Подагра – хроническое заболевание, характеризующееся отложением кристаллов моноурата натрия в различных органах и тканях, ассоциированное со стойкой гиперурикемией – свыше 360 мкмоль/л. Сама по себе стойкая гиперурикемия – фактор риска развития сердечно‑сосудистых катастроф и патологии почек. По экспертным оценкам, около четверти пациентов с подагрой умирают от ХПН, симптомы хронической болезни почек выявляются у 50% пациентов с подагрой. Основное проявление подагры – артрит периферических суставов.

Шишкина Ирина Александровна, ревматолог ГКБ № 52 ДЗМ, к.м.н.

Заболеваемость подагрой среди взрослого населения варьируется от 1 до 3%, причем у мужчин заболевание регистрируется в 7 раз чаще, чем у женщин. Пик заболеваемости у женщин приходится на 60 лет, тогда как у мужчин – на 40 лет. Высокий риск развития подагры имеют пациенты с избыточным весом и сахарным диабетом (на 85% выше, чем в общей популяции), поэтому снижение избыточного веса – это важный момент профилактики развития заболевания и основа немедикаментозного лечения подагры.

Факторы риска заболевания можно разделить на четыре группы. Первая группа объединяет состояния, сопровождающиеся снижением экскреции мочевой кислоты, что может быть следствием приема диуретиков, метотрексата, циклоспорина, салицилатов, алкоголя, а также длительных и интенсивных спортивных нагрузок.

Во вторую группу входят состояния, при которых происходит повышенное образование мочевой кислоты в организме: ожирение, метаболический синдром, употребление алкоголя, цитотоксическая и лучевая терапия, лимфопролиферативные заболевания, псориаз.

В третью группу попадают факторы, вызывающие повышенное поступление в организм пуринов: злоупотребление продуктами, содержащими белки, в том числе наваристыми мясными бульонами, которые так любят мужчины. Но пуринов много и в свежевыжатых фруктовых соках. Протеины, которые часто употребляют спортсмены, тоже приводят к накоплению мочевой кислоты.

И наконец, четвертая группа факторов – это индивидуальные особенности метаболизма, которые вызывают повышенный синтез и сниженную экскрецию мочевой кислоты.

В первую очередь заболевание проявляется острым артритом периферических суставов. Для него характерны внезапная сильная суставная боль, возникающая ночью или под утро. Она может сопровождаться лихорадкой. Чаще всего в дебюте заболевания поражается один или два сустава. Обострения, как правило, связаны с перегревом (баня, сауна) или переохлаждением, либо алкогольным или пищевым эксцессом.

Первые симптомы подагры не отличаются специфичностью – это боль, припухлость, покраснение. Настороженность врача должна вызывать асимметричность поражения. Вовсе не обязательно, что первым суставом, вовлеченным в процесс, будет плюснефаланговый, – это может быть и голеностопный сустав, и суставы свода стопы. При жалобах на боль в первом плюснефаланговом суставе важно дифференцировать проявления вальгусной деформации и подагры. При подагре опухает весь сустав, и гиперемия диффузно распространяется на тыл стопы, в то время как при вальгусной деформации первого пальца стопы гиперемия будет расположена локально в области деформированного сустава. При подагрическом артрите отмечается выраженный болевой синдром, пациент сильно хромает, а иногда и вовсе не может наступить на ногу. В дебюте заболевания на рентгенографии отмечаются признаки артроза плюснефаланговых суставов с субхондральным остеосклерозом. Классические рентгенологические признаки подагры (симптом «пробойника», субхондральные кисты) появятся гораздо позже – через 7–10 лет с момента начала артрита.

В дебюте заболевания болевой синдром может купироваться самостоятельно без специфической терапии или на фоне короткого курса приема любого нестероидного противовоспалительного препарата. Однако со временем, при отсутствии подобранной гипоурикемической терапии подагра будет рецидивировать все чаще и чаще, вовлекая в процесс новые суставы – коленный, локтевые, лучезапястные и мелкие суставы кистей. Часто в таких случаях из‑за сильного отека и гиперемии свода стопы или тыльной поверхности запястья проводится дифференциальная диагностика с флегмоной стопы или кисти.

Стойкая гиперурикемия при хроническом течении заболевания приводит к отложению кристаллов моноурата натрия в виде тофусов в околосуставных тканях и анатомических сумках суставов (например, в локтевых бурсах). На этой стадии на рентгенограммах суставов визуализируются субхондральные кисты, эрозии со склеротическим ободком, симптом «пробойника». Происходит полная деформация суставов с выраженным хроническим болевым синдромом.

