Пытаясь избавиться от лишнего веса, пациенты прибегают ко всевозможным диетам, приему лекарств, а иногда и к хирургическим вмешательствам. Однако сразу же после перехода к привычному образу жизни и питанию с трудом сброшенные килограммы возвращаются, причем даже в большем количестве. Такие «качели» крайне отрицательно воздействуют на физическое и эмоциональное здоровье, увеличивая риски развития сопутствующих ожирению заболеваний. Похудеть и удержать вес можно лишь при разумном подходе к питанию и физической активности в сочетании с лекарственной терапией. О том, как этого добиться и какие диеты могут помочь в качестве стартовой стратегии, обозревателю газеты «Парадигма» Татьяне Шемшур рассказала заведующая эндокринологическим отделением № 59 ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ, к.м.н. Евгения ПАШКОВА.

— Евгения Юрьевна, варианты различных диет не поддаются исчислению. Некоторые из них нацелены на контроль калорийности пищи, другие — на поддержание оптимального метаболизма или профилактику заболеваний печени, почек. Расскажите, пожалуйста, о наиболее популярных диетах, используемых для снижения веса.

— Как правило, человек рассматривает диету как способ похудеть. Однако снижение веса не является самой главной задачей. Потому что он быстро вернется, если не перестроить раз и навсегда пищевые привычки. А правильно подобранный рацион может этому способствовать лишь при учете особенностей пищевого поведения. Рацион должен основываться на предпочтениях пациента. Скажем, кому‑то будет близко строгое веганство или оволактовеганство (с добавлением к растительной пище яиц и молочных продуктов). При разумном подходе такой режим питания вполне приемлем, правда, с обязательным контролем концентрации витамина В12, ферритина и незаменимых аминокислот.

Их недостаток, который усугубляется с возрастом, может обусловить развитие анемии, вызывать слабость, повышенную утомляемость.

Существует огромное количество специализированных лечебных диет. Однако в большинстве случаев они используются в полном объеме лишь в начале лечения или при ухудшении течения заболевания. Чтобы подобрать оптимальный рацион, который будет обладать лечебным воздействием, важно выявить исходно имеющиеся заболевания и патологические состояния.

В частности, хорошо известен так называемый кишечно-­психологический синдром (GAPS-синдром), при котором различные компоненты пищи и нарушение кишечной микробиоты сопровождаются аутизмом, поведенческими нарушениями и развитием депрессии. В этом случае нужно рекомендовать специальную систему питания, в основе которой мясные и рыбные бульоны, квашеные продукты. А вот все крупы, сахара и крахмалы должны быть исключены.

Пациент должен прийти к мысли, что его рацион нуждается в коррекции, поскольку способствует набору веса и развитию заболеваний

Иногда нарушение метаболизма, дискомфорт в желудочно-­кишечном тракте обусловлены синдромом раздраженного кишечника. Для таких пациентов тоже есть особая диета — FODMAP. Она основана на постулате: при воспалительных заболеваниях кишечник обладает лишь ограниченной способностью усваивать короткоцепочечные углеводы, которые содержатся в пшенице, луке, бобовых, молоке и искусственных подсластителях. Их ферментация приводит к повышенному газообразованию, изменению моторики, диарее или запору. Вместо запрещенных продуктов в рацион питания вводят яйца, сыр, обработанные овощи, кроме бобовых, каши из разрешенных круп (гречневая, кукурузная, рисовая). Длительность этой диеты ограничена и не должна превышать месяца, поскольку такой рацион не является полноценным.

— Сейчас опубликовано много работ, подтверждающих эффективность кетогенной диеты. Насколько она безопасна и кому может быть рекомендована?

— Она действительно дает хорошие результаты у пациентов с ожирением, синдромом поликистозных яичников и даже онкологических больных. Кетодиета подразумевает содержание в рационе питания 75% жиров, 20% протеина и менее 5% углеводов (менее 50 граммов в день). Организм при таком соотношении нутриентов переключается на потребление в качестве источника энергии кетонов, которые образуются в процессе окисления липидов. При этом по большей части речь идет об ацетоне, ацетоацетате и бета-гидроксибутирате, которые могут утилизироваться митохондриями клеток. Такая диета сопровождается значимым уменьшением аппетита и снижением объема висцерального жира. Плюсы кетогенной диеты — изменение баланса липопротеидов в пользу ЛПВП, нормализация микрофлоры кишечника и значимое уменьшение аппетита, поскольку бета-гидроксибутират обладает свой­ствами сигнальной молекулы. Но нужно понимать, что такой режим питания непригоден для длительного использования, он хорош только в качестве стартовой стратегии.

Правильный подход заключается в том, чтобы сделать свое питание интересным и вкусным

Вообще, любую диету можно назвать лишь стартом к снижению массы тела. Если же говорить о поддержании метаболизма, то пациенту следует просто уменьшить суточную калорийность пищи хотя бы на 500 ккал, убирая из рациона легкоусвояемые углеводы и животные жиры. При таком подходе в большинстве случаев человек может и похудеть, и удержать свой вес, не причиняя вреда здоровью.

