В конце августа прошел конгресс Европейского общества кардиологов (ESC) – главное событие в кардиологическом мире. На конгрессе обсуждались клинические рекомендации и результаты множества исследований – все, что в ближайшее время может стать ключевым в лечении кардиологической патологии. Расскажу о том, что мне видится наиболее актуальным и интересным.

Анна СИМБИРЦЕВА, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней педиатрического факультета ФГБОУ РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, к.м.н.

Лечение СН со сниженной ФВ (менее 40%) (СН‑нФВ):

• упрощенный алгоритм лечения, также добавлен алгоритм, учитывающий фенотипы;
• назначение SGLT2 (дапаглифлозина или эмпаглифлозина) для снижения риска госпитализаций и смерти относится к классу рекомендаций I;
• необходимая лекарственная терапия должна быть назначена максимально быстро и включать в себя бета‑блокаторы, иАПФ/АРНИ, антагонисты альдостерона с титрацией дозы до целевой или максимально переносимой;
• назначение верицигуата может быть рассмотрено как дополнение к стандартной терапии СН‑нФВ для снижения риска госпитализаций по поводу СН и сердечно‑сосудистой смертности (по результатам исследования VICTORIA).

Диагностика и лечение СН с умеренно сниженной ФВ (41–49%) (СН‑усФВ), ранее обозначавшейся как «промежуточная»), и СН с сохраненной ФВ (более 50%) (СН‑сФВ):

• Новый термин «СН с умеренно сниженной ФВ» заменил «СН с промежуточной ФВ», которым ранее обозначалась аналогичная клиническая ситуация.
• Подтверждение диагноза СН‑усФВ не требует обязательного измерения уровня натрийуретического пептида или выявления структурных патологий, но эти исследования подтверждают диагноз.
• Упрощенный путь диагностики СН‑сФВ ЛЖ, состоящий из 3 этапов.
• Принципы лечения пациентов с СН‑сФВ ЛЖ пока оставлены прежними, но авторы отметили, что терапия таких пациентов пересматривается в соответствии с результатами новых исследований (об одном речь пойдет ниже).

Другие обновления клинических рекомендаций по сравнению с версией от 2016 года:

• Обновлены принципы ведения пациентов с распространенными сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет, гиперкалиемия, дефицит железа, онкология и др.
• Представлена обновленная информация о кардиомиопатиях и о роли генетического тестирования.
• Добавлены ключевые показатели качества лечения пациентов с СН.
• Пациенты с СН находятся в группе риска подверженности инфекционным заболеваниям, поэтому им рекомендована вакцинация от COVID‑19, гриппа и пневмококка.

Для вторичной митральной регургитации оперативное лечение может быть рекомендовано только в случае, если у пациента сохраняются симптомы, несмотря на нехирургическое лечение, в том числе при необходимости ресинхронизирующей терапии; решение о продолжении лечения должен принимать консилиум

Это первые рекомендации, в которых уделяется большое внимание привлечению пациентов к принятию решений – выбор метода лечения с учетом пожеланий пациента был отнесен к классу доказательности IC.

Возраст играет решающую роль при решении вопроса о лечении стеноза аортального клапана (в большинстве случаев это рекомендации класса I):

• Пациентам в возрасте до 75 лет с низким риском хирургического вмешательства или неподходящим для TAVI с доступом через бедренную артерию рекомендуется SAVR.
• Пациентам 75 лет и старше или пациентам с высоким риском хирургического вмешательства рекомендуется TAVI.
• Для всех остальных пациентов выбор между SAVR и TAVI должен производиться в соответствии с индивидуальными клиническими, анатомическими и хирургическими характеристиками; они должны обсуждаться командой кардиологов и быть представлены пациенту.

В рекомендациях сделан акцент на более раннем вмешательстве при стенозе аорты, аортальной регургитации и митральной регургитации (до появления симптомов).

