ГЛАВНЫМ СТАНОВИТСЯ ПАЦИЕНТ

Вовремя заметить и предотвратить прогрессирование хронической болезни почек, а если это невозможно, принять все меры для сохранения качества жизни пациента. Эти задачи могут быть решены только при объединении усилий врачебного и пациентского сообществ. Вопросы профилактики и лечения нефрологических заболеваний обсуждались на Научно‑практической конференции «Здоровые почки всем и везде – достойная жизнь с заболеваниями почек», посвященной Всемирному дню почки. Организатором мероприятия выступили Столичная ассоциация врачей‑нефрологов и Российское диализное общество.

Пациент во главе

ШИЛОВ Е.С.

Открывая конференцию, главный внештатный специалист нефролог Минздрава России, профессор, д.м.н. Евгений Шилов сказал, что сегодня ХБП в структуре смертности занимает 11‑е место, но уже в ближайшее десятилетие может передвинуться на 5‑е. Для решения проблемы высокой заболеваемости и смертности от ХБП международное сообщество предложило несколько стратегий, включая систему надзора со стороны государства, работу врачебного сообщества, пациентских организаций и здорового населения. Причем в настоящее время изменились приоритеты воздействия на эти структуры. Если раньше основные посылы были обращены к врачебному сообществу, то теперь главным звеном стратегии становится пациент. В соответствии с этой концепцией меняется подход к жизни пациента с ХБП с учетом его сильных сторон и возможности преодолевать проблемы и трудности. Своевременность корректировки стратегических целей подтвердила заместитель председателя МООНП «НЕФРО‑ЛИГА» Галина Горецкая. По ее словам, скорейшего решения требуют множество вопросов, касающихся повышения качества жизни пациентов с ХБП, особенно в период пандемии Covid‑19. Опросы свидетельствуют, что в 2020 г. пациенты, особенно в регионах, испытывали существенные трудности как с доступностью регулярных процедур диализа, так и в обеспечении лекарственными препаратами.

Несмотря на изменения в приказе Минздрава № 4н об оформлении рецептов на курс лечения 180 дней, только 6,8% пациентов смогли получить лекарства на полгода и только 34,3% – на 3 месяца. Пациенты также предъявляли жалобы на отказ в диализе при признаках ОРВИ. Одной из причин отказа в проведении процедуры была также нехватка медицинского персонала. Галина Горецкая отметила, что решать проблемы медицинской помощи пациентам с ХБП можно только в условиях слаженной работы профессионального медицинского сообщества, органов здравоохранения и пациентских организаций.

Пока не поздно

Сегодня при ведении пациента ХБП – заключительная стадия болезни почек. Но ее можно предотвратить при грамотном скрининге пациентов, отметила главный внештатный специалист по терапии и общей врачебной практике Минздрава России, директор ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России, чл.‑корр. РАН Оксана Драпкина. По ее словам, врачам первичного звена необходимо знать ключевые маркеры почечного повреждения. Они перечислены в приложении к приказу № 173н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми».

«При выявлении хотя бы одного из них или стойком, в течение 3 месяцев, снижении функции почек терапевт обязан поставить диагноз «ХБП» и направить на консультацию к нефрологу», – подчеркнула Оксана Драпкина.

ИСХАКОВ Р.Т.

В приказе также обозначены требования по периодичности осмотров пациентов, страдающих ХБП, перенесших ОПП и имеющих факторы риска ХБП. Алгоритм диспансерного наблюдения таких пациентов должен включать в качестве обязательного этапа профилактическое консультирование пациента. Только в случае понимания основных шагов, предупреждающих прогрессирование ХБП, пациент сохраняет приверженность лечению.

