Не упустить больного, вовремя оказать реанимационную помощь помогают методические рекомендации, сформулированные Федерацией анестезиологов и реаниматологов России. О том, какие показатели необходимо принимать в расчет при переводе пациента с COVID‑19 в отделение интенсивной терапии, корреспонденту «Парадигмы» Анастасии Лазаревой рассказал анестезиолог‑реаниматолог ГКБ № 40 ДЗМ в Коммунарке Сергей Николаевич АВДЕЙКИН.

– Сергей Николаевич, какие показатели или их сочетание диктуют необходимость перевода пациента с COVID‑19 в реанимацию?

– Во всем мире для перевода больных в реанимацию используются специальные шкалы. Они разработаны для пациентов с различными заболеваниями, а со сравнительно недавнего времени, конечно, и для больных с Covid‑19. В последнем случае используется шкала News2. При этом она предусматривает и такие патологические состояния, которые могут возникать как осложнения коронавирусной инфекции, например, спутанность сознания, психоз, снижение сатурации.

Шкала News2 – это балльная шкала оценки всех витальных показателей пациента (ЧСС, температура, насыщение кислородом, АД и т. д.). Ее используют в течение всего времени нахождения пациента в любом отделении больницы, начиная с приемного. На основании этих данных калькулятор подсчитывает суммарный балл по шкале, и при высоком уровне опасности больного переводят в реанимацию. Хотя, конечно, окончательное решение о дальнейшей маршрутизации пациента принимает врач‑реаниматолог.

– К сожалению, с развитием эпидемии COVID‑19 потребность в ИВЛ существенно увеличилась. Что принимается во внимание при решении о переводе пациента на ИВЛ?

– Федерация анестезиологов и реаниматологов (ФАР) создала очень хорошие методические рекомендации для решения этого вопроса. В первую очередь учитывается динамика сатурации. Если она падает, пациента сначала подключают к кислороду, затем, в случае, когда легкие по‑прежнему не справляются, переводят в пронпозицию, обеспечивая высокопоточным кислородом. При неэффективности этого способа начинают сначала неинвазивную вентиляцию, а уж затем, при необходимости, интубируют и подключают к ИВЛ. Последняя возможность наладить кислородную терапию связана с переводом на ЭКМО.

В большинстве случаев такой алгоритм позволяет любому врачу‑реаниматологу грамотно вести пациента с дыхательной недостаточностью. Конечно, следует принимать во внимание и клинические симптомы – частоту дыхания, сердечных сокращений, признаки гипоксемии и гиперкапнии. Ведь в работе дыхательной системы участвуют не только легкие, но и мышцы, нервная система – все вместе они представляют собой хорошо организованный оркестр, где каждый участник должен работать в согласии с другими. Врач, оценивая комплекс показателей, решает вопрос о необходимости перевода пациента на неинвазивную вентиляцию или ИВЛ. В обязательном порядке учитываются и данные КТ.

– При каких показателях оксигенации пациенту показана ИВЛ?

– Правильнее при этом оценивать не уровень оксигенации, а работу дыхания, а также соотношение кислорода в крови к кислороду, подаваемому в дыхательные пути. Если оно становится ниже 150 (а в норме оно выше 400), мы обычно склоняемся к необходимости инвазивной ИВЛ. При этом оценивается комплекс данных – газовый состав крови, одышка, усилия, предпринимаемые больным для дыхания, сознание и т. д.

Однако очень хочется напомнить, что ИВЛ не является методом лечения. Искусственная вентиляция при COVID‑19 дает время на то, чтобы пациент мог справиться с болезнью, позволяет стабилизировать легкие, снизить внутрилегочный шунт и избежать ателектаза, который, по сути, и вызывает нарушение оксигенации крови.

ИВЛ не является методом лечения. Искусственная вентиляция при COVID‑19 дает время на то, чтобы пациент мог справиться с болезнью, позволяет стабилизировать легкие, снизить внутрилегочный шунт и избежать ателектаза, который, по сути, и вызывает нарушение оксигенации крови.

– В первую волну пандемии часто говорили о низкой выживаемости пациентов на ИВЛ. Насколько это соответствует действительности в настоящее время?

