ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА С ИНСУЛЬТОМ В ВЕРТЕБРАЛЬНО‑БАЗИЛЯРНОЙ СИСТЕМЕ

Пациент В., 62 лет, за двое суток до госпитализации стал ощущать головокружение несистемного характера и тошноту. Больной связывал симптомы с проявлениями ОРВИ, к врачу не обращался, самостоятельно никакие лекарственные препараты не принимал. На третий день после появления указанной симптоматики около в 07:50, проснувшись после ночного сна, при попытке встать с кровати почувствовал сильное головокружение и упал. В 08:30 в связи с сохранением симптомов была вызвана скорая медицинская помощь (СМП). Симптоматика была расценена как клиническая картина острого нарушения мозгового кровообращения, и пациент был доставлен в один из стационаров инсультной сети.

Поступление в стационар

Кирилл АНИСИМОВ, специалист по рентген‑эндоваскулярной диагностике и лечению ГКБ им. И.В. Давыдовского, к.м.н.

При госпитализации в стационар инсультной сети пациент доставляется бригадой СМП, минуя общее приемное отделение, непосредственно в кабинет нейровизуализации, где и решаются все основные вопросы по дальнейшей лечебной тактике. Такой способ госпитализации существенно сокращает время от поступления пациента в стационар до начала оказания специализированной помощи. Именно по такой схеме и был доставлен пациент – перед кабинетом нейровизуализации больной был передан врачу‑неврологу (09:15). При осмотре пациента неврологический дефицит был представлен дизартрией, дисфонией, сглаженностью левой носогубной складки и атаксией в левой руке и ноге. Четких парезов в конечностях, а также нарушений в чувствительной сфере не выявлялось. Суммарный балл по шкале инсульта NIH составил 4 балла. Пациенту были выполнены МРТ головного мозга с получением DWI(ADC), T2, FLAIR, T2*-   изображений и МР‑ангиография с контрастом (T1+Gad). На диффузионно‑взвешенных изображениях выявлялся небольшой участок повышения сигнала в правом полушарии мозжечка.

Других признаков острых ишемических изменений в структурах головного мозга выявлено не было (рис. 1). При анализе сосудистого русла обращала на себя внимание атипичная основная артерия: ее диаметр был расширен на всем протяжении и составлял не менее 11 мм при нормальных значениях от 3 до 5 мм. На этом фоне визуализировались признаки диссекции основной артерии, а на МР‑ангиографии определялся тромб, располагающийся пристеночно и распространяющийся к центру просвета артерии (рис. 1).

Таким образом, у пациента имела место клиника острого нарушения мозгового кровообращения с малым неврологическим дефицитом на фоне непропорционально тяжелого для такой клинической картины поражения аневризматически измененной основной артерии. Нельзя исключить, что заболевание дебютировало с минимальных симптомов за несколько суток до госпитализации. Системная тромболитическая терапия в такой ситуации была противопоказана, а вопрос об эндовас­кулярном вмешательстве также лежал вне плоскости имеющихся показаний с наиболее высоким уровнем доказанности 1А. Эндоваскулярная тромбоэкстракция у пациентов с инсультом в вертебрально‑базилярной системе имеет класс и уровень доказательности 2b‑C, а для пациентов с малым неврологическим дефицитом – 2b‑B. Решение о проведении тромбоэкстракции принимают в таких ситуациях лишь в отдельных случаях и только после детального обсуждения мультидисциплинарной командой возможных рисков и потенциальной пользы. Пациенты с острым тромбозом основной артерии характеризуются крайне тяжелым прогнозом. Госпитальная летальность в случае острой окклюзии основной артерии достигает 90–95%.

Рис 1.

Альтернативный сценарий течения данного заболевания – развитие синдрома запертого человека (Locked‑in), при котором утрачивается практически вся двигательная функция, за исключением минимальных движений глазных яблок. Прогноз у таких пациентов также крайне неблагоприятный и во многом зависит от качества ухода.

Тем не менее в данном клиническом случае малая выраженность неврологического дефицита и нестандартное поражение основной артерии способствовали выбору консервативной тактики. Неопределенность развития ситуации при взаимодействии инструмента с диссекцированной, аневризматически расширенной артерией и массивным пристеночным тромбом в совокупности с клинической картиной формировали неоправданные риски.

