В последние годы выживаемость детей с онкопатологиями значительно увеличилась, однако перенесенный рак и агрессивное лечение с использованием химио- и лучевой терапии крайне негативно сказываются на состоянии костной ткани. Во многих случаях восстановить ее минеральную плотность не удается даже во взрослом возрасте, что существенно увеличивает риск переломов. Это требует от врачей исполнения выпущенных рекомендаций Американского общества клинической онкологии (ASCO) и Детской онкологической группы (COG) по мониторингу и лечению пациентов с раком и сопутствующим остеопорозом.

Рак, перенесенный в детстве, часто становится причиной раннего остеопороза у взрослого вследствие нарушения метаболизма костной ткани. Механизм может быть опосредован раком или формироваться под влиянием косвенных факторов, например принимаемых лекарств. Американское общество клинической онкологии (ASCO) рекомендует таким пациентам тестировать минеральную плотность костной ткани (МПКТ) не менее 1 раза в 2 года и принимать средства, модифицирующие кость, даже в случаях, когда риск переломов по шкале FRAX выше пороговых значений.

Минеральную плотность кости у детей оценивают в соответствии с Z-критерием (величина стандартного отклонения фактической плотности кости по отношению к соответствующему средневозрастному показателю), стандартизованным по возрасту. Z-критерий до –1SD рассматривается как норма, от –1SD до –2,5 SD — как остео­пения и менее –2,5 SD — как остеопороз. У детей раннего возраста с низким ростом или его задержкой следует корректировать результаты МПКТ, вычитая из общей величины МПКТ ее значения для головы.

Оценить МПКТ можно также при сканировании латерального дистального отдела бедренной кости методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии. Кроме того, во внимание принимается общая оценка состояния костной ткани, в частности наличие низкотравматичных переломов в анамнезе. Это связано с тем, что риск переломов у детей сохраняется даже при показателях МПКТ выше -2 SD.

Использование в схемах лечения рака таких цитостатиков, как нитрозомочевина и прокарбазима, алкилирующих агентов, препаратов с тяжелыми металлами и неклассических алкилаторов приводит к подавлению продукции половых гормонов, которые оказывают мощное антирезорбтивное действие. Степень нарушения функции гонад зависит от возраста, дозы и графика лучевой и химиотерапии. Стандартные схемы лечения агонистами гонадотропин‑релизинг-­гормонов продолжительностью 6 месяцев вызывают значительную потерю костной массы как в трабекулярных, так и в кортикальных костях. После прекращения лечения потеря костной массы восстанавливается медленно и не у всех пациентов. Кроме того, побочным эффектом лучевой терапии является дефицит гормона роста, что оказывает негативное влияние на МПКТ, снижая регенерацию костной ткани, вызывая задержку роста у детей и повышая риск переломов даже во взрослом возрасте.

Глюкокортикоиды играют центральную роль в лечении большинства детских опухолей. Даже периодическое их использование в относительно высоких дозах для предотвращения побочных эффектов либо для усиления действия противоопухолевых препаратов приводит к снижению плотности кости.

Снижение физической активности или иммобилизация у детей с раком также увеличивают резорбцию кости и негативно влияют на МПКТ. Реконструкции конечностей у детей обычно сопровождаются длительным обездвижением для улучшения функционального восстановления. Это усугубляет процессы резорбции.

Лучевая терапия, которая является неотъемлемым видом лечения при лейкемии, лимфомах, опухолях головного мозга, саркомах, нейробластомах и нефробластомах (опухоль Вильмса), в большинстве случаев приводит к подавлению выработки гормона роста и центральному гипогонадизму. Риск осложнений при этом зависит от источника излучения, поля, кумулятивной дозы, объема и фракционирования, а также пола и возраста на момент лечения. Локальные дозы облучения в 40 Гр в области головы и шеи часто приводят к гипертиреозу, при котором активация остеокластов сопровождается резорбцией кости.

Химиотерапевтические средства, включающие алкилирующие агенты, антибиотики и антиметаболиты, тоже негативно воздействуют на костную ткань. Риск поздних эффектов зависит от их кумулятивной дозы, способа введения, графика лечения, а также пола и возраста пациента. Со снижением МПКТ у детей неизменно ассоциируется метотрексат и доксорубицин, ингибирующие процессы костеобразования. Даже низкие дозы метотрексата подавляют активность остеобластов и стимулируют рекрутирование остеокластов.

Острый лимфобластный лейкоз — наиболее распространенное злокачественное образование у детей — требует высоких кумулятивных доз стероидов, метотрексата, трансплантации стволовых клеток и облучения. Проспективное когортное исследование, проведенное в 2020 г. в рамках исследовательской программы «Остеопороз, ассоциированный со стероидами, в педиатрической популяции» (STOPP), показало, что у детей с острым лимфобластным лейкозом отмечалась высокая частота переломов позвонков после 12 месяцев химиотерапии, особенно если лечение дополнялось дексаметазоном.

К числу наиболее распространенных первичных злокачественных опухолей костей у детей и подростков относится остеосаркома. Необходимость неоадъювантной терапии при этом заболевании приводит к преждевременной остеопении/остеопорозу и увеличению числа переломов. Большинству молодых пациентов с остеосаркомой не удавалось достичь оптимальной мышечной и костной массы из-за дефицита питательных веществ и снижения уровня физической активности во время и после лечения.

Достаточно часто встречающееся первичное злокачественное новообразование в детском возрасте, которое требует лучевой и химиотерапии, — саркома Юинга. Выжившим пациентам угрожает высокий риск переломов вследствие снижения МПКТ, а также изменений микроархитектуры кости.

Множественными факторами риска остеопороза сопровождаются опухоли головного мозга и нейробластома — вследствие снижения физической активности, приема глюкокортикоидов, дефицита гормона роста и развития гипогонадотропного гипогонадизма из-за облучения.

В соответствии с рекомендациями COG, оценка МПКТ с помощью двой­ной рентгеновской абсорбциометрии или количественной компьютерной томографии должна дополняться лабораторным обследованием для контроля метаболизма костей, функции почек и факторов, вызывающих вторичный остеопороз. Для проверки нарушений роста, деформации костей или изменений ИМТ требуются исходные антропометрические данные. Пациентам следует давать рекомендации по адекватному потреблению кальция и активных форм витамина D в дополнение к физической активности.

Необходима коррекция эндокринных изменений вследствие основных заболеваний и проведенного лечения, а также терапия с использованием препаратов, ингибирующих активность остеокластов (бисфосфонаты, деносумаб).

Подготовила Татьяна Шемшур по материалам зарубежных источников