Для пациентов с тяжелым бессимптомным стенозом аорты и нормальной ФВ как метод лечения может быть рассмотрено не только SAVR, но и TAVI.

Значение конечного систолического размера ЛЖ для необходимости оперативного лечения первичной бессимптомной регургитации на митральном клапане (класс рекомендаций I) было снижено.

Оперативное лечение показано пациентам с бессимп­томной или слабо выраженной изолированной тяжелой первичной регургитацией на трикуспидальном клапане и дилатацией правого желудочка до ухудшения функции правого желудочка.

Эхокардиографические критерии для хирургического лечения (класс рекомендаций I) тяжелой первичной митральной регургитации расширены. Однако для вторичной митральной регургитации оперативное лечение может быть рекомендовано только в случае, если у пациента сохраняются симптомы, несмотря на нехирургическое лечение, в том числе при необходимости ресинхронизирующей терапии; решение о продолжении лечения должен принимать консилиум.

Транскатетерная пластика митрального клапана (TEER) рассматривается как метод лечения у некоторых пациентов с высоким операционным риском и с высоким шансом успеха в случае TEER.

ПОАК предпочтительнее антагониста витамина К у пациентов с ФП и стенозом/недостаточностью аортального клапана и/или регургитацией на митральном клапане (класс рекомендаций I), а также для пациентов после TAVI, у которых есть показания к назначению пероральных антикоагулянтов. ПОАК не рекомендуется пациентам с ФП, сопровождающейся митральным стенозом умеренной или тяжелой степени, а также пациентам с имплантированными механическими клапанами сердца.

Транскатетерное вмешательство на трикуспидальном клапане оправдано у неоперабельных пациентов с тяжелой трикуспидальной регургитацией (класс рекомендаций IIB).

Также в клинических рекомендациях подробно описаны критерии для специализированных кардиохирургических центров с мультидисциплинарными кардиологическими бригадами, которые должны принимать коллегиальное решение в отношении тактики ведения больных с пороками сердца.

По сравнению с рекомендациями 2013 года появились новые разделы, касающиеся тренировки пациента перед процедурой, новых методов стимуляции проводящей системы и периоперационного ведения.

У пациентов с тяжелой брадикардией или атриовентрикулярной блокадой (АВ‑блокадой) необходимо проводить скрининг для выявления синдрома апноэ во сне (класс рекомендаций I). Выбор мониторинга ЭКГ зависит от частоты симптомов: при ежедневных необходимо холтеровское мониторирование, а при симптомах с частотой менее раза в месяц показана имплантация петлевого регистратора, приведены также примеры внешних петлевых регистраторов и портативного регистратора ЭКГ.

Показания для СРТ, которые в 2013 году относились к классу рекомендаций IIA, теперь отнесены к классу рекомендаций I: ФВЛЖ <35%, синусовый ритм и СН, сопровождающаяся симптомами, несмотря на медикаментозную терапию в соответствии с клиническими рекомендациями, а также при наличии БЛНПГ и QRS >150 мс (при QRS >130 мс – класс рекомендаций IIA), при отсутствии БЛНПГ QRS >150 мс относят к классу рекомендаций IIA, а QRS >130 мс – к классу рекомендаций IIВ.

СРТ относят к классу рекомендаций I в следующих случаях:

• у пациентов с АВ‑блокадой высокой степени и/или показаниями для стимуляции ПЖ в совокупности с СН‑нФВ, в том числе с ФП;
• у пациентов с СН‑нФВ, ФП с неконтролируемой ЧСС, а также кандидатов на абляцию АВ‑узла.

В рекомендациях описаны ситуации, когда вместо подключичной вены может быть использована подмышечная или другие вены.

Один из разделов рекомендаций посвящен важности обучения пациентов, информирования и принятия совместных решений.

