О пользе и вреде статинов говорят не только пациенты, но и врачи. Однако, пока идут дискуссии, особенно в профессиональной среде, отдаляется момент назначения жизненно важной терапии. Ведь при отсутствии лечения атеросклероз неизбежно приводит к сосудистым катастрофам — инфаркту миокарда, инсульту, гангрене нижних конечностей. Зная факторы риска заболевания, терапевт первым может выявить пациентов, нуждающихся в гиполипидемической терапии. О ее принципах обозревателю газеты «Парадигма» Татьяне Богданович рассказала заведующая кардиологическим отделением ГКБ имени И. В. Давыдовского ДЗМ, к. м. н. Анна САПИНА.

— Анна Ивановна, атеросклероз, как известно, является ведущей причиной заболеваемости и смертности в структуре ССЗ, поэтому его профилактика — одна из первоочередных задач современной медицины. Какие группы пациентов в обязательном порядке должны попадать в зону внимания терапевта и кардиолога?

— Говоря о группах риска, пациентов следует разделить на две категории: тех, у которых уже случилось какое‑то ишемическое событие, и тех, у кого в этом отношении «чистый» анамнез. Первая группа пациентов попадает под наблюдение кардиолога, который и прописывает им в обязательном порядке гиполипидемические препараты, и в первую очередь — статины.

Пациенты второй группы чаще всего попадают к терапевту. Они могут иметь атеросклероз, ИБС, артериальную гипертензию, но назначают им лишь симптоматическую терапию. То есть такие пациенты нередко выпадают из поля зрения врача.

А между тем у них налицо все факторы, которые увеличивают риск сердечно-сосудистых катастроф. Если пациент еще и курит, то это лишь усугубляет ситуацию. Риск повышается при наличии метаболического синдрома, сахарного диабета — эти патологии ускоряют развитие атеросклероза. В таких ситуациях врач просто обязан дать пациенту направление на биохимический анализ крови для уточнения уровня холестерина ЛПНП.

Очень важно учитывать возможность семейной гиперлипидемии. К сожалению, это заболевание как в нашей стране, так и за рубежом очень часто выявляется лишь после фатального события, происходящего в относительно молодом возрасте — до 65 лет. Доказано, что раннее назначение гиполипидемической терапии в этих случаях может в 4–5 раз сократить уровень летальности. Авторитетные исследования подтверждают, что риск развития атеросклероза находится в прямой зависимости от уровня холестерина ЛПНП.

— Каких целевых уровней холестерина ЛПНП следует добиваться пациентам?

— Целевой уровень определяется по шкале SCORE, учитывающей основные факторы риска. Чем выше степень риска по шкале, тем ниже целевой уровень. Поэтому для каждого пациента — своя норма. И в этом случае ориентироваться на указанные в лабораторном бланке референсные значения, чем очень любят заниматься наши пациенты, — не только неверно, но и вредно.

Возьмем, например, пациента, у которого нет атеросклеротических бляшек в сонных артериях, но уровень холестерина несколько повышен. Ему можно не назначать статины, а порекомендовать изменить образ жизни, в частности, пересмотреть рацион и увеличить физическую активность. Если пациент выразил желание следовать советам врача, то надо попросить его прийти на прием через 1–2 месяца, повторив анализ на холестерин. И если старания пациента нормализовать показатель с помощью немедикаментозных средств не возымели действия, следует рассмотреть возможность назначения гиполипидемической терапии. При этом непременно нужно объяснить последствия невыполнения рекомендаций врача. Конечно, пациент принимает решение самостоятельно, никто не может силой заставить его лечиться. И именно пациент должен взвесить все «за» и «против», выбрать, что лучше — принимать статины сейчас в профилактических целях или потом — уже для лечения в лучшем случае осложнений сердечно-сосудистых катастроф. Но принимать решение пациент будет на основании той информации, которую ему предоставит врач.

И именно пациент должен взвесить все «за» и «против», выбрать, что лучше — принимать статины сейчас в профилактических целях или потом — уже для лечения в лучшем случае осложнений сердечно-­сосудистых катастроф

Как известно, люди с сахарным диабетом находятся в группе риска по развитию сердечно-сосудистых осложнений. И все же, если говорить о пациентах с СД1 моложе 35 лет и пациентах с СД2 моложе 50 лет со стажем диабета менее 10 лет, то при отсутствии других утяжеляющих факторов можно предположить низкий сердечно-сосудистый риск. Для этих пациентов целевой уровень холестерина ЛПНП должен быть менее 2,6 ммоль/л. При дополнительных факторах риска, например, артериальной гипертензии, начальных стадиях ХБП, стаже СД, превышающем 10 лет, вероятность сердечно-сосудистых событий возрастает, что требует поддержания более низких значений холестерина ЛПНП — менее 1,8 ммоль/л.

