25 декабря 2022 г. стало необычным днем для акушерско-нефрологической команды ГКБ им. А.К. Ерамишанцева. В этот день пациентка Юлия К. 34 лет, наблюдавшаяся в нашей клинике с 16-й недели беременности, родила сына! «Что же тут необычного? – спросите вы. – Ежедневно сотни, а то и тысячи женщин становятся мамами. Чем же названная пациентка отличается от других? Почему именно к ней должно быть привлечено особое внимание?» Но Юлия – действительно особая пациентка. И беременность ее, следовательно, тоже можно считать особой.

Наталья КОЗЛОВСКАЯ,
руководитель Центра помощи беременным женщинам с патологией почек и мочевыводящих путей ГКБ им. А. К. Ерамишанцева ДЗМ, профессор кафедры внутренних болезней РУДН, д. м. н.

Ксения ДЕМЬЯНОВА,
врач-нефролог Центра помощи беременным женщинам с патологией почек и мочевыводящих путей ГКБ им. А. К. Ерамишанцева ДЗМ, доцент кафедры внутренних болезней РУДН, к. м. н.

С раннего детского возраста Юлия страдала заболеванием почек. Довольно долго болезнь ничем себя не проявляла. Лишь иногда в моче определялось менее 1 г/л белка с небольшой микрогематурией и лейкоцитурией, что трактовали как хронический пиелонефрит. В 26 лет (2014 г.) впервые развился нефротический синдром (НС) и повысилось артериальное давление. Первая биопсия почки, выполненная в это время, выявила картину мезангиопролиферативного гломерулонефрита (ГН). От терапии преднизолоном пациентка отказалась, а микофенолата мофетил оказался неэф­фективным. Повторная нефробиопсия подтвердила диагноз мезангиопролиферативного ГН с депозитами всех классов иммуноглобулинов и С3, признаками глобального и фокального сегментарного гломерулосклероза, умеренной атрофией канальцев и интерстициальным фиброзом площадью 20–25%. Попытка лечения такролимусом тоже не имела успеха. Инициированная в связи с нарастанием протеинурии терапия сочетанными «пульсами» преднизолона и циклофосфамида привела к уменьшению выраженности НС, но оставалась протеинурия субнефротического уровня.

Функция почек была нормальной. С целью разобраться в причинах неудачи своевременно начатой и адекватной терапии были выполнены еще две нефробиопсии. Однако они лишь подтвердили заключения предыдущих исследований и констатировали нарастание признаков гломерулосклероза и тубуло-­интерстициального фиброза. Несмотря на тщательный врачебный контроль, нефропротективную терапию и приверженность пациентки к лечению, в 2018 г. появились признаки нарушения функции почек. Проведенная в это время терапия ритуксимабом также оказалась неэффективной. На протяжении последующих двух лет (2018–2020 гг.) сохранялся минимально выраженный НС (протеинурия 3 г/с, общий белок 55–57 г/л, альбумин 30–32 г/л), показатели креатинина крови составляли 130–150 мкмоль/л.

Все эти годы пациентке рекомендовали воздерживаться от беременности, и она четко выполняла рекомендации. В феврале 2021 г. Юлия впервые обратилась в Центр помощи беременным с патологией почек ГКБ им. А. К. Ерамишанцева с вопросом о возможности и целесообразности беременности в ее положении. Во время визита были разъяснены все риски, имеющиеся у беременной с прогрессирующим заболеванием почек, но в тот момент абсолютных противопоказаний к зачатию не было: креатинин крови не превышал 200 мкмоль/л…

…Но Юлия забеременела только в апреле 2022 г. И, к сожалению, к этому времени темп прогрессирования ГН резко увеличился, была констатирована ХБП 4‑й стадии. Беременность при продвинутых стадиях ХБП абсолютно противопоказана, так как сопряжена с крайне высоким риском осложнений, угрожающих не только здоровью, но нередко и жизни женщины и ребенка. Приказом МЗ РФ от 03.12.2007 № 736 предусмотрена необходимость прерывания ее по медицинским показаниям. Однако никакие приказы не способны помешать женщине реализовать свое право стать матерью, а наша пациентка очень этого хотела и категорически отказалась прервать беременность. Ситуация осложнялась тем, что женщина жила в Екатеринбурге, и было ясно, что обеспечить ей грамотное ведение беременности в регионе не удастся. Юлия приняла решение ехать в Москву под наблюдение нефрологов и акушеров ГКБ им. А. К. Ерамишанцева.