Обновлены алгоритмы прогнозирования риска ССЗ для внешне здоровых людей – представлены шкалы SCORE2 и SCORE2‑OP (Older Persons для людей старше 70 лет). Эти шкалы различаются для нескольких географических регионов в соответствии с уровнем риска сердечно‑сосудистых заболеваний по оценке ВОЗ

Рекомендации были одобрены более чем 10 профессиональными обществами и призывают врачей внимательно относиться к рискам сердечно‑сосудистых заболеваний у внешне здоровых пациентов, а также у пациентов с установленным атеросклеротическим поражением сосудов, сахарным диабетом, семейной гиперхолестеринемией и хронической болезнью почек. Акцент делается на индивидуальном подходе к лечению, учитывающем риск на протяжении всей жизни, и совместном с пациентом принятии решений. ESC рекомендует клиницистам сосредоточить основное внимание на контроле уровня АД и глюкозы крови, а также гиполипидемической терапии у пациентов с факторами риска ССЗ, причем лечение должно быть подобрано для достижения максимально возможного эффекта.

Обновлены алгоритмы прогнозирования риска ССЗ для внешне здоровых людей – представлены шкалы SCORE2 и SCORE2‑OP (Older Persons для людей старше 70 лет). Эти шкалы различаются для нескольких географических регионов в соответствии с уровнем риска сердечно‑сосудистых заболеваний по оценке ВОЗ. Россия отнесена к странам с очень высоким риском ССЗ вместе с несколькими странами Восточной Европы, странами Северной Африки, Алжиром, Египтом, Тунисом, Ливией и Марокко. Уровень риска также получил градацию в зависимости от возраста пациента: низкий и умеренный риск ССЗ у людей до 50 лет соответствует <2,5%, 50‑69 лет – <5%, старше 70 лет – <7,5%; очень высокий риск для людей до 50 лет, 50‑69 лет и старше 70 лет: ≥7,5%; ≥10%; ≥15% соответственно.

Для еще большей персонализации расчета риска ССЗ и подбора необходимой профилактики рекомендации советуют очень внимательно относиться к пациентам старшего возраста (учитывать такой фактор, как хрупкость – frailty, которому придается все большее значение в последние несколько лет), а также регулярно оценивать семейный анамнез, например, тщательно расспрашивать пациента о возрасте наступления ССЗ в семье.

Уровень физической активности, рекомендованный для профилактики ССЗ, остался прежним – минимум 150–300 минут упражнений средней интенсивности или 75–150 минут упражнений высокой интенсивности еженедельно. Рекомендации поощряют использование носимых трекеров для отслеживания физической активности как устройств, потенциально полезных для стимулирования активности и поддержания здорового веса.

Рекомендации советуют придерживаться средиземноморского типа диеты с ограничением алкоголя (менее 100 г в пересчете на чистый спирт в неделю), что подразумевает разнообразное питание, употребление в основном продуктов растительного происхождения (цельнозерновых, фруктов, овощей и орехов), жирной рыбы 1–2 раза в неделю, ограничение красного мяса (до 350–500 г в неделю, при этом употребление обработанного мяса нужно свести к минимуму), ограничение поваренной соли (менее 5 г в день). Не рекомендуется употреблять сахаросодержащие напитки, например соки или безалкогольные газированные напитки.

Вышеперечисленные рекомендации тесно связаны с поддержанием здорового веса и композиции (состава) тела. Снижение веса у пациентов с ожирением и избыточным весом приводит к снижению АД, уровня липидов крови, а также снижает риск развития сахарного диабета. В рекомендациях сказано, что для пациентов с ожирением и высоким риском ССЗ следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства для снижения веса (бариатрического).

Отказ от курения признан наиболее эффективной профилактической мерой в отношении ССЗ, поэтому все врачи должны призывать к отказу от курения на каждом визите (рекомендация отказа от курения должна быть дана, несмотря на возможность увеличения массы тела).

В рекомендациях отмечена важность психического здоровья и необходимость активной поддержки пациентов для изменения образа жизни и лучшей комплаентности.

