НАВЫКИ ЗДОРОВЬЯ

Инсулину исполнилось 100 лет. Сегодня рынок наполнен самыми современными инсулинами, существенно возросла их доступность, а средства введения препаратов стали простыми и удобными. Появились и эффективные системы управления сахарным диабетом. То есть у пациентов есть все возможности для того, чтобы удерживать в нормальных значениях показатели суточной гликемии. Однако, как показывает практика, основная проблема в том, что люди с сахарным диабетом далеко не всегда знают особенности течения заболевания, его «подводные рифы» и способы их обходить. Решать эту проблему помогают регулярные встречи пациентов с экспертами – с возможностью получить информацию из первых рук, задать вопросы и услышать подробные ответы. Серия таких встреч прошла в рамках межрегиональной конференции «Всемирный день борьбы с диабетом 2021». Организатором мероприятия стала Московская диабетическая ассоциация, генеральными спонсорами конференции – компании «Ново Нордиск», «Санофи» и «Эббот». Представляем вашему вниманию основные выдержки из материалов конференции. Эти тезисы могут быть полезны вашим пациентам.

ОПАСНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ДИАБЕТА

К числу серьезных осложнений диабета относятся гипо- и гипергликемия. Если вовремя не распознать их симптомы, последствия могут быть фатальными. О том, как не допустить такие состояния и что предпринять, если это все же произошло, рассказала доцент кафедры эндокринологии РМАНПО Минздрава России, к.м.н. Наталья ЧЕРНИКОВА.

Гипогликемия. Критично – не критично

Легкой гликемией считается ситуация, когда концентрация глюкозы находится в диапазоне от 3,0 до 3,5 ммоль/л. Если значения глюкозы ниже 3,0, но выше 2,0 ммоль/л – это гипогликемия средней тяжести, которая уже сопровождается клинически значимыми последствиями со стороны мозга и сердечно‑сосудис­той системы. При уровне глюкозы ниже 2 ммоль/л – тяжелой гипо­гликемии – может случиться потеря сознания и наступить гипогликемическая кома.

За пару минут

Переход от легкой гипогликемии к тяжелой может произойти за несколько минут. Поэтому у диабетика всегда должны быть с собой быстрые углеводы – сок, конфеты, дома можно съесть несколько ложек меда.

Еще одно средство купирования гипогликемического состояния – глюкагон. Это антагонист инсулина, который стимулирует расщепление запасов глюкозы в печени и обеспечивает ее появление в крови. После инъекции глюкагона, по прошествии 15 минут, следует еще раз оценить гликемию.

Появление любых неприятных ощущений, независимо от того, насколько они могут быть обоснованы, должно побудить пациента измерить уровень глюкозы крови.

Странные ощущения

Симптомы легкой гипогликемии могут включать чувство голода, учащенное сердцебиение (аритмию), дрожь в теле, бледность кожи, холодный пот, который появляется внезапно, причем чаще всего потливость начинается с волосистой части головы.

При гипогликемии средней тяжести походка человека становится «пьяной», нарушается координация движений, возникает резкая слабость, кружится голова, темнеет в глазах. Очень быстро это состояние сменяется потерей сознания, похожей на эпилептический приступ.

Лучше лишний раз проверить

Следует помнить, что люди, которые в прошлом уже испытывали состояние тяжелой гипогликемии, могут быть нечувствительны к падению глюкозы в крови даже ниже 3 ммоль/л.

Отсюда следует вывод – измерять глюкозу нужно как можно чаще, особенно при незапланированных физических нагрузках или приеме алкоголя.

Гипергликемия. За опасной границей

Гипергликемия хоть и не приводит к быстрым фатальным событиям, но вызывает не менее страшные последствия. Для пациентов с сахарным диабетом уровень глюкозы выше 10 ммоль/л должен служить сигналом тревоги.

Если на мониторе глюкометра появляется цифра 13,9 ммоль/л и выше – это уже ургентная ситуация, именно с этой «отсечки» начинается развитие кетоацидоза.

Можно предсказать заранее

Гипергликемия может развиваться при любых травмах и заболеваниях, стрессах, злоупотреблении алкоголем, во время беременности. Очень часто пациенты не обращают внимания на уровень глюкозы в крови при легком ОРВИ. А между тем повышение гормонов стресса и даже незначительная потеря воды при рвоте или диарее приводят к росту концентрации глюкозы и кетоацидозу.

