Людмила Меркушева,
нефролог Российского геронтологического научно-клинического центра РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, к.м.н.

ХБП значительно повышает риск сердечно-­сосудистых осложнений (ССО). Установлено, что выявление даже умеренного снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) или относительно малой альбуминурии/протеинурии ассоциировано с увеличением суммарного кардиоваскулярного риска, риска сердечно-­сосудистой, а также общей смертности.

Между почками и сердечно-­сосудистой системой существует множество взаимодействий, которые выстроены по принципу обратной связи. Кардиоренальная связь усиливается влиянием факторов риска как почечной, так и сердечно-­сосудистой патологии. Ярким примером служит хроническая сердечная недостаточность. У пациентов с ХСН быстрее снижается СКФ, быстрее развивается ХБП, чаще отмечаются эпизоды острого почечного повреждения. Это связано как со снижением сердечного выброса и перфузии, так и с ускорением атеросклеротических процессов. Ухудшение работы почек ассоциируется с задержкой натрия, воды, развитием анемии, активацией ренин-­ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), что усугубляет сердечно-­сосудистую патологию.

Свыше 95% пациентов с ХБП имеют 1–3‑ю стадии. Поражение почек развивается бессимптомно, что препятствует раннему скринингу и лечению.

ХБП 3‑й стадии подразделяется на стадии 3А и 3Б. У лиц с ХБП 3А стадии с СКФ от 45 до 59 мл/мин/1,73 м² сердечно-­сосудистый риск превалирует над риском прогрессирования ХБП. Так, согласно результатам метаанализа, только один из 30 пациентов с ХБП умирал от почечной недостаточности. Причиной смерти остальных больных были ССО. При этом четко прослеживалась связь между расчетной СКФ, альбуминурией, протеинурией и ССО. Чем ниже была СКФ, тем выше частота ИБС, инсульта. При высокой альбуминурии, появлении стойкой протеинурии частота развития ИБС, инсульта и тяжелых аритмий также увеличивалась.

Среди универсальных механизмов почечного повреждения особенно выделяется внутриклубочковая гипертензия, также отвечающая за появление альбуминурии. По мере того, как почечное заболевание прогрессирует и постепенно склерозируются клубочки, оставшиеся клубочки будут находиться в состоянии внутриклубочковой гипертензии. Воздействие на этот фактор позволяет снизить риск прогрессирования заболевания.

До определенного времени для преодоления внутриклубочковой гипертензии в распоряжении врачей была только блокада РААС. Перспективы открылись, когда появилась возможность воздействовать на внутриклубочковую гипертензию с помощью иНГЛТ‑2. Дапаглифлозин продемонстрировал неоспоримые кардионефропротективные свой­ства, в том числе при раннем вмешательстве. В исследованиях DECLARE-TIMI 58, DAPA-HF, DAPA-CKD назначение дапаглифлозина способствовало раннему воздействию на прогрессирование ХБП, снижало риски ССО, вызывало регресс альбуминурии, уменьшение частоты госпитализаций по поводу ХСН, а также увеличивало выживаемость пациентов с ХБП и СД 2‑го типа или без него (независимо от наличия ХСН в анамнезе). Результаты этих исследований уже нашли широкий отклик в мировых и Российских клинических рекомендациях.

В рекомендациях KDIGO‑2024 подчеркивается, что интенсификация лечения с помощью препаратов, которые влияют на прогноз, то есть профилактируют сердечно-­сосудистые и почечные исходы, должна проводиться своевременно, а не при снижении рСКФ до 30 мл/мин/1,73м². На поздней стадии, когда уже развился тубулоинтерстициальный фиброз, инициировать такое лечение, скорее всего, не имеет смысла.

В качестве иллюстрации к вышесказанному приведу клинический пример. Пациентка Р., 72 года, рост 160 см, вес 90 кг, ИМТ 35,2 кг/м² в 2023 г. обратилась за консультацией в связи с нестабильными значениями АД. Известно, что с 2012 г. были диагностированы АГ и СД2, назначена терапия: амлодипин 2,5 мг/сутки, лизиноприл 2,5 мг/сут, метформин 1000 мг/сут и аторвастатин 20 мг/сут. Терапию получала до настоящего времени, к врачам длительное время не обращалась, несмотря на недостижение целевых значений АД (при самоизмерениях 150–160/90–100 мм рт.ст.) и гликемии (по глюкометру 8–9 ммоль/л).

При обследовании лабораторные показатели впервые продемонстрировали нарушение почечной функции и альбуминурию, гиперлипидемию (несмотря на прием статинов). Лабораторные данные: гемоглобин 132 г/л, креатинин 102 мкмоль/л, СКФ по CKD-EPI 47 мл/мин/1,73 м², ОХ 4,2 ммоль/л, ЛПВП 1,1 ммоль/л, триглицериды 2,3 ммоль/л, ЛПНП 3,4 ммоль/л, HbA1C 8,2%, калий — 4,3 ммоль/л, АЛТ, АСТ, ТТГ — в пределах референсных значений, соотношение альбумин/креатинин (Ал/Кр) в разовой порции мочи — 46 мг/г. По данным эхокардиографии — сохранная фракция выброса — 64%, гипертрофия левого желудочка до 42 мм.

Таким образом, у пациентки Р. установлено несколько неконтролируемых факторов риска, влияющих на прогноз: артериальная гипертензия, гипергликемия, дислипидемия, ХБП, ожирение и низкая физическая активность. С целью коррекции рисков пациентке рекомендованы: модификация образа жизни с изменением рациона питания (с уменьшением углеводной нагрузки, потреблением белка не менее 0,8 г/кг/сут с учетом ХБП и ограничением потребления поваренной соли до 2 г/сут), постепенное увеличение физической активности ≥ 150 мин/неделю. Также потребовалась коррекция медикаментозного лечения: назначены ингибиторы РААС в максимально переносимых дозах — лозартан 100 мг, увеличена доза аторвастатина до 40 мг с добавлением эзетимиба 10 мг, и, учитывая наличие СД, снижение почечной функции, альбуминурию и высокие риски СС осложнений, пациентке рекомендован ежедневный прием дапаглифлозина в дозе 10 мг.

Через 5 месяцев Р. отмечала лучшую толерантность к физической активности, уменьшение одышки при физической нагрузке. ИМТ на повторном приеме составлял 33. Уровень АД сохранялся в пределах 130–135/80 мм рт.ст. Были достигнуты целевые значения HbA1C — 7,2%, ЛПНП — 1,3 ммоль/л, триглицеридов — 1,4 ммоль/л. Уровень рСКФ не изменился и составлял 47 мл/мин/1,73 м², однако отмечено снижение альбуминурии — Ал/Кр уменьшился до 15 мг/г. Было принято решение продолжить терапию в прежнем объеме. Таким образом, скорректировав образ жизни и медикаментозное лечение, нам удалось повлиять на качество жизни пациентки и, вероятно, улучшить ее прогноз.