Профилактика ССЗ должна быть междисциплинарной задачей, обозначенные в рекомендациях принципы нужно внедрять в терапию всех пациентов.

EMPEROR‑Preserved

В двойном слепом плацебо‑контролируемом исследовании эффективности 10 мг эмпаглифлозина в течение в среднем 26,2 месяца приняли участие 5988 пациентов с сердечной недостаточностью II–IV класса по NYHA и фракцией выброса более 40%.

Результаты показали, что назначение эмпаглифлозина у пациентов с сохраненной фракцией выброса связано с 21%‑ным снижением комбинированной конечной точки «госпитализация по поводу сердечной недостаточности + сердечно‑сосудистая смерть» (HR 0,79 [95% ДИ 0,69–0,90]; P<0,001). Этот эффект был обусловлен сокращением количества госпитализаций по поводу сердечной недостаточности на 27% (HR 0,73 [95% ДИ 0,61–0,88]; P<0,001).

Различия в количестве смертей от сердечно‑сосудистых заболеваний в двух группах не было статистически значимым (HR 0,91 [95% ДИ 0,75–1,09]).

Дополнительно исследователи отметили, что использование эмпаглифлозина было связано с более медленными темпами снижения СКФ (‑1,25 против -2,62 мл/мин/1,73 м2/год; P <0,0001).

FIGARO‑DKD

Ранее в исследовании FIDELIO‑DKD была установлена эффективность финеренона у пациентов с ХБП 3–4 стадии. В исследование FIGARO‑DKD были включены 7437 пациентов из 48 стран с СКФ не менее 60 мл/мин/1,73 м2.

Финеренон улучшил сердечно‑сосудистые исходы у пациентов с заболеванием почек легкой и средней степени тяжести и сахарным диабетом 2‑го типа с хорошо контролируемой гликемией и нормальными значениями АД благодаря адекватно подобранной терапии для блокады РААС.

Преимущества финеренона были одинаковыми для всех категорий ХБП по расчету СКФ и отношению альбумин/креатинин в моче. Совместно с FIDELIO‑DKD результаты подтверждают использование финеренона для улучшения кардиоренальных исходов для всех пациентов с заболеваниями почек и СД2.

FIDELIO‑DKD сравнил финеренон с терапией плацебо и обнаружил, что его использование было связано со снижением на 18% риска прогрессирования хронического заболевания почек (стойкое снижение рСКФ, по крайней мере на 40%, по сравнению с исходным уровнем или смерть от почечных причин) и снижением на 13% риска комбинированной сердечно‑
сосудистой конечной точки (смерть от сердечно‑сосудистых причин, нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт или госпитализация по поводу СН) (HR 0,87 [95% ДИ 0,76–0,98], P=0,03). В основном это достигалось за счет снижения количества госпитализаций по поводу сердечной недостаточности (HR 0,71 [95% ДИ 0,56–0,9]).

При анализе безопасности исследователи отметили, что общая частота нежелательных явлений существенно не различалась между пациентами, получавшими финеренон и плацебо. Частота отмены исследуемого препарата из‑за гиперкалиемии была выше при приеме финеренона (1,2%), чем при приеме плацебо (0,4%).

Для большей персонализации расчета риска ССЗ и подбора необходимой профилактики рекомендации советуют внимательно относиться к пациентам старшего возраста и регулярно оценивать семейный анамнез, например, тщательно расспрашивать пациента о возрасте наступления ССЗ в семье

ИССЛЕДОВАНИЕ SSASS

Результаты открытого исследования, изучавшего эффективность употребления поваренной соли с повышенным содержанием калия у пациентов старше 60 лет с перенесенным ранее ОНМК и/или повышенным АД, проведенного в деревнях по всему Китаю, показали, что замена обычной поваренной соли на соль в составе 75% хлорида натрия и 25% хлорида калия была связана с более низкой частотой инсульта и других серьезных неблагоприятных сердечно‑сосудистых событий и смерти в течение 5‑летнего периода наблюдения.