Мы работаем, используя как собственный, так и международный опыт, хотя и сегодня случаи применения диализной терапии при беременности все еще редки

В августе 2022 г. со сроком беременности 20 недель она приехала к нам. В тот момент в диализной терапии пациентка не нуждалась, хотя показатели азотемии в крови были значительно повышены: креатинин 337 мкмоль/л, мочевина 20,7 ммоль/л. Поскольку рСКФ составила 14,6 мл/мин (СKD-EPI), потребности в заместительной терапии могло бы и не возникнуть еще некоторое время. Но беременность кардинально меняла ситуацию: обеспечить благоприятный исход можно было только начав протективный гемодиализ. Этот вид диализной терапии применяется не потому, что пациентка достигла терминальной почечной недостаточности и нуждается в заместительной терапии, а для устранения токсического воздействия мочевины на плод. Этот диализ — не только протективный, но и интенсивный, то есть ежедневный, его режим отличается от стандартного, и проводить его можно только в специализированных медицинских учреждениях, где работает междисциплинарная команда врачей. Именно такая команда сложилась в ГКБ им. А. К. Ерамишанцева. Она включает в себя нефрологов Центра помощи беременным с патологией почек (руководитель — д. м. н. профессор Н. Л. Козловская), нефрологов отделения нефрологии стационара (зав. отд. Т. В. Бондаренко), врачей отделения гемодиализа (зав. отд.  к. м.н. О. Б. Букаев) и, конечно, акушеров-­гинекологов из отделения патологии беременности роддома (зав. отд. Г. В. Усатенко). Общее руководство командой осуществляет заместитель главного врача по акушерско-­гинекологической помощи профессор, д. м. н. С. В. Апресян.

Начиная с августа 2022 г. пациентка находилась под неусыпным наблюдением команды. Помимо собственно диализной терапии, мы решали и другие вопросы — проводили профилактику преэклампсии как самого частого осложнения беременности при тяжелой патологии почек, коррекцию анемии, что не всегда легко даже у здоровых беременных и превращается в настоящую проблему при беременности у женщин с ХБП, лечили артериальную гипертонию и развившийся гестационный диабет. Программа терапии была обширной и максимально индивидуализированной. Требовалось контролировать любые изменения в анализах пациентки, своевременно корректируя появлявшиеся отклонения. За время наблюдения Юлию не раз госпитализировали в нефрологическое отделение и отделение патологии беременности родильного дома, где оперативно решали все вопросы. Безусловно, надо отдать должное комплаентности пациентки — она тщательно выполняла все рекомендации, добросовестно сдавала анализы, регулярно приходила на консультации.

И такой подход себя оправдал. Беременность удалось пролонгировать до 36 недель без развития осложнений, что крайне редко бывает при столь тяжелой патологии. Более того, перед родами были отмечены нормальные значения гемоглобина, глюкозы и целевые показатели АД. В результате интенсивной ЗПТ достигнут стабильный, допустимый при беременности уровень мочевины, лишь немного превышавший нормальные значения. Это позволило избежать многоводия — частого признака гиперазотемии, — чреватого развитием осложнений. И затраченные нами и пациенткой усилия оказались не напрасными: 25 декабря на сроке 36 недель было выполнено плановое кесарево сечение, и на свет появился мальчик весом 2840 г, 7–8 баллов по шкале Апгар, без признаков какой‑либо патологии. Такой срок завершения беременности у пациенток с ХБП достаточно редок: по данным литературы, средний срок родоразрешения при поздних стадиях ХБП — 32 недели. После родов пациентка ожидаемо оказалась диализзависимой, о чем ее предупредили заранее.

Наша акушерско-­нефрологическая команда за относительно недолгий срок (всего за 4 года существования Центра помощи беременным с патологией почек) приобрела немалый опыт в ведении беременности у женщин с ХБП, в том числе с 3–5 стадиями. Мы работаем, используя как собственный, так и международный опыт, хотя и сегодня случаи применения диализной терапии при беременности все еще редки. Наша акушерско-­нефрологическая клиника — единственный медицинский центр в стране, где оказывают помощь беременным, практически не имеющим шанса на материнство из-за тяжелого заболевания почек. Несмотря на все трудности, мы уверены, что по-настоящему персонализированный подход к ведению беременности возможен, и не только в Москве, но и в крупных региональных перинатальных центрах.