Врач и пациент. Эффективный диалог
Модель оказания ревматологической помощи в Москве претерпела значительные изменения. Они коснулись и маршрутизации пациентов, и алгоритмов назначения таргетной и генно-инженерной терапии. По сути, свою работу предстоит перестроить всем звеньям цепи и в первую очередь специалистам амбулаторного профиля. Как и всегда, на начальных этапах столь масштабной реформы возникают точки напряжения. Чтобы помочь участникам процесса адаптироваться к новым реалиям, была организована встреча в рамках проекта «Врач и пациент. Эффективный диалог. Ревматология». Главный внештатный специалист ревматолог ДЗМ Алена Загребнева ответила на вопросы пациентов, в том числе и на вопросы представителей пациентских организаций — вице-президента ОООИ РРА «Надежда» Полины Пчельниковой и директора Межрегиональной общественной благотворительной организации инвалидов «Общество взаимопомощи при болезни Бехтерева» Натальи Шаталовой. Подробно об идеологии и основных положениях реформы мы писали в предыдущем номере «Парадигмы» (№ 1(12),), здесь же решили остановиться на вопросах частных, ясность в ответах на которые сэкономит и время, и нервы как специалистов первичного звена, так и пациентов.
Может, но это требует соблюдения определенного алгоритма. Поликлиника обязана выдать направление в центр, за которым закреплен район проживания пациента. С этим направлением пациент приезжает в тот центр, где он хотел бы наблюдаться, и пишет в регистратуре два заявления: на прикрепление к выбранному МРЦ и на открепление от МРЦ по месту прописки. МРЦ можно менять 1 раз в год.
Врачебная комиссия собирается еженедельно по средам в Московском городском ревматологическом центре (МГРЦ) на базе ГКБ № 52. На нее приезжают все руководители межрегиональных ревматологических центров (МРЦ). После решения комиссии о назначении или продлении ГИБТ в тот же день или на следующий (если было представлено много пациентов) в карте больного появляется отсканированное решение, а также электронный рецепт на лекарство. Выписывается препарат на 3 месяца, исходно рецепт может быть выписан на 1 месяц или сразу на 3. Если на препарате пациент достиг целевой активности заболевания, то далее назначение препарата продлевается на 6 месяцев. Если препарат не подходит, то назначение будет изменено. Рецепт доступен и в электронной медицинской карте, и в системе ЕМИАС, и для аптеки МРЦ.
Нельзя. Это решение принято в силу ряда причин. Было проанализировано множество выписанных рецептов и найдено огромное число ошибок, что крайне негативно отразилось на результатах лечения. Кроме того, возникают многочисленные отклонения от техники безопасности при лечении с использованием ГИБП. Терапия назначается на 6 месяцев и предусматривает периодический мониторинг эффективности лечения (исследования и анализы) и отсутствия выраженных нежелательных явлений. При необходимости должна производиться замена одного препарата на другой. К сожалению, по данным проведенных проверок, при наблюдении пациента в поликлинике и назначении препаратов там же, вышеописанный алгоритм терапии часто не выполнялся — выписка рецептов осуществлялась бесконтрольно, иногда без участия ревматолога и без учета активности заболевания. Поэтому было принято решение — рецепты на ГИБП выписываются только в МРЦ.
Первичный диагноз может поставить терапевт. В случае подозрения на ревматологическое заболевание он должен провести ряд исследований и на основании их результатов или исключить диагноз, или направить пациента в МРЦ для дальнейшего обследования. Перечень исследований изложен в приложении 2 приказа Департамента здравоохранения Москвы №1048.
Например, при подозрении на анкилозирующий спондилит, при наличии типичных клинических симптомов (боли в спине воспалительного ритма, суставной синдром, энтезиты, дактилиты) врач должен назначить пациенту общий анализ крови, общий анализ мочи, определение мочевины, креатинина, АСТ, АЛТ, СРБ, РФ, мочевой кислоты, а также рентгенографию таза и пояснично-крестцового отдела позвоночника.
При подтверждении диагноза врач поликлинического звена направляет пациента в МРЦ, где его принимают в течение 5 дней с момента выдачи направления. Других обследований для подтверждения диагноза не требуется.
Ревматолог МРЦ осматривает пациента, по результатам подается информация во врачебную комиссию, и в течение нескольких последующих дней будет решение и электронный рецепт. В медицинской карте будет указана ориентировочная дата следующей консультации, также будут выданы направления на исследования, которые необходимо пройти.
Есть несколько способов. Первый — это запись через ЕМИАС (она будет открыта врачом поликлиники, который, собственно, и дает первичное направление в МРЦ), второй — через call-центр (регистратура, администратор). Можно также заказать обратный звонок, а для тех, у кого есть электронная почта, существует возможность сделать письменное обращение на e-mail МРЦ/клиники.
В каждом МРЦ работает организационно-методический отдел, в функции которого входит в том числе подготовка документов пациента для получения инвалидности. Однако это происходит лишь в том случае, если ревматологический диагноз является самостоятельной нозологией. Если же у пациента какая‑то иная патология, а ревматологическое заболевание является сопутствующим, то подготовка документов к МСЭ проводится в поликлинике по месту жительства. Такая же ситуация с обследованиями у смежных специалистов — их проходят по месту жительства.
При наличии группы инвалидности для получения ГИБТ необходимо иметь прикрепление к московской поликлинике и временную регистрацию в Москве. Если группы инвалидности нет, то получать ГИБТ можно лишь в случае наличия таких патологий, как ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит и системная красная волчанка. На приеме у ревматолога всегда можно уточнить, на какой вид лечения можно рассчитывать при тех или иных патологиях.
