Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США одобрило первый продукт фекальной микробиоты для предотвращения рецидива инфекции Clostridioides difficile у людей в возрасте 18 лет и старше. Об этом сообщается на сайте FDA, а также в пресс-­релизе Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA). Биотерапевтическое средство, названное Rebyota (фекальная микробиота), предписывается использовать после завершения курса антибиотикотерапии при рецидивирующей клостридиальной инфекции.

Безопасность трансплантации фекальной микробиоты оценивалась по результатам двух рандомизированных двой­ных слепых плацебо-­контролируемых клинических исследований и открытых клинических испытаний, проведенных в США и Канаде. У участников в анамнезе был один или несколько рецидивов клостридиальной инфекции. Через 24–72 ч после завершения лечения антибиотиками все они получали либо фекальную микрофлору, либо плацебо. Успех лечения определялся как отсутствие диареи вследствие инфицирования Clostridioides difficile в течение 8 недель после приема Rebyota или плацебо. В одном исследовании участвовали 265 человек, из них 177 получили одну дозу Rebyota и 85 — плацебо. В другом — фекальную микрофлору получали 39 человек, а плацебо — 43 человека.

Статистический анализ, который использовался в двух исследованиях, свидетельствовал о том, что общий показатель успеха в предотвращении повторной клостридиальной инфекции через 8 недель был значительно выше в группе Rebyota (70,6%), чем в группе плацебо (57,5%). Наиболее распространенными побочными эффектами после приема одной дозы Rebyota были боли в животе, диарея, вздутие живота, газообразование и тошнота.

Успешность трансплантации микробиоты ранее уже подтверждалась многочисленными работами, которые свидетельствовали об излечении пациентов в подавляющем числе (от 89 до 100%) случаев, однако только данные рандомизированных исследований позволили FDA одобрить этот метод.

В соответствии с пресс-релизом AGA в новые рекомендации по лечению рецидивирующих инфекций Clostridioides difficile будут внесены изменения. Одно из них коснется формирования банка кала для выработки препарата фекальной микробиоты. При этом медицинские работники могут продолжать использовать отобранный надлежащим образом донорский стул для пациентов с рецидивирующей инфекцией, в случае если отсутствует реакция на антибактериальную терапию.

Трансплантацию фекальной микробиоты чаще всего проводят с помощью колоноскопа. Использование с этой целью назогастрального зонда или гастростомы приводило, по данным исследований, к большему числу осложнений (рвоте, спазму желудка, аспирационной пневмонии, острой воспалительной реакции). Кроме того, введение микробиоты через верхние отделы пищеварительного тракта предусматривает бОльшие ограничения — малый объем материала (25–50 мл) и низкую скорость введения. Сейчас усилия производителей направлены на разработку капсульных форм препарата.

Clostridium difficile становится все более распространенной инфекцией. Число выписок из больниц, где этот микроорганизм указан в качестве причины
заболевания, более чем удвоилось в период с 2000‑го по 2003 г. Чаще всего клостридиальная инфекция связана с использованием противомикробных средств. Они, как считается, меняют нормальную бактериальную флору желудочно-кишечного тракта, облегчая колонизацию и/или пролиферацию и выработку токсина C. difficile. Точные механизмы, которые приводят к такому результату, до конца не изучены, однако ведущую роль играет истощение физиологической микрофлоры, в частности видов Bacteroides. Большинство пациентов с клостридиальной инфекцией реагируют на курс перорального приема метронидазола или ванкомицина, однако примерно у 20% из них возникает рецидив заболевания после первоначального лечения. Текущие рекомендации предписывают сокращать курс ванкомицина после второго рецидива, однако до 60% пациентов по-прежнему не реагируют на эту стратегию. Дальнейшее лечение с использованием противомикробных препаратов предрасполагает к постоянным рецидивам и способствует возникновению лекарственной устойчивости.

Трансплантация фекальной микробиоты в этих случаях кажется единственным выходом, однако она вызывает у врачей и серьезные опасения. Портал MedWatch опубликовал в 2016 г. предупреждение в отношении этого метода лечения, после того как у двух пациентов с ослабленным иммунитетом возникли инвазивные инфекции, вызванные бета-лактамазой расширенного спектра действия после трансплантации микробиоты, взятой из донорского стула. В других исследованиях через некоторое время после трансплантации у пациентов были выявлены аутоиммунные заболевания, рак яичников, инфаркт миокарда и инсульт, хотя доказать причинно-следственную связь не удалось.

Истинная эффективность и безопасность трансплантации фекальной микробиоты пока не доказана долгосрочными рандомизированными исследованиями. Поэтому FDA рекомендует перед этим видом вмешательства опробовать пролонгированные режимы приема ванкомицина или фидаксомицина. Последний антибиотик обладает узким спектром действия к C. difficile. При этом следует рассматривать схемы лечения, отличные от стандартных 10–14‑дневных курсов антибиотикотерапии — коническое и импульсное введение (уменьшение частоты введения ванкомицина: сначала 1 раз в день, а затем через день или 1 раз в три дня в течение не менее 2 недель). Улучшить результаты может также дополнительная терапия безлотоксумабом.

В любом случае AGA продолжит следить за долгосрочной эффективностью и безопасностью трансплантации фекальной микробиоты и других методов лечения с использованием донорской микрофлоры на своем национальном реестре.

подготовила Татьяна Шемшур
по материалам зарубежных источников