Инъекционная терапия, в том числе и инсулинотерапия, по‑прежнему остается одним из основных методов лечения сахарного диабета. Для большинства больных это последняя возможность добиться контроля гликемии. Исследования показывают: чтобы приблизиться к целевым показателям, необходимо активно обучать пациентов основным методам мониторинга гликемии и доносить до них информацию о том, как работают современные инъекционные сахароснижающие препараты.

А.В. ЗИЛОВ

Современная инсулинотерапия позволяет добиться значительного снижения частоты гипогликемических состояний, вариабельности глюкозы у пациентов как с СД1, так и с СД2, отметил доцент кафедры эндокринологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.м.н. А.В. Зилов, выступая на заседании «Инновационные подходы на каждом этапе терапии сахарного диабета». Сейчас в распоряжении эндокринологов появились генно‑инженерные аналоги ультракороткого и сверхдлительного действия. Первые позволяют моментально реагировать на поступление в организм пищи, вторые – поддерживать физиологический уровень инсулина в течение суток. Лекарственные формы, объединяющие в одной шприц‑ручке сразу два разных инсулина, также обеспечивают эффективный и безопасный контроль углеводного обмена.

В новом руководстве ведения пациентов с СД, созданном под эгидой ADA – Standards of Medical Care in Diabetes 2021, назначение базальных инсулинов лежит в основе инъекционной терапии СД. При этом, подчеркнул А.В. Зилов, в ходе рандомизированных клинических исследований было продемонстрировано превосходство инсулина деглудек над другими базальными инсулинами.

Использование инсулина деглудек приводит к заметно меньшей вариабельности глюкозы при сравнении с другими базальными аналогами (в 3 раза по сравнению с гларгином‑100 и в 2 раза по сравнению с гларгином‑300) у пациентов как с СД1, так и с СД2. Он имеет беспиковый профиль в течение 24 ч и характеризуется меньшей частотой гипогликемических состояний при целевом уровне HbA1c=7%, о чем свидетельствуют результаты исследования BEGIN.

Вывод о безопасности инсулина деглудек был подтвержден консенсусом европейской и американской диабетической ассоциации. Не менее важно и то, что использование деглудека в комбинированной сахароснижающей терапии уменьшало MACE на 27%, а частоту гипогликемических состояний на 41% для тех, кто находился в целевом диапазоне (TIR >70%). Метод перекрестного сравнения инсулиновых препаратов (гларгин‑100 и деглудек) в исследовании SWITCH PRO с использованием Flash‑мониторирования также свидетельствовал о лучших возможностях поддерживать целевую гликемию у инсулина деглудек.

Статистические данные по России и Москве свидетельствуют о том, что возможности пролонгированной базальной инсулинотерапии почти не используются. Инсулин деглудек назначают в России только 4,8% пациентов с СД1, а в Москве – 5,58%. Чуть больше доля назначений при инициации инсулинотерапии у пациентов с СД2–8,84% в России и 9,04% в Москве. И это при том, что в целом по нашей стране интенсификации сахароснижающей терапии требуют около 50% пациентов. Значительная доля пациентов с СД нуждается в коррекции инсулинотерапии, предусматривающей сочетание базального и прандиального инсулина либо использования готовых смесей инсулинов. Для таких случаев, как отметил А.В. Зилов, существует хорошая опция в виде комбинации растворимых инсулинов аспарт и деглудек. В этом препарате каждый из компонентов действует самостоятельно, но в то же время их сочетание позволяет значительно снизить риск гипогликемий, особенно ночных, в сравнении с двухфазным инсулином аспарт.

Т.Н. МАРКОВА

Г.Р. ГАЛСТЯН

Практически 91% взрослых пациентов с СД и 97% родителей детей‑диабетиков испытывают значительные трудности при подборе дозы болюсного инсулина. Такие данные привела заведующая отделением эндокринологии ГКБ № 52, профессор, д.м.н. Т.Н. Маркова. А сделав инъекцию, 70% взрослых и 79% родителей детей с СД вынуждены либо вводить после еды еще одну дозу инсулина, либо компенсировать действие инсулина дополнительным приемом пищи. Даже при трехразовом питании в этом случае количество инъекций увеличивается до 6, а у детей или стационарных пациентов – намного больше. Кроме того, взрослые люди забывают сделать вовремя инъекцию, а родители детей не замечают их случайные перекусы. И в этих условиях возможность использовать инсулин, максимально имитирующий физиологический процесс в здоровом организме, позволяет сделать жизнь безопаснее и комфортнее.