В период с апреля 2014-го по январь 2015 года в исследование было включено 20 995 пациентов и рандомизировано в 2 группы (1:1), которые употребляли обычную соль и с повышенным содержанием калия; средний возраст исследуемой когорты – 65,4 года; 49,5% – женщины; у 72,6% в анамнезе ОНМК, у 88,4% – АГ. Средняя продолжительность наблюдения составила 4,74 года.

Использование заменителя соли с высоким уровнем калия было связано со снижением рисков:

• ОНМК (OP 0,86 [95% ДИ 0,77–0,96]; P=0,006);
• серьезных неблагоприятных ССЗ (OP 0,87 [95% ДИ 0,87–0,94]; P<0,001);
• смерти (OP 0,88 [95% ДИ, 0,82–0,95]; P<0,001).

При этом достоверно значимых различий в количестве нежелательных эффектов, связанных с гиперкалиемией, выявлено не было (OP 1,04 [95% ДИ 0,80–1,37]; P = 0,76).

Авторы исследования отметили, что такое действие, как переход с обычной соли на ту, в которой содержится больше калия, может быть произведено очень быстро и с низкими финансовыми затратами, но в то же время поможет безопасно и эффективно снизить риск ОНМК на 14%, а эти результаты могут быть применены к группам пациентов во всем мире.

MASTER DAPT

Результаты исследования показали преимущества двойной антитромбоцитарной терапии в течение 1 месяца против стандартной (продолжительностью в 3 месяца) у пациентов после установки биорастворимых стентов, покрытых сиролимусом, и с высоким риском кровотечений.

В исследование были включены пациенты, перенесшие успешное ЧКВ по поводу ОКС или хронической ишемии миокарда и соответствовавшие одному или нескольким критериям высокого риска кровотечений. 4579 были включены в группу пациентов, получивших лечение, а 4434 пациента были включены в популяцию согласно протоколу, то есть были рандомизированы в группу, которой отменили терапию через месяц после начала лечения.

В исследовании выделили 3 ранжированные первичные точки, совокупная частота которых оценивалась через 335 дней:

• NACE – общая частота неблагоприятных клинических событий, которую определили как совокупность смерти от любой причины, инфаркта миокарда, инсульта или большого кровотечения;
• MACE – серьезные нежелательные явления со стороны сердца и головного мозга (включали в себя смерть от любой причины, инфаркта миокарда или инсульта);
• массивное и/или клинически значимое кровотечение.

Частота NACE и MACE была статистически сопоставима в группах сокращенной схемы и получившей 3‑месячную терапию антиагрегантами. Разница рисков крупных и клинически значимых кровотечений составила – 2,82 процентных пункта [95% ДИ – 4,40 – 1,24] и наблюдалась у 6,5% (148) пациентов в группе, получавшей антиагреганты в течение месяца, и у 9,5% (211) пациентов в группе, получавшей антиагреганты в течение 3 месяцев.

ИССЛЕДОВАНИЕ LOOP

Исследование LOOP – скрининг ФП при долгосрочном мониторировании имплантированным петлевым регистратором – показало, что непрерывный электрокардиографический мониторинг с использованием имплантируемого петлевого регистратора был связан с 3‑кратным увеличением выявления ФП, но это не сопровождалось статистически значимым снижением риска инсульта или системной артериальной эмболии.

В 2014–2016 годах 6004 пациента из четырех центров Дании без ФП в анамнезе и как минимум с одним дополнительным фактором риска инсульта прошли рандомизацию и были распределены в соотношении 1:3 в группы непрерывного мониторинга с имплантируемым петлевым регистратором (1501 пациент) или стандартным лечением (4503 пациента). Средний возраст в обеих группах – 74,7 ± 4,1 года, 47,3% – женщины, а средний период наблюдения составил 64,5 месяца. При выявлении эпизодов ФП продолжительностью 6 минут и дольше пациентам назначали ПОАК; пациентов без имплантированного регистратора ежегодно консультировали по телефону.