– В соответствии с медицинскими публикациями, летальность пациентов с COVID‑19 на ИВЛ в лучшем случае составляет 50–55%. При этом надо сразу сделать оговорку: средний возраст больных в этих исследованиях – 55–60 лет. Хотя за последнее десятилетие в лечении острого респираторного дистресс‑синдрома достигнуты успехи – уровень летальности удалось снизить с 70 до 40%. Это произошло благодаря тому, что были найдены более благоприятные «протективные» режимы искусственной вентиляции. Это касается дыхательного объема (от 4 до 8 мл на 1 кг идеальной массы тела), уровня PEEP, вычисляемого на основании транспульмонального давления и движущего давления driving pressure, а также других методов подбора параметров ИВЛ. Свой вклад внесли также работы по гиперкапнии, вентилятор‑ассоциированным повреждениям легких. Однако говорить об успехах в подборе оптимального режима ИВЛ можно лишь в случае острого респираторного дистресс‑синдрома легкой и средней тяжести. При тяжелой его форме хороших результатов достичь пока не удается.

– Как долго может находиться больной с коронавирусной инфекцией на искусственной вентиляции?

– У нас есть больная, которая находится на респираторной поддержке более 100 дней. Хотя понятно, что этот срок может быть и больше при отсутствии осложнений. А они (осложнения), как правило, преследуют больных на ИВЛ, и их перечень достаточно большой. Самое грозное осложнение – это сепсис. Почему сепсис является одним из самых частых и серьезных осложнений? Потому что вирус, повреждая легкие, открывает ворота в легких для бактерий. Причем совсем не обязательно, что это будет COVID‑19, это могут быть и возбудители гриппа, и другие респираторные вирусы. Хотя, конечно, коронавирус вызывает наиболее масштабные по объему поражения легких. Фактически он разрушает легкие, преодолевая и повреждая их барьерную функцию.

– Какие стратегии вы используете для профилактики сепсиса?

– В нашей больнице применяется несколько подходов для предотвращения распространения инфекции. В первую очередь это санитарная обработка отделений, есть несколько видов такой обработки. Мы поочередно закрываем по одному из работающих отделений реанимации для дезинфекции и мойки. Помимо этого, конечно, остаются ежедневные и генеральные уборки, обработка оборудования и т. д.

Безусловно, мы используем и антимикробную терапию. В нашу больницу переводят пациентов и из других стационаров, где они находились на ИВЛ. К сожалению, в большинстве случаев к моменту перевода они уже инфицированы, и нам приходится ожесточенно бороться с внутрибольничной инфекцией.

В качестве системы контроля для стартовой антимикробной терапии мы используем стратегию СКАТ, которая позволяет оптимизировать применение антибиотиков с учетом резистентности микроорганизмов. А вот оценить микробный пейзаж в отделении нам помогает онлайн‑платформа для анализа и обмена данными по антибиотикорезистентности – АМR Cloud. Она позволяет не только узнать, какие бактерии определяются у больных в отделениях в зависимости от локусов, но и оценить их чувствительность и резистентность к различным препаратам. Буквально в течение нескольких минут мы можем подобрать точную антимикробную терапию с учетом резистентности выделенных бактерий.

– Всегда ли пациентам на ИВЛ назначают антибиотики?

– Не всегда, но в большинстве случаев. Тем не менее их назначение не связано непосредственно с началом искусственной вентиляции. Бывает так, что больной может 5 или 10 дней провести на ИВЛ, но антибиотики мы ему назначим позже и только при доказанном инфицировании. Мы максимально боремся с тем, чтобы больной не начинал получать антимикробную терапию при отсутствии специфических маркеров воспаления.

– При поступлении в реанимацию коморбидного больного его ведет врач‑реаниматолог или работает мультидисциплинарная команда?

– Во‑первых, у нас работает штаб АиР, т. е. анестезиологии и реаниматологии, и врачи других специальностей. Он координирует работу всех реанимаций, а их у нас 16. В этом штабе консультируют специалисты различных профилей – кардиолог, терапевт, рентгенолог, анестезиолог‑реаниматолог и клинический фармаколог. Все они готовы прийти на помощь в случае затруднения в постановке диагноза или при выборе стратегии лечения. При этом неважно, в каком отделении находится пациент. Если, например, инсульт произошел у больного, который лежит в ковидном отделении, им мгновенно займутся и невролог, и рентген‑эндоваскулярный хирург. Пациенту сразу же сделают КТ или МРТ, после чего отправят в сосудистый центр для тромбэкстракции или в нейрореанимацию.