В тех же случаях, когда прогрессирование ХБП приводит к острой почечной недостаточности, требуются экстренные меры. Риск этого состояния резко увеличивается у пациентов с Covid‑19, о чем рассказал заведующий ОРИТ № 2 ГКБ № 52 ДЗМ Рустам Исхаков. Уровень смертности у таких пациентов возрастает в 14–16 раз. Смертность пациентов с Covid‑19 на гемодиализе составляет 20%, почти такой же показатель и у тех, кто перенес трансплантацию почки, – 19,9%. Тяжесть цитокинового шторма у таких больных намного выше из‑за продолжительного сохранения высоких концентраций цитокинов на фоне почечной патологии и прогрессирования дыхательной недостаточности.

Уровень смертности пациентов с ХБП и присоединенным Covid‑19 возрастает в 14–16 раз. Смертность пациентов с Covid‑19 на гемодиализе составляет 20%, почти такой же показатель и у тех, кто перенес трансплантацию почки, – 19,9%

Пациенты с Covid‑19, получающие гемодиализ, нуждаются в постоянном контроле волемического статуса для минимизации синдрома «влажных легких», который усугубляет дыхательную недостаточность. Однако при этом нельзя допускать и гиповолемии, которая сопровождается высоким рис­ком тромбоза. Избежать этого осложнения помогает антикоагулянтная терапия с использованием нефракционированного гепарина. Генно‑инженерная терапия также может применяться у пациентов с ХБП даже при условии пограничных значений прокальцитонина (0,5–2,0 нг/мл). Для купирования вторичной тромботической микроангиопатии, которая часто развивается у почечных пациентов с Covid‑19, по словам Рустама Исхакова, в отделении успешно используется терапевтический плазмообмен.

Терапия на поздних стадиях ХБП: основные риски

ВОЛГИНА Г.В.

При поздних стадиях ХБП стратегия лечения направлена на предупреждение кардиоваскулярных событий за счет использования кардиопротективной терапии (ингибиторы РААС), снижения артериального давления, коррекции гликемии, дислипидемии, электролитного баланса. О ведении пациентов с тяжелым нарушением функции почек рассказала профессор кафедры нефрологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, д.м.н. Галина Волгина. Она обратила внимание на вышедшее 23 февраля 2021 г. обновленное руководство KDIGO по контролю артериального давления у пациентов с хроническими болезнями почек. В соответствии с ним у пациентов рекомендуется достигать целевых значений систолического артериального давления <120 мм рт.ст., используя РААС (иАПФ или БРА II). Однако при этом не следует сочетать иАПФ, БРА II с терапией прямыми ингибиторами ренина. Еще один значимый аспект, на который следует, по мнению Галины Волгиной, обращать внимание, – это предупреждение ряда осложнений на фоне терапии РААС: острого повреждения почек (ОПП), гиперкалиемии, резкого падения АД и прогрессирования ХБП. Следует иметь в виду, что высокий уровень калия у пациентов с ХБП связан с увеличением риска неблагоприятных кардио­васкулярных событий.

Как сохранить качество жизни

В качестве заместительной терапии при ХБП может использоваться перитонеальный диализ, о чем рассказал заведующий нефрологическим отделением ГКБ им. С.С. Юдина Сергей Кривушкин. С его точки зрения, огромным преимуществом перитонеального диализа служит возможность его амбулаторного применения. При этом пациент уходит от значительного числа проблем, связанных с поиском и транспортировкой в центр диализа, временными ограничениями и возможностью инфицирования Covid‑19. Частота повторных госпитализаций пациентов в ГКБ им. С.С. Юдина на перитонеальном диализе и гемодиализе, по данным Сергея Кривушкина, также свидетельствовала в пользу первого – 18,5% против 25,2% за 2020 г. Вопрос качества жизни в условиях заместительной терапии имеет первостепенную важность для пациента. Недоступность трансплантации обрекает больных с ХБП 5‑й степени практически на ежедневные поездки в диализный центр. За счет создания частно‑государственного партнерства число таких центров за последние годы значительно выросло.

КОТЕНКО О.Н.

«Благодаря этому представилась возможность не только оптимизировать маршруты транспортировки, но и значительно улучшить качество жизни пациентов, нуждающихся в гемодиализе», – отметил главный вне­штатный специалист нефролог Москвы, руководитель Московского городского научно‑практического центра нефрологии и патологии трансплантированной почки, к.м.н. Олег Котенко.