Оценить без труда

Диагностировать кетоацидоз легко. Достаточно иметь дома тест‑полоски для измерения уровня кетонов в крови или в моче.

Очень важный показатель тяжелой гипергликемии – запах ацетона. Некоторые ассоциируют его с запахом яблок, фруктов или алкогольного опьянения.

Балансируем углеводами и жирами

Что может снизить уровень кетонов? Во‑первых, необходимо исключить из рациона насыщенные жиры. Во‑вторых, после коррекции высокого уровня глюкозы с помощью инсулина желательно добавить в еду быстрые углеводы. Следует пить щелочную воду (боржоми, ессентуки) не меньше 1 л в час. Для контроля состояния необходимо чаще измерять уровень глюкозы крови.

Манипулируем инсулинами

Справиться с кетоацидозом помогают многократные инъекции инсулина короткого действия – через каждые 3 часа при постоянном контроле глюкозы и употреблении углеводов быстрого действия.

Не тянем с госпитализацией

Если все меры по снижению уровня гликемии не принесли успеха, показатели глюкозы выше 13,9 ммоль/л, а также отмечаются симптомы отравления (сухость во рту, учащенное шумное дыхание, тошнота, рвота, жидкий стул), следует немедленно вызывать скорую помощь.

ОСТОРОЖНО, КОРОНАВИРУС!

Пациенты с сахарным диабетом наиболее подвержены тяжелому течению COVID‑19 и риску опасных, часто летальных, осложнений. Важные рекомендации для пациентов с присоединившейся коронавирусной инфекцией дала заведующая отделением эндокринологии ГКБ № 52, профессор, д.м.н. Татьяна МАРКОВА.

Возраст и коморбидность

У пациентов с некомпенсированным СД2, особенно в возрасте 65 лет и старше, число случаев тяжелых осложнений коронавирусной инфекции и летального исхода в 3–4 раза превышает те же показатели в других возрастных группах. Особенно когда заболевание диабетом сопровождают артериальная гипертензия, сердечная недостаточность и хроническая болезнь почек.

HbA1c – ключевой маркер опасности

При гликированном гемоглобине выше 9–10% риск неблагоприятного течения и исхода COVID‑19 резко повышается. Тогда как при компенсированном СД вероятность выздоровления существенно больше.

Высокое содержание глюкозы в крови обеспечивает хорошую питательную среду для вируса и других микроорганизмов, что благоприятствует как вирусемии, так и вторичным бактериальным и грибковым инфекциям.

При высоком уровне гликемии повреждается эндотелий сосудов, легочной ткани, что облегчает возможность проникновения вируса в ткани. В свою очередь вирус реплицируется в клетках, быстро их разрушая.

Обязательно к выполнению

Третья волна пандемии COVID‑19 характеризуется сокращением периода от начала болезни до возникновения тяжелых осложнений со стороны дыхательной и сердечно‑сосудистой системы. Поэтому даже при незначительной температуре и отсутствии одышки больным СД необходимо измерять гликемию каждые 4 часа и употреблять 2–2,3 л жидкости в сутки

Если глюкоза плазмы превысила 13 ммоль/л, следует связаться с терапевтом или эндокринологом, чтобы обсудить вопрос о назначении инсулинотерапии.

Если температура тела в течение 2–3 дней выше 38 0С, сатурация падает ниже 95% и нарастает одышка (частота дыхания 22 в минуту), необходима госпитализация.

Кроме того, показанием к госпитализации служат такие проявления СД, как появление и увеличение раневого дефекта на ноге (при диабетической стопе), появление кетоновых тел в моче и любые симптомы со стороны сердечно‑сосудистой системы.

Без назначения врача ни в коем случае не следует принимать антибиотики, глюкокортикостероиды и антикоагулянты.

Терапия в стационаре

Пациентов с гликемией выше 10 ммоль/л переводят на инсулинотерапию. В стационарах используются новейшие беспиковые инсулины, которые способны более плавно снижать уровень сахара и не вызывать гипо­гликемию.

При более тяжелом течении пациентам с COVID‑19 начинают инфузии моноклональных антител. Кроме того, им вводится антиковидный иммуноглобулин.

В основе – вакцино­профилактика

Больным с СД необходима комплексная вакцинопрофилактика, которая включает иммунизацию против гриппа, коронавирусной и пневмококковой инфекции.

Абсолютным противопоказанием к вакцинации служит только анафилактическая реакция на компоненты вакцин. Временным (на период 2–3 недель) – острые вирусные и бактериальные заболевания, а также тяжелые гипо- и гипергликемия.