Первичная конечная точка исследования – комбинированная: инсульт или системная артериальная эмболия, во вторичной также учитывались ТИА, смерть от сердечно‑сосудистых заболеваний или от любых причин.

У пациентов с имплантированным регистратором ЭКГ выявляемость ФП была в 3 раза выше, чем во второй группе (HR 3,17 [95% ДИ 2,81–3,59]; P <0,0001), назначение ПОАК было в 2,7 раза выше в первой группе, чем во второй (HR 2,72 [95% ДИ 2,41–3,08]; P <0,001).

Статистической разницы в достижении первичной конечной точки в двух группах выявлено не было (HR, 0,80 [95% ДИ, 0,61–1,05]; P = 0,11). Инсульт или системная артериальная эмболия были выявлены у 4,5% (n = 67) в группе непрерывного мониторинга ЭКГ и у 5,6% (n = 251) в группе сравнения.

Авторы представили результаты исследования в виде публикации в Lancet и отметили, что при постоянном мониторинге ЭКГ и назначении ПОАК при выявлении ФП незначительное снижение риска инсульта (примерно на 20%) не сопровождалось снижением смертности от сердечно‑сосудистых заболеваний. Эти результаты могут говорить о том, что не все виды ФП заслуживают скрининга, и не все ФП, обнаруженные при скрининге, заслуживают антикоагуляции, хотя риск кровотечений в исследовании LOOP не был статистически значимым (ОР 1,26 [95% ДИ 0,95–1,69]; p = 0,11).

Авторы исследования TOMAHAWK показали, что ангиография сразу после реанимационных мероприятий по поводу остановки сердца и острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST не имеет преимуществ в отношении тридцатидневного риска смерти от любой причины в сравнении с проведением процедуры в ближайшие дни

TOMAHAWK

Авторы исследования показали, что ангиография сразу после реанимационных мероприятий по поводу остановки сердца и ОКС без подъема сегмента ST не имеет преимуществ в отношении 30‑дневного риска смерти от любой причины в сравнении с проведением про­цедуры в ближайшие дни.

В исследование были включены 554 пациента с остановкой сердца вне больницы, которая как требовала дефибрилляции, так и нет. Они были распределены в две группы: первым максимально быстро была проведена неселективная коронароангиография (в среднем в течение 2,9 ч после поступления в клинику), вторым исследование было проведено в среднем в течение 46,9 ч.

В течение 30 дней количество летальных исходов в двух группах составило 54% и 46% и статистически не различалось (ОР 1,28 [95% ДИ 1,00–1,63]; р=0,06). Причиной смерти большинства пациентов было аноксическое поражение головного мозга или недостаточность кровообращения.

Поражение коронарных артерий как причина остановки сердца было выявлено только у 40% включенных в исследование пациентов. Но даже в этих случаях неврологические нарушения могут перевесить любые преимущества ранней кардиологической диагностики.

ИССЛЕДОВАНИЕ ACST‑2

В исследовании ACST‑2 было показано, что стентирование сонных артерий и каротидная эндартерэктомия дают аналогичные риски и преимущества у бессимптомных пациентов. В него были рандомизированы 3625 пациентов с тяжелым односторонним или двусторонним стенозом сонных артерий (60% или более по данным УЗИ) в 130 центрах в 33 странах. Пациенты получали медикаментозную терапию гипотензивными, гиполипидемическими и антитромботическими препаратами. 1811 пациентам было проведено стентирование сонных артерий и 1814 пациентам – каротидная эндартерэктомия. Риск развития нефатального ОНМК в течение месяца после процедуры был выше в группе стентирования (2,7% против 1,6%; р=0,03), но авторы исследования расценивают эти результаты как «погранично значимые».