Пандемия Covid‑19 внесла существенные коррективы в работу диализных центров. Из‑за перепрофилирования ГКБ № 52 и ГКБ № 15 для помощи больным с коронавирусной инфекцией пришлось перераспределять других пациентов в амбулаторные диализные центры. И тем не менее инфицированность и смертность пациентов на диализной терапии резко возросла. А вот среди пациентов, перенесших трансплантацию, заболевших было более чем в 3 раза меньше.

Опросы свидетельствуют, что в 2020 г. пациенты, особенно в регионах, испытывали существенные трудности как с доступностью регулярных процедур диализа, так и в обеспечении лекарственными препаратами

Во многом, по мнению О.Н. Котенко, этому способствовало внедрение телемедицинской системы «Трансплант‑net». Она позволяет собирать данные о самочувствии пациента за пределами медицинского учреждения, корректировать лечение и экстренно реагировать на проблемы. С июня 2019 г. по февраль 2020 г. к дистанционному наблюдению были подключены 149 пациентов, а уже в марте их стало 649.

Трансплантация – выход из безвыходной ситуации

КАНДИДОВА И.Е.

Трансплантация почки, так же как и диализ, относится к заместительным видам терапии при ХБП. Однако она обеспечивает гораздо более высокое качество жизни. Об основных проблемах и перспективах развития этого вида помощи рассказал заместитель директора по медицинской помощи НМИЦ трансплантологии и искусственных органов им. В.И. Шумакова Минздрава России, к.м.н. И.А. Милосердов. Хотя, по его словам, в 2019 г. в России было выполнено 1473 трансплантации, в листе ожидания еще остаются 6–6,5 тыс. пациентов. Во многом эта внушительная цифра объясняется слишком большим риском отторжения трансплантата у пациентов с ожирением. Их доля в листе ожидания составляет около 30%. Снизить вес помогает программа хирургического лечения морбидного ожирения, которая включает продольную резекцию желудка с удалением грелинпродуцирующей зоны. Значительная доля трансплантаций приходится на детей. В НМИЦ трансплантологии и искусственных органов им. В.И. Шумакова за 2020 г. выполнено 48 трансплантаций детям в возрасте от 2,1 до 18 лет, причем часть из них предусматривала одновременную пересадку печени или поджелудочной железы.

В случае выживаемости трансплантата, которая достигает 81% в течение 5 лет, существенно повышается качество жизни. У детей ускоряется физическое развитие, улучшается психоэмоциональный статус, возрастает социальная и ролевая активность.

О перспективах развития трансплантации в Москве рассказала врач‑нефролог НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, к.м.н. Ирина Кандидова. О медицинской эффективности трансплантации, по ее мнению, свидетельствуют результаты как 1‑летней летальности (1,6% при трансплантации и 7,1% при гемодиализе), так и 5‑летней выживаемости (76,4% и 52% соответственно). Особое внимание Ирина Кандидова уделила пациентам с СД 1‑го типа. Терминальная нефропатия развивается у 19–26% больных, и она служит основной причиной смерти каждого 2‑го пациента. И в этих условиях сочетанная пересадка почки и поджелудочной железы представляется оптимальным решением.

Анемия и гиперпаратиреоз как наиболее частые осложнения

Анемия почечного генеза традиционно рассматривается нефрологами, поскольку это осложнение ХБП встречается у 10–15% пациентов при снижении СКФ до 45–59 мл/мин/1,73 м2 и у 50–80% при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2. Как отметил заведующий консультативно‑диагностическим нефрологическим отделением ГКБ № 52 ДЗМ Владимир Виноградов, в этих случаях больным необходима эритропоэзстимулирующая терапия, которую в консультативном центре рекомендуют назначать при Hb 90–100 г/л и достаточном для эритропоэза пуле железа. По данным Московского регистра пациентов с ХБП, которые привел Владимир Виноградов, такую терапию получают 79% пациентов с ХБП 3–5‑й стадий.

