Роспотребнадзор внес изменения в Методические рекомендации (МР 3.1 0252 21), касающиеся использования средств индивидуальной защиты медперсоналом в «красной зоне». Новые правила, подписанные 9 июля, но опубликованные только в начале августа, смягчают требования к одежде и, в частности, предусматривают замену противочумного костюма на удлиненный хирургический халат. Правда, российским врачам и медсестрам разрешили «раздеться» на год позже, чем их зарубежным коллегам. В США и Европе решение об облегчении СИЗ для медицинских работников в условиях ковидной зоны регуляторы приняли еще в июле 2020 г. Из‑за постоянно буксующей российской бюрократической машины отечественные медработники потели лишний год.

Изменения, внесенные в Методические рекомендации Роспотребнадзора, предусматривают, что выбор уровня защиты медицинской одежды должен зависеть от характера выполняемых работ и категорий риска. В случае частого контакта с инфекционными больными необходимо использовать защитный комбинезон или противочумный (или удлиненный хирургический) халат, дополняемый фартуком, если не исключена возможность попадания на одежду биологического материала. В рекомендациях также указывается, что обязательным условием при выборе СИЗ является защита органов дыхания, слизистых оболочек глаз и кожного покрова. С этой целью предписано использовать медицинские респираторы классов FFP2‑FFP3. Они предусматривают почти 100%‑ную фильтрацию частиц размером от 0,3 мкм и более. В отношении перчаток требования не изменились – медработникам по‑прежнему надлежит носить медицинские перчатки с удлиненными манжетами, устойчивые к действию агрессивных химических веществ.

Выбор комплектации СИЗ в Европе и США также основывается на уровне риска воздействия SARS‑CoV‑2. В США требования оговариваются рекомендациями CDC (Центры по контролю и профилактике заболеваний США), в Европе – NHS (Национальная служба здравоохранения Великобритании). Однако даже в зонах высокого риска, где предусматривается частый и продолжительный контакт с больными Covid‑19 (например, в ОРИТ), комплект СИЗ включает лишь респиратор (N95, PAPR или плотно прилегающий респиратор Cartridgestyle), маску для лица, химические или защитные очки, одноразовый хирургический халат и перчатки. Что касается халатов, то их уровень защиты (1–4 ANSI / AAMI PB70) варьируется в зависимости от степени возможной контаминации биологическими жидкостями. Они могут быть одинарными, двойными, тройными, снабженными вкладками в местах наибольшего риска контаминации, но в любом случае не имеют такой громоздкой конструкции, как противочумные костюмы.

В зонах риска среднего уровня, где возможен частый контакт с инфицированными лицами, CDC рекомендует носить только маски для лица или брызгозащиты (необязательно, только при тесном контакте) и одноразовые перчатки (по желанию). Здесь уместно вспомнить, что ношение перчаток в России с целью профилактики заражения коронавирусом отменили только в августе 2021 г.

Защита врача, работающего в зоне высокого риска, в соответствии с рекомендациями ВОЗ от ноября 2020 г. должна быть посерьезнее. Средства индивидуальной защиты при COVID‑19 должны состоять из одноразового халата и сверхпрочного прямого фартука с широким нагрудником. В документе о «Рациональном использовании средств индивидуальной защиты от COVID‑19», принятом ВОЗ в декабре 2020 г., отдельным пунктом прописано, что «комбинезоны, двухслойные перчатки или халаты, средства защиты обуви или головные уборы (капюшоны), закрывающие голову и шею, используемые в контексте вспышек филовирусных заболеваний (например, вируса Эбола), не требуются при уходе за пациентами с COVID‑19».

Руководство по профилактике и контролю инфекции COVID‑19 NHS от 10 августа 2021 г. предусматривает ношение халатов или комбинезонов из водоотталкивающего материала только при риске обильного разбрызгивания крови или биологических жидкостей (например, в операционной), причем использование этой медицинской одежды должно быть сведено к минимуму.

Гораздо больше внимания в рекомендациях NHS и CDC уделяется респираторам. В условиях контакта с пациентами следует использовать одноразовые респираторы с фильтрующей маской N95. Их можно носить не дольше 6 часов. Более длительное ношение может привести не только к контаминации патогенов, но и засорению фильтрующей системы и кожным реакциям. В настоящее время не существует стандартизированных методов или протоколов обеззараживания респираторов N95 с целью их повторного использования. Однако в августе 2020 г. в журнале Infection Control & Hospital Epidemiology было опубликовано исследование, показавшее, что в случае применения ряда методов дезинфекции фильтрующая способность респираторов нарушается. Например, использование перекиси водорода в газовой плазме в высоких концентрациях может существенно повредить респираторы N95 даже после одного цикла дезинфекции.

Ряд других методов, включая обработку ультрафиолетом (1000 мДж/см2), не ведет к нарушению свойств респиратора в течение нескольких повторных циклов (но не более 9). В зонах, где могут присутствовать аэрозольные взвеси вирусов, ВОЗ рекомендует также использовать респираторы с механической очисткой воздуха (PAPR) и эластомерные респираторы. Качество фильтрации этих респираторов сравнимо или даже выше, чем у N95. Кроме того, существуют данные о меньшем вреде для кожи респираторов с механической очисткой воздуха.

Перечень СИЗ, сформированный в Европе и США, основан на тщательном анализе путей передачи вируса SARS‑CoV‑2. В первую очередь это контактный путь – вирус передается при контакте с больным или через загрязненный предмет или поверхность. Капельный путь предусматривает попадание вируса на слизистую оболочку или конъюнктиву здорового человека при кашле или чихании больного. Наконец, возможен аэрозольный путь, когда вирусы в мелких каплях остаются взвешенными в воздухе в течение длительного времени и попадают в дыхательный тракт здорового человека.

Клинический опыт, накопленный за время пандемии, позволил выявить основные факторы, подвергающие медицинских работников риску заражения. Как оказалось, чаще всего инфицированию были подвержены не лица, работающие в условиях частого и постоянного контакта с больными Covid‑19, а сотрудники службы первичной медико‑санитарной помощи. Еще одно важное наблюдение – в основном инфицирование медперсонала в «красной зоне» было вызвано не контактом с больным, а неправильным использованием СИЗ, нарушением правил переодевания и утилизации зараженных предметов. Именно поэтому большая часть рекомендаций CDC, NHS и ВОЗ касается дезинфекции и повторного использования СИЗ.

К числу существенных факторов, способствующих передаче вируса в условиях стационара, относится загрязнение различных поверхностей и предметов. Исследование жизнеспособности вируса показало, что он может длительное время (до 48 часов) находиться на самом разно­образном больничном оборудовании и легко передаваться людям, не имеющим контактов с больными. Учитывая множество звеньев вирусной контаминации, предупредить инфицирование медперсонала можно лишь при соблюдении всех санитарно‑противоэпидемических мероприятий. Любопытно, что, по данным CDC, СИЗ обладают наименьшей среди других факторов значимостью (рис.). Гораздо больший вклад в борьбу с вирусом вносят элиминация возбудителя и инженерные методы (вентиляция, зонирование).

Татьяна Шемшур