Из анамнеза: на КТ-ангиографии, сделанной на 9‑й день в момент дебюта заболевания, был выявлен неокклюзирующий тромбоз в дистальном отделе общей сонной артерии с распространением на проксимальные отделы внутренней сонной артерии. Ограничений контрастирования в интракраниальном артериальном русле не отмечалось. При МРТ выявлены множественные мелкие ишемические очаги в левом полушарии головного мозга, преимущественно корковой локализации. Состояние пациентки прогредиентно ухудшалось, нарастали выраженность афазии и моторного дефицита в руке. Через 10 часов с момента возникновения неврологических симптомов суммарный балл по NIHSS составлял 12. Принято решение о переводе пациентки в стационар инсультной сети, выполнена повторная МРТ, продемонстрировавшая отрицательную динамику: в левом полушарии возникли новые ишемические очаги.

Клинические рекомендации (AHA/ASA, 2019; SNIS, 2019) допускают выполнение тромбоэкстракции у пациентов с баллом по шкале инсульта NIH <6, однако, без указания критериев целесообразности

При поступлении в ГКБ им. И.В. Давыдовского пациентка была напрямую транспортирована в рентген-­операционную. Суммарный балл по шкале инсульта NIH составлял 18. Интраоперационно выполнено ультразвуковое дуплексное сканирование БЦА, по результатам которого выявлен изоэхогенный подвижный тромб, фиксированный на стенке общей сонной артерии непосредственно перед бифуркацией с распространением на устье внутренней сонной артерии (рис. 1а).

В соответствии с ультразвуковой картиной тромб обладал «рыхлой» консистенцией (рис. 1а), а по размеру был сопоставим с диаметром сосуда, что предполагало несколько вариантов вмешательства: эндоваскулярная тромбэкстракция с контролем антеградного кровотока при помощи баллонного проводникового катетера большого диаметра; эндоваскулярная тромбэкстракция с дистальной защитой; открытое извлечение тромба методами сосудистой хирургии. Было решено использовать аспирационную технику с применением баллонного проводникового катетера большого диаметра Cello 9F (EV3\Medtronic). Данный катетер, с одной стороны, обеспечивал хорошую аспирационную силу, а с другой — возможность ограничить антеградный ток крови для снижения риска дистальной эмболизации. Кроме того, аспирационная техника позволяла избежать нежелательного контакта инструмента с рыхлым и потенциально эмбологенным тромбом (рис. 1б).

рис. 1а

рис. 1б

Рис. 1. К тромбу, локализованному на стенке общей сонной артерии (а), подводится баллонный проводниковый катетер (б).

При тромбэкстракции катетер позиционирован максимально близко, но без нежелательного контакта с тромбом (рис. 2а), после чего был раздут баллон на проводниковом катетере. После инфляции баллона на проводниковом катетере проводили аспирацию в течение 3 минут, при этом наблюдали уверенный ток крови в помпу без остановки аспирации (рис. 2б). Баллон на проводниковом катетере дефлирован при продолжающейся аспирации; дополнительно аспирировано около 20 мл крови шприцом.

На контрольной ангиограмме наблюдался восстановленный кровоток без признаков дистальной эмболизации (рис. 2в). Видимых фрагментов тромба в просвете сосуда не выявлено. При интраоперационном ультразвуковом исследовании лоцировался небольшой пристеночный фрагмент тромба на стенке общей сонной артерии (рис. 2г), который было решено не извлекать. На вторые сутки у пациентки наблюдалась положительная динамика в виде значительного регресса правостороннего гемипареза и речевых расстройств.

рис. 2а

рис. 2б

рис. 2в

рис. 2г

Рис. 2. После подведения катетера к тромбу (а) и его аспирации (б) кровоток восстановился без признаков эмболизации (в), небольшой пристеночный фрагмент тромба (г) решено было не извлекать

Патогенетический вариант инсульта остался неуточненным. Потенциальных источников кардиальной эмболии выявлено не было, как и данных за наличие атеросклеротической бляшки в месте тромбоза.

На третьи сутки был диагностирован тромбоз общей бедренной артерии в месте расположения якоря ушивающего устройства, что потребовало хирургического вмешательства. При дальнейшем обследовании выявлен полиморфизм генов 5G(–675)4G PAI‑1 (серпин, антагонист тканевого активатора плазминогена), С807Т (F224F) гена ITGA2‑a2 (интегрин, тромбоцитарный рецептор к коллагену), Т1565С (L33P) ITGB3‑b3 (интегрин, тромбоцитарный рецептор фибриногена), ассоциированных с риском развития тромбофилии.

На 30‑е сутки mRS составил 2 балла; на 90‑е сутки –1 балл. Пациентка полностью себя обслуживала, речевые нарушения полностью регрессировали; сохранялся минимальный парез в правой кисти. Через 6 месяцев отмечалась небольшая неловкость при движениях пальцами правой руки.