Частота ОНМК с летальным исходом в течение 5‑летнего периода наблюдения составила 2,5% в каждой группе (р=0,91). Это, по мнению авторов исследования, примерно вдвое снижает риск ОНМК по сравнению с тем, что наблюдалось бы при отсутствии любой из процедур.

Исследователи отмечают важность подбора медикаментозного лечения пациентам с тяжелым стенозом сонной артерии и говорят, что стентирование сонных артерий или каротидная эндартерэктомия также могут быть целесообразными.

Конечно, в рамках одной статьи невозможно раскрыть все темы, которые обсуждались на крупнейшем кардиологическом форуме мира. К счастью, публикации о результатах клинических исследований и обновленных или новых рекомендациях профессиональных сообществ, представленных на съезде, можно найти в англоязычной литературе.

Следующий конгресс ECS пройдет в Барселоне 26–29 августа 2022 года, создатели планируют сосредоточить основное внимание на развитии и значении методов визуализации сердца. Будем следить за новостями!

Список сокращений

АГ – артериальная гипертония
АД – артериальное давление
АРНИ – ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитор
БЛНПГ – блокада левой ножки пучка Гиса
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ОКС – острый коронарный синдром
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения
ПОАК – пероральная антикоагулянтная терапия
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
СН – сердечная недостаточность
СРТ – сердечная ресинхронизирующая терапия
ССЗ – сердечно‑сосудистые заболевания
ССС – сердечно‑сосудистые события
ФП – фибрилляция предсердий
TAVI – транскатетерная имплантация аортального клапана
SAVR – традиционное протезирование аортального клапана

Список литературы:

1. A. McDonagh, M. Metra, M. Adamo, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal, Volume 42, Issue 36, 21 September 2021, Pages 3599–3726, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368
2. Vahanian, F. Beyersdorf, F. Praz, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease: Developed by the Task Force for the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal, 2021;, ehab395, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab395
3. Brignole, A. Auricchio, G. Baron-Esquivias, et al. 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: The Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA). European Heart Journal, Volume 34, Issue 29, 1 August 2013, Pages 2281–2329, https://doi.org/10.1093/eurheartj/eht150
4. L.J. Visseren, F. Mach, Y.M. Smulders, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Developed by the Task Force for cardiovascular disease prevention in clinical practice with representatives of the European Society of Cardiology and 12 medical societies With the special contribution of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC). European Heart Journal, Volume 42, Issue 34, 7 September 2021, Pages 3227–3337, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab484
5. Anker SD, Butler J, Filippatos G, et al. EMPEROR-Preserved Trial Investigators. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2021 Aug 27. https://doi.org/1056/NEJMoa2107038
6. Pitt B, Filippatos G, Agarwal R, et al. FIGARO-DKD Investigators. Cardiovascular Events with Finerenone in Kidney Disease and Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2021 Aug 28. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2110956
7. Neal B, Wu Y, Feng X, et al. Effect of Salt Substitution on Cardiovascular Events and Death. N Engl J Med. 2021 Sep 16;385(12):1067-1077. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2105675
8. Valgimigli M, Frigoli E, Heg D, et al. MASTER DAPT Investigators. Dual Antiplatelet Therapy after PCI in Patients at High Bleeding Risk. N Engl J Med. 2021 Aug 28. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2108749
9. Svendsen JH, Diederichsen SZ, Højberg S, et al. Implantable loop recorder detection of atrial fibrillation to prevent stroke (The LOOP Study): a randomised controlled trial. Lancet. 2021 Aug 27:S0140-6736(21)01698-6. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01698-6
10. Desch S, Freund A, Akin I, et al. Angiography after Out-of-Hospital Cardiac Arrest without ST-Segment Elevation. N Engl J Med. 2021 Aug 29. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2101909
11. Halliday A, Bulbulia R, Bonati LH, et al. Second asymptomatic carotid surgery trial (ACST-2): a randomised comparison of carotid artery stenting versus carotid endarterectomy. Lancet. 2021 Sep 18;398(10305):1065-1073. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01910-3