Что касается пациентов с выявленными на УЗИ атеросклеротическими бляшками в сонных артериях, то им следует назначить статины уже на первом приеме. Если пациент — курильщик, то это лишь усиливает необходимость назначения терапии. Конечно, не нужно при этом забывать о рекомендациях по модификации образа жизни, вопреки ожиданиям многих пациентов, это вовсе не отменяет назначение препаратов.

— Какие исследования врач должен назначить пациенту с высоким риском гиперхолистеринемии? Какой метод следует использовать в качестве скринингового?

— Для оценки липидного профиля необходимо несколько показателей, однако в качестве скринингового можно использовать только холестерин ЛПНП. Именно он служит причиной образования бляшек у нас в сосудах. Если этот показатель выше референсных значений для данной группы пациентов, требуется оценить проходимость сосудов. Самый доступный и информативный метод — ультразвуковая диагностика сонных или бедренных артерий. Методика не требует никаких серьезных вмешательств и достаточно проста в исполнении. Она включена в клинические рекомендации по оценке распространенности атеросклероза. Если у пациента выявляются бляшки в периферических или сонных артериях, опасность осложнений атеросклероза значимо возрастает и пациенту необходимо назначать гиполипидемическую терапию, потому что только таким образом можно предотвратить формирование тромбов. Напротив, снижение холестерина ЛПНП на 1 ммоль/л сопровождается уменьшением относительного риска крупных сосудистых катастроф на 21%.

Авторитетные исследования подтверждают, что риск развития атеросклероза находится в прямой зависимости от уровня холестерина ЛПНП

— А если пациент уже перенес какое‑либо сердечно-сосудистое событие, транзиторную ишемическую атаку, тактика обследования будет та же?

— Пациент, который перенес ОНМК, инфаркт или острый коронарный синдром, нуждается в более динамичном подходе. Ему уже не нужно назначать УЗИ сонных артерий, потому что атеросклеротические бляшки никуда не денутся. А вот достигнуть целевых показателей по холестерину — менее 1,4 ммоль/л — нужно как можно быстрее. Для этого мы назначаем статины, причем в максимально переносимой дозе. Через месяц пациента следует пригласить на повторный прием, чтобы в случае недостижения целевых показателей пересмотреть терапию. Если референсные для него показатели достигнуты, то уровень холестерина в дальнейшем надо контролировать каждые полгода.

Очень важно объяснить, что гиполипидемическая терапия — это не однократный или краткосрочный курс терапии, это пожизненное лечение. Оно может меняться, дополняться, но ни в коем случае не прекращаться. Только в этом случае риск фатальных событий будет снижаться.

— Статины — основной класс лекарственных средств, доказавших высокую эффективность в снижении уровня атерогенных липопротеинов. Однако исследования показывают, что только 10–12% пациентов, получающих статины, достигают значимого снижения уровня ХС-ЛПНП. Следует ли в этом случае интенсифицировать терапию?

— Действительно, статистика свидетельствует, что целевых значений холестерина ЛПНП достигают немногие пациенты, причем эта картина примерно одинакова как в России, так и во всем мире. Во многом это объясняется низкой комплаентностью. Пациенты через какое‑то время начинают уменьшать количество таблеток, потому что, во‑первых, у них нет понимания, что это пожизненная терапия, а во‑вторых, они боятся принимать лекарства из ложного опасения их вреда и безумного шлейфа из мифов, которые тянутся за статинами, кажется, с момента их появления. Отчасти в этом есть вина и врачей, которые не объясняют крайнюю важность достижения целевых показателей.

Начинать лечение надо с максимально переносимой дозы статинов — для каждого препарата она своя. Назначая терапию, врач должен донести до пациента, что за 1 или 2 месяца их приема атеросклеротические бляшки у него не исчезнут, а лишь стабилизируются за счет уменьшения липидного ядра. Их оболочка укрепится и станет гладкой, что будет препятствовать формированию тромбов. Однако это будет лишь в случае достижения комплаенса пациентов и нормализации липидного обмена. Очень часто бывает, что пациентам необходимо интенсифицировать терапию за счет комбинации статинов и эзетемиба или ингибитора PCSK9. Снижение уровня холестерина ЛПНП при этом может предотвратить сердечно-­сосудистую катастрофу.

Что касается пациентов с выявленными на УЗИ атеросклеротическими бляшками в сонных артериях, то им следует назначить статины уже на первом приеме

— А если ишемическое событие уже произошло?

