывал длительную боль в плечах, что привело к образованию склеротических изменений в плечевых суставах, характерных для ревматической полимиалгии. Даже немедики обращали внимание на руки ван дер Пале. К примеру, французский адвокат и политик Леон Гамбетта в 1865 году писал: «Правой рукой каноник держит очки, другой он с усилием поддерживает свой требник. Хотя его руки очень ухоженные, но одутловатость и скованность движений позволяют предположить у него Goutteux (дословно с фр. – подаг­ру)». Кстати, Goutteux по‑французски не означает подагру в строгом смысле. Это любая ревматическая боль, которая характеризуется поражением с возможной деформацией суставов.

Данные церковного протокола, описание ухудшающегося состояния здоровья ван дер Пале подтверждают клинический диагноз профессора Декукера – ревматическая полимиалгия и гигантоклеточный артериит

Путь каноника

Каноник Йорис ван дер Пале родился в Брюгге около 1370 года, там же и умер в 1443 году. Ван дер Пале не был священником или богословом, как мирской каноник он был обязан ежедневно участвовать в богослужениях. Имея статус папского писаря, он получал средства от дальних бенефиций и имел приличный капитал.

Согласно протоколу главы собора св. Донациана, каноник начал испытывать первые трудности с посещением утренней службы в ноябре 1431 года. Плохое самочувствие не позволяло ему выдержать утреннюю мессу, затем состояние ухудшилось – канонику уже было сложно дойти до церкви. Болезнь прогрессировала, в сентябре 1434 года каноник получил разрешение на получение бенефиций даже в случае отсутствия на церковных службах. В это время ван дер Пале и попросил Яна ван Эйка создать особую картину, чтобы украсить ею стену церкви в его память. Он, должно быть, чувствовал себя так плохо, что думал о приближении смерти и хотел спасти свою душу. Картина была закончена в 1436 году. К июлю 1437 года состояние каноника ухудшилось настолько, что ему было разрешено не посещать ежегодную обязательную встречу в октаве Святых Петра и Павла. С 1437‑го по 1443 год ван дер Пале упоминается в полугодовых регистрах кафедры собора как «очень больной». Запись от 25 августа 1443 года говорит о его кончине. Перед смертью каноник завещал и передал собору все свои средства и имущество в обмен на то, что ежедневно над его могилой будут проводиться заупокойные мессы.

Данные церковного протокола, описание ухудшающегося состояния здоровья ван дер Пале подтверждают клинический диагноз профессора Декукера – ревматическая полимиалгия и гигантоклеточный артериит. Эта болезнь не фатальна, с момента появления первых симптомов каноник прожил 12 лет, что похоже на естественное течение ревматической полимиалгии.

Древний недуг

Гигантоклеточный артериит был впервые описан в 1932 году Хортоном и его коллегами, а его сочетание с полимиалгией – лишь в 1964 году. При этом совершенно ясно, что болезнь существовала на протяжении многих сотен лет до этого. И ван дер Пале был далеко не единственным пожилым человеком Средневековья, который страдал от этого заболевания.

Так, признаки височного артериита можно увидеть на картине Пьеро ди Козимо «Портрет Франческо Джамберти» (1505 г.). Доктор Декукер упоминает в своем исследовании, что в 1974 году во время посещения Рейксмузеума в Амстердаме обратил внимание на выступающие височные артерии у старца Франческо, а позже, изучая имеющиеся исследования на этот счет, обнаружил, что этот диагноз герою картины уже поставлен – это сделал в 1969 году немецкий дерматолог Рот. Такую же патологию, но уже у персонажа древнеегипетской фрески заподозрили доктора Аппельбум и ван Эйгем. Они предположили гигантоклеточный артериит у слепого арфиста, изображенного на гробнице Па‑Атон‑Эм‑Хеба (1350 г. до н.э.): глаза музыканта прикрыты опухшими веками, он, кажется, смотрит в космос, у него острые плечи и изможденное лицо, височная артерия явно увеличена,
изрезает ломаной линией висок, соединяя край брови с уголком глаза. Авторы сделали вывод, что слепота арфиста как раз и стала результатом височного артериита.

При этом совершенно ясно, что болезнь существовала на протяжении многих сотен лет до этого. И ван дер Пале был далеко не единственным пожилым человеком Средневековья, который страдал от этого заболевания

Холленхорст нашел в книге багдадского окулиста X века возможное описание гигантоклеточного артериита: в 25‑й главе своей книги «Тадхкират» Али ибн Иса обсуждает терапевтическое удаление височных артерий для лечения не только мигрени и головной боли, но и «хронических глазных заболеваний с жаром и воспалением в височных мышцах». Али ибн Иса подробно описывает, как правильно удалять эти артерии.

Кстати, персонаж другой известной работы Яна ван Эйка – она называется «Портрет мужчины в красном тюрбане» и датируется 1433 годом – также имеет увеличенную височную артерию и залысину над ухом. Черты лица мужчины отлично детализированы, можно обратить внимание не только на артериит, но и на точность изображения гусиных лапок вокруг глаз и щетины на подбородке. Часть исследователей предполагают, что это автопортрет художника, и подтверждают свою гипотезу не только тем, что портрет написан с отражения в зеркале, но и надписью на верхней части рамы: «Als Ich Can» («как умею»). Эту же фразу можно найти еще на трех работах художника (например, портрете его жены) и трех копиях с утраченных полотен. Правда, на момент написания портрета художнику было всего лишь 40 с небольшим лет, тогда как артериит – болезнь тех, кому за 50… Так что либо это не автопортрет, либо изображенные признаки артериита являются фантазией художника.

Немедицинское свидетельство

Как уже отмечено выше, безусловно, гигантоклеточный артериит – болезнь, имеющая многовековую историю. Но тогда возникает резонный вопрос: почему она была описана только в первой трети XX века? Возможно, причина связана с тем, что до XX века, когда медицина сделала резкий рывок вперед, благодаря чему существенно выросла продолжительность жизни, люди просто не доживали до височного артериита. А те, кто доживал, считались пожилыми, и их немощь списывалась скорее на возраст, чем на болезни.

Так или иначе, но Ян ван Эйк, создав истинный шедевр средневековой живописи, оставил «немедицинское свидетельство», которое дает нам, врачам, возможность без сомнений поставить диагноз заказчику картины. Свидетельство, которое спустя почти 600 лет по‑прежнему поражает точностью изображения признаков болезни.