В соответствии с Федеральным законом № 323-ФЗ от 21.11.2011 у пациента всегда есть право выбора и лечебного учреждения, и врача. Даже при наблюдении на одном участке пациент может прийти к замещающему специалисту, как минимум к одному. Безусловно, очень важно найти врача, с которым может сложиться доверительный диалог. Если вдруг в приложении ЕМИАС не получается это сделать, то всегда можно обратиться в регистратуру.
В Москве создана система специализированных центров, которая позволяет оказывать помощь пациенту с дерматологическими проявлениями заболевания. Для этого необходимо пройти на сайт mosderm.ru. В сложных ситуациях, например у пациента псориатический артрит с аксиальным поражением или тяжелые кожные симптомы заболевания, возможна организация консилиума ревматолог–дерматолог. Это уже второй уровень оказания медицинской помощи, и он может быть проведен в Московском городском ревматологическом центре на базе ГКБ № 52.
Такой же алгоритм предусматривается при необходимости консультации с офтальмологом в случае хронических увеитов и макулярного отека. В Москве такие пациенты маршрутизируются в ГКБ им. С. П. Боткина.
При наличии у пациента желудочно-кишечных проблем как следствия ревматических заболеваний (ВЗК, болезнь Бехчета, болезнь Крона) он может обратиться в МКНЦ им. А. С. Логинова, где можно пройти любое обследование для определения дальнейшей тактики лечения.
Внутрисуставные инъекции делают в МРЦ в кабинетах локальной инъекционной терапии. Все процедуры, включая препараты, назначенные ревматологом, предоставляются бесплатно в рамках системы ОМС.
Больничные листы по поводу ревматологических заболеваний и их осложнений можно открывать и закрывать как в МРЦ, так и в поликлинике по месту жительства. Что касается льготных препаратов, то поликлиника имеет право выписывать все лекарства, назначенные ревматологом, кроме ГИБП. При необходимости различные лабораторные и инструментальные исследования, которые рекомендует врач-ревматолог, пациент может пройти как в МРЦ, так и в поликлинике. Если ему в этом будет отказано по месту жительства, то достаточно сообщить врачу или руководству МРЦ в устном (через call-центр) или письменном (на сайте) виде. В этом случае вопрос решается оперативно.
В распоряжении МГРЦ имеются данные по всем поликлиникам, где наблюдались нарушения — и направления пациентов без обследования в МРЦ, и необоснованные отказы в выписке льготных препаратов. После подробного анализа всех ошибок МГРЦ направит кураторам амбулаторного звена свое заключение в письменном виде.
В МГРЦ на базе ГКБ № 52 есть возможность проведения всех необходимых обследований как беременных, так и женщин, планирующих зачатие. Всех пациенток здесь ведут до родоразрешения в родильном доме ГКБ № 52, далее молодые мамы тоже находятся под медицинским наблюдением. Наилучшей ситуацией для планирования беременности считается низкая активность и ремиссия заболевания. Все вопросы подготовки к беременности должны решаться при активном участии двух сторон — врача-ревматолога и будущих родителей. Дальнейшее наблюдение за мамой и ребенком ведется в определенном графике в зависимости от конкретной нозологии и при участии акушера-гинеколога.
При отсутствии назначенного препарата в аптечном пункте МРЦ предусмотрено отсроченное обеспечение. Кроме того, сразу же осуществляется обратная связь между заведующим аптекой и руководителем МРЦ, что позволяет обеспечить прямую логистику для восполнения запасов тех препаратов, которые могли закончиться.
Задача находится в зоне ответственности травматолога-ортопеда поликлинического звена и может быть решена на основании индивидуальной программы реабилитации. В МРЦ, в свою очередь, оставляют рекомендации в электронной карте пациента, на их основании проводится ортопедическое лечение.
На сегодняшний день выезд ревматолога на дом не осуществляется. Сейчас идет составление списков маломобильных пациентов. На общем совещании ревматологической и амбулаторной служб Москвы было принято решение об установлении прямой связи между заведующим филиалом амбулаторного учреждения и руководителем МРЦ. Опыт работы в пандемию COVID‑19 показал успешность такого взаимодействия. В тех случаях, когда ревматологические пациенты находились в изоляции, врачи общей практики осуществляли наблюдение и решали все возникающие вопросы, взаимодействуя с врачом-ревматологом. Поскольку история болезни пациента доступна в ЕМИАС, есть возможность принять все необходимые меры для контроля над заболеванием.
В настоящее время доступна госпитализация и в дневной, и в круглосуточный стационар. Более того, ежедневное общение заведующих этими стационарами дает возможность принять быстрое решение об экстренных госпитализациях с учетом равномерного распределения нагрузки на отделения.
Такая ситуация возникает вследствие неукомплектованности штата, по крайней мере в двух из трех МРЦ. Поэтому если пациент не может записаться через ЕМИАС, он может прийти в регистратуру, его внесут в лист ожидания, который регистраторы проверяют каждый день и корректируют после обзвона записанных на прием пациентов. При отсутствии возможности лично посетить регистратуру запись может быть осуществлена через call-центр и путем письменного обращения на сайт МРЦ.
На одном участке пациента могут наблюдать как минимум два и как максимум три ревматолога. Поэтому если нет возможности попасть к врачу, который наблюдал вас раньше, имеет смысл записаться к другому ревматологу, работающему на этом же участке. В этом есть свой резон: если несколько ревматологов будут знакомы с историей болезни пациента, то в дальнейшем они станут взаимозаменяемыми (в случае отпуска, обучения или ротации).
К осени телемедицинские услуги планируется внедрить в виде заказа обратного звонка лечащего ревматолога пациенту. Это позволит получить срочную консультацию, не требующую 25‑минутного очного приема.