— После инфаркта миокарда или инсульта лечение назначают в первые же часы после события, не ожидая результатов анализов по холестерину ЛПНП. Атеросклеротическая бляшка уже разрушилась, и надо как можно быстрее стабилизировать ее поверхность. Если до этого пациент не получал статинов, ему сразу же дают максимально переносимые дозы, с которыми и выписывают под наблюдение врача. Через месяц терапии необходимо оценить уровень холестерина ЛПНП. При недостижении целевых значений (ЛПНП до 1,4 ммоль/л) добавляют эзетимиб. И снова через месяц контролируют холестерин. Если он опять выше требуемого, то терапию дополняют ингибитором PCSK9. Пациентам, у которых произошла сосудистая катастрофа на фоне приема статинов, для достижения целевого уровня нужна более агрессивная липидоснижающая терапия с подключением ингибитора PCSK9, который позволяет снижать уровень холестерина ЛПНП более чем на 60%. Скоро у нас на рынке появится и другой препарат — моноклональное антитело на основе миРНК, которое ингибирует белок, способствующий синтезу холестерина.

Исследования показали, что это лекарство способно более чем вдвое снизить уровень холестерина ЛПНП, это делает его потенциальным кандидатом для терапии пациентов, перенесших ишемическое событие, анамнез которых отягощен сахарным диабетом и семейной гиперхолестеринемией. Преимуществом препарата является и то, что его нужно вводить всего 2 раза в год.

Очень важно объяснить, что гиполипидемическая терапия — это не однократный или краткосрочный курс терапии, это пожизненное лечение

— На сегодняшний день в арсенале врачей целый спектр разных препаратов группы статинов. На что должен ориентироваться врач, выбирая для назначения тот или иной препарат?

— Чаще всего врач ориентируется на финансовые возможности пациента и на наличие препарата в аптечной сети. Хотя, конечно, самый верный критерий выбора — оценка или прогноз эффективности препарата у конкретного пациента. В этом отношении статины последнего поколения отличаются более выраженным действием, например, розувастатин в большей степени, чем аторвастатин, снижает холестерин ЛПНП и ведет к регрессу атеросклероза. Его преимущество еще и в том, что максимального эффекта можно достигнуть при меньшей дозировке — 20 и 40 мг, тогда как аторвастатин пациентам с высоким риском сердечно-сосудистых событий следует принимать в дозе 80 мг. Однако может случиться и так, что врач порекомендует эффективное, но дорогое лекарство, а пациент не сможет его купить. В этой ситуации предпочтительнее, чтобы пациент принимал хотя бы доступный ему препарат, и сегодня для категории льготников без ишемических событий, получающих препараты бесплатно, он всего один — аторвастатин.

Пациенты с СД и те, кто перенес инфаркт миокарда, имеют региональные или федеральные льготы, которые дают им право на получение моноклональных антител. Эти препараты входят в списки ЖНВЛП или ОНЛС. Они назначаются врачом и подтверждаются врачебной комиссией при непереносимости статинов, а также при нетипичном течении заболевания, осложнениях основной или сопутствующей патологии.

Назначая терапию, врач должен донести до пациента, что за 1 или 2 месяца приема статинов атеросклеротические бляшки у него не исчезнут, а лишь стабилизируются за счет уменьшения липидного ядра

— Атеросклероз — системное заболевание, и атеросклеротические бляшки образуются в том числе и в нижних конечностях, окклюзируя крупные артерии. Входят ли такие пациенты в группу риска сердечно-сосудистых и церебральных осложнений?

— Действительно, атеросклероз — это не только кардиологическая проблема, как это принято считать, поскольку атеросклеротические бляшки могут возникать в различных сосудистых бассейнах — сердце, головном мозге, почках и периферических артериях. Конечно, у наибольшего числа пациентов отмечаются поражения только в одном бассейне, но более чем у 22% выявляется мультифокальный вариант. По данным регистра REACH, среди пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями чаще наблюдается поражение в 3- и 4‑м бассейнах. Именно они имеют наибольший риск развития сердечно-сосудистых осложнений, тем более если у них в анамнезе уже был инфаркт миокарда. В этих случаях абсолютно необходима интенсивная липидоснижающая терапия. То же относится и к пациентам с СД, имеющим атеросклероз. У этой категории больных алгоритм должен предусматривать сначала терапию статинами в максимально переносимых дозировках, при недостижении целевого уровня холестерина — добавление эзетимиба, а при его неэффективности — алирокумаба в дозе 300 мг 1 раз в месяц, это обеспечивает снижение и риска MACE, и риска смерти от любой причины.