Не вызывает сомнения, что тщательный осмотр пациента является фундаментом искусства врачевания. Но иногда и одного взгляда хватает, чтобы диагностировать то или иное отклонение. А именно со взгляда начинается наше знакомство с любым случаем болезни, даже если перед нами не человек, а его портрет.

ТАТЬЯНА КИРСАНОВА, нефролог, ревматолог, к.м.н.

Венециано Джакометто. Портрет женщины.
Вторая половина XV века. Художественный музей Филадельфии. США.

Перед нами портрет работы венецианского мастера Венециано Джакометто, датируемый 70‑ми годами XV века. Портрет сейчас находится в основной коллекции художественного музея Филадельфии. О самом художнике практически ничего не известно. Наверняка мы знаем только дату его смерти — 10 сентября 1497 года. Однако он часто упоминается в дневниковых записях знатока венецианского искусства Маркантонио Михиеля, который всю жизнь собирал произведения венецианских мастеров. Из его записей можно сделать вывод, что Венециано в основном был «иллюстратором» рукописей и автором небольших панно, большинство из которых представляли собой заказные портреты. По сути, манускрипты того времени и есть прародители современной иллюстрации. Человек, который создавал манускрипт, должен был не только искусно писать, дополняя текст элементами орнамента и каллиграфии, но и иллюстрировать его миниатюрами. Такие манускрипты часто использовались в Римско-­католической церкви для молитв, литургических служб и псалмов. Эта практика с XIII века перешла и в светские тексты, а уж затем распространилась на художественную литературу.

Закончив с исследованием личности художника, вернемся к предмету нашей статьи — собственно, картине, которая так и называется «Портрет женщины». И сразу отметим еще одну особенность, которая и стала причиной выбора именно этой работы для нашего «медицинского вмешательства». Дело в том, что эта картина отлично иллюстрирует влияние нидерландской живописи на венецианских портретистов — их работы поражают тщательной проработкой деталей, отточенной техникой и глубиной фона.

Итак, на портрете изображена сидящая рыжеволосая женщина в черном платье с покрытой желтым шарфом головой. Черты ее лица довольно тонки, что резонирует с пухлыми щеками и увеличенной шеей. Считается, что глаза обычно сразу видят то, что разум хорошо знает. Поэтому врач любой терапевтической специальности сразу заметит интенсивную эритему, покрывающую нос и щеки, но не затрагивающую подглазничные области. Да, это могли быть румяна, в то время часто использовался макияж. Тем не менее покраснение, распространяющееся на нос и ухо, делает более вероятным проявление эритемы, нежели макияжа. Эритема, конечно, могла быть и признаком розацеа, но отсутствие папул и локализация сыпи позволяют исключить этот диагноз.

Щеки нашей героини непропорционально большие, причем такая пухлость не характерна для полноты, в чем можно заподозрить портретируемую. Припухлость в перимандибулярной области может указывать на увеличение околоушной железы. Кроме того, увеличенные щеки не только зрительно тянут лицо вниз, но и будто разглаживают его, делая еще более амимичным — по-видимому, околоушные слюнные железы не просто увеличены, они воспалены. Правое веко отекло, возможно, также из-за воспаления, но уже другой железы — слезной. Сквозь тонкий желтый шарф на голове контурируются залысины, а рыжие кудрявые волосы выглядят крайне истонченными и больными. Думаю, все врачи терапевтических специальностей сразу увидели системную красную волчанку (СКВ) в полноте ее клинических проявлений.

Врач любой терапевтической специальности сразу заметит интенсивную эритему, покрывающую нос и щеки, но не затрагивающую подглазничные области

Воспаление слезных и слюнных желез предполагает наличие синдрома Шегрена, который присутствует у 20% пациентов с СКВ. Кроме того, имеется заметный зоб, который может не только объяснить «толстую» шею, но и напомнить нам, что аутоиммунный тиреоидит обнаруживается у трети пациентов с СКВ. Наконец, сильное покраснение ушной раковины и кончика носа может указывать на полихондрит, ассоциированный с СКВ.

Алопеция и кожная сыпь, конечно, могут указывать и на вторичный сифилис, но картина датируется 70‑ми годами, а сифилис, если верить историческим документам, появился в Италии с 1494–1495 годов.

Таким образом, если на картине изображена женщина с волчанкой, то это самое первое изображение болезни, опередившее сообщение Казенава о красной волчанке почти на 400 лет.

Этот портрет имеет еще одну загадку. Платье женщины слишком простое и мрачно-­черное, что необычно для эпохи Высокого Возрождения, когда одежда представляла собой обилие типов тканей и цветов. Наша дама носит простую гамурру (верхнее распашное платье с широкими рукавами) с низким вырезом, обнажающим грудь. Под гамуррой простая белая рубашка, а не изысканное шелковое покрывало, которое считалось обязательным элементом скромности.

Женщина не носит украшений, что также необычно для портретов того времени. Ее единственный аксессуар — желтый шарф. Шарфы не редкость на картинах, изображающих замужних женщин, но неизменно белые. Желтого цвета старались избегать на венецианских портретах конца XV века, поскольку он считался символом стыда и отождествлялся с евреями и куртизанками. С 1416 года ношение желтого шарфа требовалось от венецианских проституток. Напомню, что торговля телом представляла собой экономическую опору Венеции, была ее туристической достопримечательностью и даже символом Королевы Адриатики. Проститутки были уполномочены правительством соблюдать простой и узнаваемый дресс-код, без шелка и украшений. Хотя эта практика не соблюдалась строго, она создала своего рода символ профессии, так что наличие желтого шарфа и отсутствие иных украшений позволяет нам предположить, что женщина была проституткой.

То, что на картине изображена проститутка, подтверждает и латинская аббревиатура на обратной стороне панели: «VLLLLF». Историками искусства это было истолковано как V(otum) L(uxuriae) L(icentiae) L(asciviae) L(upa) F(ecit), то есть «волчица (девица) посвятила себя похоти, распущенности и распутству».

По иронии судьбы, если наша дама действительно страдала волчанкой, ее прозвище Лупа, т. е. Волчица, было бы устрашающе подходящим. Или, как гласит латинская поговорка: nomina sunt consequentia rerum («имена отражают реальность»).

Кроме того, имеется заметный зоб, который может не только объяснить «толстую» шею, но и напомнить нам, что аутоиммунный тиреоидит обнаруживается у трети пациентов с СКВ. Наконец, сильное покраснение ушной раковины и кончика носа может указывать на полихондрит, ассоциированный с СКВ

Такой разбор произведения искусства демонстрирует силу наблюдения в сочетании со знанием контекста. И если младенцу прежде всего надо учиться фильтровать лишние сенсорные детали, чтобы выделить и объединить что‑то более важное, то взрослому человеку иногда как раз необходимо учиться воспринимать нефильтрованную сенсорную информацию, приучая себя обращать внимание на каждую деталь