— Очень простой рецепт, но редко выполняемый. Такая мотивация, как польза для здоровья, в большинстве случаев не работает. Какие триггеры еще можно задействовать в зависимости от возраста, пола, заболевания?

— Все очень индивидуально, хотя, по моим наблюдениям, мужчины реже готовы прислушиваться к рекомендациям по коррекции рациона. Многие из них часто едят в кафе и столовых, а дома им, как правило, нужна помощь по приготовлению пищи. И понятно, что коррекция рациона представляет для них определенные сложности. Женщины легче поддаются мотивации, но, с другой стороны, они и более склонны, чем мужчины, к нарушению пищевого поведения.

Менять привычки очень сложно. Пациент должен прийти к мысли, что его рацион, режим питания, такой родной и с детства привычный, нуждается в коррекции, поскольку он способствует набору веса и развитию заболеваний. Увеличение веса в большинстве случаев связано с дисбалансом между поступлением и расходом энергии. Однако человек с большим трудом отказывается от привычных блюд. И вообще, приходя в врачу, пациент ждет, что ему дадут лечение. Когда заходит речь об ограничениях и отказе от любимых продуктов, возникает недоумение и разочарование. Здесь должен работать другой принцип — надо не отнимать «вредные продукты», а заменять их другими в пределах той же группы, но более полезными.

Если говорить об овощах, то «вершки» содержат меньше крахмала и потому более безобидны, чем «корешки». Хорошо включать в диету огурцы, листовые овощи, болгарский перец, квашеную капусту. Очень хороший лайфхак — капуста кольраби, которая не содержит углеводов и при этом в готовых блюдах хорошо имитирует картофель. Дополнительным бонусом является большое содержание в ней кальция. Вместо фруктов с высоким гликемическим индексом лучше использовать ягоды, где мало сахара. Когда пациент не может обойтись без белого хлеба, можно рекомендовать перейти на цельнозерновой или на армянский лаваш.

— Можно ли рекомендовать перекусы?

— Вполне, потому что очень большие паузы между приемами пищи ведут к замедлению основного обмена. Небольшие перекусы способствуют поддержанию максимального уровня метаболизма и, кроме того, поддерживают чувство сытости. Желательно при этом использовать безуглеводные продукты — кусочек слабосоленой форели, свежие зеленые овощи, немного отварных креветок или яйцо.

— А если желудок наполнен, а желание поесть сохраняется?

— В основе такого явления всегда лежит пищевая зависимость. Поэтому, когда на прием приходит пациент с ожирением, первым делом следует искать причину нарушений.

Это всегда долгий разговор, в процессе которого стоит заглянуть и в семейную историю. Если у пациента в семейном анамнезе были случаи сахарного диабета, ожирения, требуется рассчитать один из индексов инсулинорезистентности (используя показатели базальной глюкозы и инсулина или глюкозы и триглицеридов или данные глюкозотолерантного теста).

Иногда ожирение может быть связано с избыточной продукцией кортизола надпочечниками. Далеко не всегда такие больные имеют яркие клинические симптомы, описанные в учебниках. Поэтому при подозрении на гиперкортицизм следует провести ночной подавляющий тест с дексаметазоном или оценить кортизол в слюне, собранной вечером.

Гораздо чаще, однако, ожирение развивается на фоне расстройств пищевого поведения. Поэтому всегда стоит спросить, заедает ли пациент свои стрессы или плохое настроение. Если да, то необходима помощь психолога или психотерапевта.

Правда, далеко не всегда можно получить правильный ответ на вопрос о соблюдении режима питания. Недавно ко мне на прием приходила девушка, которая за 4 года прибавила 90 кг. При этом она была уверена, что правильно питается и считает калории. Конечно, такому человеку нужна помощь психолога или психиатра — один эндокринолог здесь бессилен.

Вообще, для клиник, специализирующихся на проблемах ожирения, мультидисциплинарный подход в работе с пациентом — это обычное правило. В команде должны присутствовать и эндокринолог, и психолог, и диетолог, и специалист по лечебной физкультуре. К сожалению, одни рекомендации по питанию результата обычно не приносят. Даже если пациент хорошо мотивирован на соблюдение диеты, он редко может сохранять высокую приверженность к ее соблюдению всю оставшуюся жизнь.

Я всегда говорю пациенту, что медикамен-тозное лечение следует воспринимать как «костыль», который помогает сформиро-вать правильное пищевое поведение

— Да, и при срыве последствия бывают еще хуже, чем если бы он вообще не пытался сбросить вес?

— Безусловно, при повторном наборе массы тела все риски, связанные с ожирением, возвращаются. И обратный набор веса сопровождается зачастую чувством вины, потерей уверенности в успехе и снижением мотивации. А за этим следуют пищевые срывы и быстрое возвращение всех потерянных килограммов, а иногда и появление новых. Поэтому я всегда говорю: не надо ставить в качестве цели снижение веса. Цель должна быть более глобальной — похудеть и удержать вес. И главное, нужно научиться получать удовольствие от того, что вы управляете своим весом, как автомобилем, точно зная, как убрать лишние килограммы, регулируя рацион. Правильный подход заключается в том, чтобы сделать свое питание интересным и вкусным.