Пациент доставляется, минуя общее приемное отделение, непосредственно в кабинет нейровизуализации. Такой способ госпитализации существенно сокращает время от поступления пациента в стационар до начала оказания специализированной помощи

Через 2 часа после перевода пациента в отделение нейрореанимации его состояние значительно ухудшилось: появились анартрия, дисфагия, расходящееся косоглазие с девиацией левого глаза, левосторонний гемипарез со снижением мышечной силы до плегии в руке, 2 балла в ноге, симптом Бабинского с двух сторон, левосторонняя гемигипестезия. Выраженность неврологического дефицита по шкале инсульта NIH составила 25 баллов. Изменившаяся клиническая картина и информация о локализации поражения позволяли предположить, что без реканализации основной артерии шансы на хорошее восстановление минимальны. Соотношение «риск/польза» для инвазивного лечения поменялось, и пациент был переведен в рентген‑операционную.

Оперативное вмешательство

Операция проходила под общим наркозом. Через правый феморальный доступ была катетеризирована левая позвоночная артерия. При диагностической ангиографии визуализировался массивный пристеночный тромб на протяжении всей аневризматически расширенной артерии. Кроме того, отсутствовало контрастирование артерий правого полушария мозжечка и моста (рис. 2). В качестве первого операционного приема было решено использовать тромбоаспирацию при помощи широкопросветного аспирационного катетера, который был позиционирован ближе к дистальному отделу основной артерии с частичным погружением в тромб (рис. 3). После первого подхода аспирации из артерии был извлечен большой объем тромботических масс (рис. 4). На ангиограмме стали проявляться истинные контуры артерии, тем не менее большой объем пристеночных тромбов все еще сохранялся в просвете (рис. 5).

Рис 2.

Рис 3.

Рис 4.

Рис 5.

Рис 8.

Рис 6.

Рис 10.

Рис 7.

Аспирационный катетер был повторно заведен к тромбу, выполнена аспирация, во время которой удалось полностью освободить от тромбов основную артерию. Однако во время манипуляции тромб фрагментировался, и при контрольной ангио­графии отмечалась эмболизация в левую зад­нюю мозговую артерию (рис. 6). Диаметр сосуда в месте новой окклюзии не позволял использовать широкопросветный аспирационный катетер. Извлечь тромбоэмбол из задней мозговой артерии удалось при помощи комбинированной техники с применением стент‑ретривера. Аспирационный катетер установили в проксимальной части задней мозговой артерии, в месте окклюзии раскрыли стент‑ретривер, который затем извлекли через просвет аспирационного катетера при продолжающейся аспирации (рис. 7).

Координированные действия команды, оперативность принятия решений позволили добиться полного регресса симптомов у пациента с одним из самых тяжелых и прогностически неблагоприятных вариантов поражения сосудов головного мозга

Был получен хороший ангиографический результат: просвет основной артерии освобожден от тромбов, восстановлен кровоток по мозжечковым артериям, сохранен кровоток по задним мозговым артериям (рис. 8).

Послеоперационный период

Рис 9.

После окончания операции пациент был переведен в отделение нейрореанимации и уже через несколько часов экстубирован. В неврологическом статусе отмечался значительный регресс симптоматики в виде уменьшения выраженности двигательного дефицита и глазодвигательных расстройств. Через 24 часа после тромбоэкстракции отмечался полный регресс неврологического дефицита (0 баллов по шкале инсульта NIHSS). При МРТ головного мозга через 24 часа после тромбоэкстракции выявлялись небольшие участки с повышением сигнала на диффузионно‑взвешенных изображениях в полушариях мозжечка, а также в правых отделах моста (рис. 9). Сохранялись признаки диссекции основной артерии, однако ограничения кровотока не наблюдалось (рис. 10). На момент выписки из стационара неврологический дефицит отсутствовал (0 баллов по шкале инсульта NIH), степень функционального восстановления составила 0 баллов по mRS. Данный клинический пример демонстрирует важность мультидисциплинарного подхода к лечению пациентов с инсультом.

Имела место клиника ОНМК с малым неврологическим дефицитом на фоне непропорционально тяжелого для такой клинической картины поражения аневризмати­чески измененной основной артерии

Координированные действия команды, состоящей из невролога, врача лучевой диагностики, реаниматолога, а также врача рентген‑эндоваскулярных методов диагностики и лечения, способствовали оперативному принятию решений в нестандартной клинической ситуации, что привело к полному регрессу симптомов у пациента с одним из самых тяжелых и прогностически неблагоприятных вариантов поражения сосудов головного мозга.