В соответствии с данными Центра по контролю заболеваемости COVID‑19, невакцинированные больные с СД госпитализировались в 10 раз чаще, а умирали в 11 раз чаще, чем вакцинированные.

КУДА И КАК ВВОДИТЬ ИНСУЛИН?

Нарушение техники инъекций опасно не только риском инфицирования, но может обернуться и гипогликемией. Какие шприцы и иглы использовать, куда и как предпочтительно вводить инсулин, рассказала доцент кафедры эндокринологии ПМГМУ им. И.М. Сеченова, к.м.н. Олеся ГУРОВА.

Жизненно важные мелочи

Кнопку на шприц‑ручке после введения инсулина следует удерживать нажатой до полного извлечения иглы из кожи, чтобы предотвратить попадание крови в картридж.

Сразу после инъекции иглу следует снять со шприц‑ручки во избежание загрязнения и попадания воздуха в картридж.

Опасность липогипотрофии

Липогипотрофия – это участки уплотнения в месте постоянных инъекций инсулина, которые не только являются косметическим дефектом, но и могут приводить к нарушению всасывания инсулина. Последствия заключаются в необходимости более высоких доз инсулина и риске вариабельности гликемии.

Подкожно, а не в мышцу

Случайная внутримышечная инъекция приводит к ускоренному всасыванию инсулина и грозит риском развития гипо­­­­г­ликемии.

Инсулин должен вводиться только в подкожно‑жировую клетчатку, а не в мышцу или кожу. Правильному введению инсулина поможет информация о толщине подкожно‑жировой клетчатки в разных областях тела (рис. 1) и использование соответствующих по длине игл. Снизить величину проникновения иглы можно при формировании кожной складки и введении иглы под углом.

Про складки и углы

При пользовании короткими иглами не следует формировать складку, а иглу нужно вводить под углом 90 градусов. Если используются средние иглы, надо сформировать складку, но иглу вводить под углом 90 градусов, если длинные – формировать складку, а иглу вводить под углом 45 градусов.

Риск попасть в мышцу возрастает при использовании длинных игл (более 8 мм) у более стройных и молодых людей, а также пациентов, которые предпочитают делать инъекции в конечности. Рекомендуемые области введения инсулина можно увидеть на рисунке (рис. 2).

Полезный ресурс

Пациенты с СД могут воспользоваться многими ресурсами, которые предоставляют подробную информацию о технике инъекций. Один из них bdandmerussia.bd.com

ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ ПРИ СД2

В ряде случаев инсулинотерапия требуется и пациентам с сахарным диабетом 2‑го типа, причем раннее ее назначение позволяет лучше контролировать заболевание. О критериях перехода пациентов на инсулинотерапию и препаратах, которые при этом предпочтительно использовать, рассказала заведующая эндокринологическим отделением ГКБ им С.П. Боткина, к.м.н. Евгения ПАШКОВА.

Достижение целевого уровня гликемии

Инсулинотерапия показана пациентам с СД2 при превышении уровня HbA1c над целевым более чем на 2,5%, а также в тех случаях, когда прием сахароснижающих препаратов не обеспечивает должного гликемического контроля. Инициация инсулинотерапии возможна с базального инсулина, готовых смесей инсулина, фиксированных смесей базального инсулина и ар‑ГПП1, многократных инъекций инсулинов короткого действия в комбинации с базальным инсулином.

Если в течение 3–6 месяцев целевой уровень гликемии не достигнут, необходима интенсификация инсулинотерапии.

Варианты интенсификации инсулинотерапии

Режим многократных инъекций перед едой. Первый вариант включает использование аналога инсулина короткого (ИКД) или ультракороткого действия (ИСКД) в сочетании с пероральными сахароснижающими препаратами (ПССП) и базальным инсулином перед сном. Второй вариант – аналог инсулина длительного действия 1–2 раза в день или сверхдлительного действия 1 раз в день в сочетании с 1 инъекцией аналога ИСКД перед едой с наибольшим количеством углеводов и ПССП.

Режим комбинированного применения базального инсулина и арГПП‑1. Первый вариант – инъекция аналога инсулина длительного действия 1–2 раза в день или сверхдлительного действия 1 раз в день, вводимая раздельно с арГПП‑1, и использование ПССП. Второй вариант – фиксированная комбинация аналога инсулина длительного или сверхдлительного действия в сочетании с арГПП‑1 и использование ПССП

Подготовила Татьяна Богданович