Пациенту при этом необходимо объяснять, что снижение веса не происходит линейно. Всегда есть своего рода плато, когда на некоторое время масса тела остается на одном и том же уровне. Однако потом, если следить за режимом питания, будут уходить и килограммы, и сантиметры.

— Бывает и так, что пациент, не «договорившись» со своим аппетитом, просит врача назначить медикаментозную терапию. Какие показания и противопоказания при этом следует учитывать?

— Прямо сказать, выбор препаратов у нас весьма ограничен. Можно рассмотреть возможность назначения ингибитора желудочно-­кишечных липаз. Его действующее вещество — орлистат — примерно на 30% блокирует всасывание жиров в тонкой кишке. Это может создать дискомфорт в том случае, если пациент съест слишком много жирной пищи. Непереваренные жиры вызывают выраженное вздутие и обильный неконтролируемый жирный стул, вплоть до вытекания капель жира из прямой кишки. Однако если пациент будет набирать калории за счет углеводов, то ничто не помешает ему толстеть.

Небольшие перекусы способствуют поддержанию максимального уровня метаболизма и, кроме того, поддерживают чувство сытости

Интересный вариант представляет собой препарат центрального действия — сибутрамин. Он ингибирует обратный захват серотонина и норадреналина из синаптической щели. При том что сибутрамин значительно снижает аппетит, его запретили использовать в клинической практике почти во всем мире. Препарат существенно увеличивает риск сердечно-­сосудистых осложнений, поэтому принимать его могут только молодые люди без соответствующих заболеваний и не более года.

У пациентов с диагностированным нарушением углеводного обмена или инсулинорезистентностью хорошо работает метформин.

Еще одной незаменимой группой препаратов являются агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида‑1. В настоящее время они наиболее эффективны и безопасны для лечения ожирения. Их отличает максимальная физиологичность, поскольку ГПП‑1 вырабатывается в тонкой кишке здорового человека в ответ на прием пищи и оказывает множество полезных биологических эффектов.

Препараты, стимулирующие рецепторы ГПП‑1, угнетают моторику желудка, приводя к более медленной эвакуации пищи из желудка и пролонгируя чувство насыщения. Снижение аппетита может быть вызвано их влиянием на гипоталамус, где также есть рецепторы ГПП‑1. К положительным эффектам препаратов относится и возможность их длительного использования, в отличие от сибутрамина. Тем не менее при назначении арГПП‑1 следует соблюдать осторожность, особенно у пациентов с заболеваниями поджелудочной железы.

— Если медикаментозное лечение пациенту не помогло, следует ли прибегать к бариатрической хирургии?

— С моей точки зрения, хирургические методы лечения ожирения относятся к числу крайних мер, к которым стоит обращаться по строгим показаниям. По сути, это операции, необратимо меняющие анатомию желудочно-­кишечного тракта. Однако при опасных для жизни осложнениях ожирения и отсутствии эффекта от комплексного лечения врач может рекомендовать бариатрическую хирургию. Существуют методы, при которых уменьшается только объем желудка, так называемая рукавная гастропластика. При этом не затрагиваются другие отделы желудочно-­кишечного тракта.

Есть и другие методы, которые направлены на уменьшение всасывающей способности тонкой кишки. Это так называемые шунтирующие операции, при которых часть тонкой кишки выключается из пищеварения. С одной стороны, такие операции сопровождаются значительным снижением веса, с другой — у пациента развивается витаминно-­минерально-белковый дефицит, и он вынужден пожизненно принимать витамины и микроэлементы и контролировать их уровень в крови. Кроме того, в этом случае часто возникают побочные желудочно-­кишечные эффекты — отрыжка, изжога, нарушение стула. Есть и еще один существенный минус — массивная потеря веса требует проведения косметических операций для устранения складок «лишней» кожи.

— Если пациенту удалось похудеть с помощью лекарств, означает ли это, что он в дальнейшем может уже не придерживаться строгой диеты?

— Я всегда говорю пациенту, что медикаментозное лечение следует воспринимать как «костыль», который помогает сформировать правильное пищевое поведение. Лекарственные препараты помогают безболезненно перестроить пищевые привычки. Когда к новому режиму питания привыкаешь, можно отказаться от лекарств. Очень хорошо при этом увеличить физическую активность, хотя бы дополнив ее ходьбой. Однако у пациента не должно быть иллюзий, что он сможет забыть о весах на всю жизнь.

Даже если человек хорошо снизил вес, жировая ткань не исчезает, она уменьшается в объеме и терпеливо ждет, когда «хозяин» опять начнет переедать. Жировая ткань состоит из крупных клеток, большую часть которых занимают капли жира. Когда они при снижении веса уходят, размер клеток уменьшается. При этом сами клетки не исчезают, и как только в организме появляется избыточное количество питательных веществ, они сразу же начинают преобразовываться в жир и накапливаться в «голодных» адипоцитах. Избежать этого удается лишь обманув голод, — и сделать это можно со вкусом.