Опрос показал, что 73% взрослых пациентов и 67% родителей детей с СД предпочли бы вводить инсулин непосредственно перед едой или сразу после. С появлением в клинической практике сверхбыстродействующего инсулина Фиасп (аспарт) эти пожелания могут быть удовлетворены. Т.Н. Маркова отметила не только более быстрое начало работы Фиаспа, но и низкую вариабельность глюкозы в амбулаторном гликемическом профиле при его использовании.

Объединенный анализ клинических фармакологических исследований по изучению фармакокинетических и фармакодинамических характеристик инсулина аспарт у взрослых с СД1 показал, что сверхбыстродействующий инсулин аспарт появляется в кровотоке в 2 раза быстрее, имеет на 74% более выраженное действие, дает в 2 раза большую концентрацию в крови в течение 30 мин после еды в сравнении с обычным инсулином аспарт (без вспомогательных компонентов).

Фиасп подходит и эффективен при использовании в инсулиновых помпах. Об этом свидетельствуют результаты рандомизированного открытого исследования ONSET фазы 1 и фазы 3 у пациентов с СД1 и СД2 соответственно. Т.Н. Маркова отметила, что у пациентов с СД1 на помповой терапии через 26 недель инсулин фиасп привел к достоверно большему снижению гликированного гемоглобина, чем инсулин аспарт. Через 52 недели это преимущество у пациентов на помповой терапии инсулином фиасп сохранялось.

Динамика постпрандиальной гликемии также показала преимущество сверхбыстродействующего инсулина. И это очень важно, как отметила Т.Н. Маркова, поскольку постпрандиальная гликемия имеет намного большее значение, чем уровень глюкозы натощак, и ее вклад в показатель HbA1c составляет 70%. С учетом того, что у пациентов на базальном инсулине постпрандиальная гликемия может достигать 18 и более, очень важно снизить вариабельность глюкозы. Исследования показывают, что применение инсулина фиасп сопровождается повышением на 23% скорости утилизации глюкозы в течение первого часа и повышением на 46 минут времени в целевом диапазоне без тяжелых гипогликемий.

Лучший контроль HbA1c всегда ассоциирован со снижением риска сердечно‑сосудистых осложнений. И.о. директора Института диабета НМИЦ эндокринологии Минздрава России, профессор, д.м.н. Г.Р. Галстян отметил, что у пациентов с СД2 снижение рисков ССЗ составляет основную цель лечения. Инновационные препараты, в частности группы арГПП‑1, позиционируются в качестве возможных средств управления сердечно‑сосудистыми рисками. Согласительные документы, представленные диабетической и кардиологическими ассоциациями США и Европы, предусматривают назначение инновационной сахароснижающей терапии даже при удовлетворительном или хорошем контроле гликемии и независимо от индивидуального выбора целевого HbA1с.

Спектр возможностей арГПП‑1 очень велик. Они не только способствуют снижению массы тела, уровня артериального давления и улучшают липидный профиль, но и привносят значительный вклад в снижение вариабельности глюкозы, не увеличивая риск развития гипогликемических состояний. Данные сравнительных исследований препаратов арГПП‑1 (программа SUSTAIN 6) показали, что семаглутид выигрывает в степени снижения уровня гликемии по сравнению с другими арГПП‑1. Г.Р. Галстян обратил внимание на такой показатель, как доля больных, достигших целевых значений. Около 80% пациентов удерживались на уровне HbA1с <7% и 60% – на уровне HbA1с ≤6,5%.

Исследование SUSTAIN 6 продемонстрировало снижение первичной конечной точки MACE (инфаркт, инсульт, сердечно‑сосудистая смерть) на 26% на фоне терапии семаглутидом даже у пациентов с факторами риска развития сердечно‑сосудистых заболеваний. О преимуществе семаглутида говорит и число больных, которых необходимо пролечить для предотвращения 1‑го события первичного исхода (рис.). По мнению Г.Р. Галстяна, такие эффекты инновационной сахароснижающей терапии позволяют рекомендовать ее всем пациентам с сосудистыми заболеваниями.