Такая же ситуация и с пациентами, у которых диагностировано острое повреждение почек. У нас в больнице (ковидный госпиталь) есть 24 аппарата для заместительной почечной терапии, что позволяет нам проводить от 20 до 30 сеансов заместительной почечной терапии в сутки. Однако если к нам попадают пациенты, нуждающиеся в постоянной заместительной терапии (хронический гемодиализ), мы также оказываем им необходимую помощь и иногда переводим в профильные учреждения.

фото предоставлены пресс‑службой ГБУЗ ГКБ № 40 ДЗМ

Если это пациенты с коронавирусной инфекцией, то их забирает ГКБ № 52 или временный госпиталь ГКБ № 24 на ВДНХ. Как правило, при необходимости мы проводим экстренный диализ, а уже потом продумываем дальнейшую маршрутизацию пациента – либо оставляем у себя, либо отправляем в другой стационар, если, конечно, состояние пациента позволяет нам это сделать.

– Экстракорпоральная мембранная оксигенация используется как последняя возможность спасти пациента с тяжелой дыхательной недостаточностью. Каков ваш взгляд на этот метод?

– Экстракорпоральная мембранная оксигенация, или ЭКМО, – это не панацея и не метод лечения COVID‑19. Конечно, подключить к ЭКМО можно любого пациента с тяжелой гипоксемией. Однако опыт и статистика показывают, что далеко не все больные, даже с низким уровнем SpO2, получат при этом пользу. Например, человек в возрасте 80 лет вряд ли выживет даже в случае перевода на ЭКМО. Точно так же, как и человек с избыточной массой тела. Ведь оксигенатор имеет свои лимиты в отношении скорости кровотока. Он не сможет ни забрать, ни пропустить через себя объем крови, адекватный величине сердечного выброса у пациента с тяжелой формой ожирения.

Реальные показания для проведения ЭКМО – тяжелая гипоксемия с P/F соотношением ниже 80 в течение более 12 часов у пациента до 50 лет. Такая сатурация говорит о почти полном поражении легких – на 95–100%. При этом, чтобы выжить на ЭКМО, пациент должен обладать большими ресурсами к восстановлению легочной ткани. Именно поэтому потенциальная польза этого метода может рассматриваться лишь у относительно молодых людей. И к тому же ЭКМО не лечит сепсис, который и дает самую высокую летальность. У пациентов с сепсисом можно применить ЭКМО при определенных условиях, однако в первую очередь необходимо бороться именно с инфекционным процессом, который скорее ведет к смерти. И нужно также понимать: не вся гипоксемия приводит к гипоксии.

За последнее десятилетие в лечении острого респираторного дистресс‑синдрома достигнуты успехи – уровень летальности удалось снизить с 70 до 40%. Это произошло благодаря тому, что были найдены более благоприятные «протективные» режимы искусственной вентиляции

– Может ли помочь пациенту с тяжелой формой COVID‑19 использование плазмы переболевших?

– Хотя эффект переливания плазмы не доказан, есть определенная группа больных, которым она может помочь. Это больные, у которых коронавирус персистирует, а иммуноглобулины при этом не вырабатываются. Фактически это случаи иммунодефицита. В эту категорию попадают лица с различными лимфопролиферативными заболеваниями, генетическими нарушениями иммунитета. Вот таким больным введение плазмы помогает ускорить выработку собственных антител и инициировать работу иммунитета. В других случаях переливание плазмы эффекта не дает.

– Существуют ли какие‑то существенные различия в ведении тяжелых пациентов с коронавирусом в России и других странах?

– Принципиальных различий нет. Мы используем одинаковые аппараты ИВЛ и схожие режимы вентиляции. Если же говорить о проблемах сепсиса, то они везде одинаковы. Как я уже говорил, к сожалению, сепсис до сих пор является наиболее частой причиной смерти пациентов с COVID‑19. Поэтому основная борьба сейчас ведется с вирусной инфекцией нижних дыхательных путей, которую легче предотвратить, используя весь комплекс противоэпидемических мероприятий, чем лечить. И мы пытаемся это реализовать на практике.