Однако большая часть анемий может быть скорректирована гораздо раньше, за счет устранения дефицита железа.

Введение пациентам препаратов железа позволяет достичь целевого уровня Hb без эритропоэзстимулирующей терапии у 33–87% пациентов. Об этом рассказала доцент кафедры нефрологии РМАНПО, к.м.н. Наталья Михайлова. При этом компенсировать железодефицит предпочтительно одномоментно или за ограниченное число инфузий с использованием стабильного комплекса железа. Наилучшими показателями в этом отношении отличаются железа (III) гидроксид декстран и железа (III) гидроксид олигоизомальтозат.

Прогрессирование почечной недостаточности сопровождается нарушением минерально‑костного обмена, которое проявляется изменением концентрации паратиреоидного гормона, кальция, фосфора и витамина D. В конечном итоге, такие изменения приводят к вторичному гиперпаратиреозу, о чем рассказала Наталья Михайлова. Предотвратить его прогрессирование можно, назначая в лечебных или профилактических дозах витамин D и снижая концентрацию фосфора и кальция в крови.

В НМИЦ трансплантологии и искусственных органов им. В.И. Шумакова Минздрава России за 2020 г. выполнено 48 трансплантаций детям в возрасте от 2,1 до 18 лет, причем часть из них с одновременной пересадкой печени или поджелудочной железы

Приемлемый уровень паратире­оидного гормона у пациентов с ХБП на додиализных стадиях должен удерживаться в пределах 65–130 пг/л. При упорном повышении уровня паратиреоидного гормона следует, в соответствии с клиническими рекомендациями, использовать активаторы витамин‑D‑рецепторов – перикальцитол или альфакальцитол.

В настоящее время используется и другая стратегия для коррекции минерально‑костного обмена при ХБП – применение кальцимиметиков. По данным, представленным профессором Волгиной, эффективность и безопасность кальцимиметиков доказана клиническими испытаниями. Препараты этой группы (цинакальцет, этелкальцетид) приводят к быстрому снижению уровня паратире­оидного гормона и предотвращению костной резорбции.

Нефрологические проявления болезни Фабри

МОИСЕЕВ С.В.

Накопление липидов во внутренних органах, в том числе почках, и кровеносных сосудах при болезни Фабри на поздних этапах приводит к фиброзу, итог которого – тяжелая почечная и сердечная недостаточность. При этом симптомы поражения почек врачи очень часто относят к другим видам патологии, не диагностируя истинную причину нефропатии. По данным, представленным заведующим кафедрой внутренних, профессиональных болезней и ревматологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, д.м.н. Сергеем Моисеевым, у многих пациентов правильный диагноз устанавливается через 30 и более лет после появления первых симптомов. Из 62 пробандов с болезнью Фабри, выявленных в России, 40 (64%) были диагностированы уже на этапе гемодиализа. Между тем, обращая внимание на ранние симптомы заболевания (акропарестезии, ангио­кератомы, нарушение слуха, гипогидроз), диагностировать этот вид патологии достаточно легко. И в этом случае ферментозаместительная терапия может предотвратить неблагоприятный прогноз.

Думать на несколько шагов вперед

За один день конференции удалось поговорить о самых разнообразных проблемах нефрологии – от предупреждения болезней почек до заместительной терапии. Однако независимо от степени поражения почки врач должен на несколько шагов упреждать дальнейшее развитие болезни и ее осложнений. И в этом случае нельзя допускать безразличия к пациенту, о чем заявил Олег Котенко.

«Необходимо создать в каждом регионе свой регистр пациентов с ХБП, который потом вольется в общий государственный регистр. Он поможет документально обосновать нуждаемость пациентов в заместительной терапии и оказать им реальную помощь, – отметил он. – И независимо от того, какую заместительную терапию будет получать больной, она должна соответствовать самым лучшим стандартам».

Однолетняя летальность после трансплантации составляет 1,6%, при гемодиализе – 7,1%, 5-летняя выживаемость – 76,4% и 52% соответственно