В первую очередь подагра проявляется острым воспалением, что отражает высокий уровень СОЭ и СРБ, а также реактивный лейкоцитоз в общем анализе крови. Для заболевания характерно повышение трансаминаз вследствие жирового гепатоза (помним, что основная группа пациентов имеет метаболический синдром с избыточным весом). Креатинин в дебюте подагры остается в пределах нормы. Однако на фоне стойкой гиперурикемии у 50% пациентов развивается подагрическая нефропатия (мочекаменная болезнь, вторичный хронический пиелонефрит), отмечается рост уровня креатинина в динамике и снижение скорости клубочковой фильтрации. Поэтому очень важен контроль креатинина и скорости клубочковой фильтрации в динамике на фоне терапии подагры. Кроме того, определение креатинина в дебюте заболевания позволит дифференцировать первичную подагру (метаболическую) и вторичную (развившуюся на фоне болезни почек). Зная уровень креатинина и скорость клубочковой фильтрации, можно определить безопасную дозу нестероидного противовоспалительного препарата и подобрать гипоурикемическую терапию. Напомню, что при скорости клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин нестероидные противовоспалительные препараты противопоказаны.

Основной лабораторный показатель, типичный для подагры, – мочевая кислота. Стойкая гиперурикемия выше 360 мкм/л – главный диагностический критерий подагры. Но и нормальный уровень мочевой кислоты, особенно в период обострения заболевания, не исключает диагноз подагры. Поэтому рекомендуется провести контроль уровня мочевой кислоты через месяц после купирования обострения.

Выделяют четыре основные стадии заболевания. Первая соответствует так называемой бессимптомной гиперурикемии (выше 360 мкм/л) без выявления депозитов кристаллов моноурата натрия в тканях. В этих случаях у пациента работают провоцирующие факторы риска гиперурикемии и на первое место выходит клиника метаболического синдрома с абдоминальным ожирением.

Вторая стадия – это стойкая бессимптомная гиперурикемия выше 360 мкм/л, которая сопровождается выявлением депозитов моноурата натрия в органах и тканях. На УЗИ в этом случае отмечается двойной контур хряща. На рентгене суставов при подагре двойной контур хряща не выявляется, в то время как при пирофосфатной артропатии будет визуализироваться дополнительный контур хряща.

Третья стадия подагры характеризуется развитием рецидивирующего артрита без выявления тофусов в мягких тканях.

Хроническая тофусная подагра – это уже четвертая, самая тяжелая стадия заболевания. Она характеризуется хроническим рецидивирующим артритом суставов с затяжным течением, который плохо купируется приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. Качество жизни пациента существенно снижается.

Следовательно, окном терапевтических возможностей для подагры будут стадии интермиттирующего артрита и бессимптомной гиперурикемии. Хроническая тофусная подагра свидетельствует об упущенных возможностях, однако не исключено обратное развитие тофусов при достижении целевых уровней мочевой кислоты – ниже 300 мкм/л.

Подозревать подагру следует при наличии у пациента эпизодов боли, болезненности и припухлости сустава или суставной сумки. При этом выявление при помощи поляризационной микроскопии кристаллов моноурата натрия подтверждает подагрический артрит. Однако отсутствие кристаллов моноурата натрия не может служить опровержением диагноза подагры, поскольку чувствительность метода не превышает 70%.

В этих случаях необходимо выполнение оценки по клиническим, лабораторным и инструментальным методам диагностики. Полный спектр критериев представлен в классификационных критериях подагры в 2015 году Американской коллегией ревматологов (ACR) и Европейской антиревматической лигой (EULAR). При этом диагноз подагры подтверждается при сумме баллов 8 из 23 возможных (табл.).

Вальгусная деформация первого пальца стопы – это деформация 1‑го плюснефалангового сустава стопы на фоне поперечного плоскостопия. Она сопровождается контактной болью при ношении обуви, воспалением подкожной околосуставной сумки, иногда припухлостью и гиперемией в области сустава. Однако гиперемия при вальгусной деформации не распространяется на окружающие ткани и тыл стопы, а имеет вид локального покраснения в области деформированного сустава.

Деформация Тейлора – деформация 5‑го плюснефалангового сустава стопы на фоне поперечного плоскостопия, характеризуется отклонением 5‑й плюсневой кости кнаружи, сопровождается контактной болью и покраснением в области измененного сустава.

Ригидный первый палец стопы – деформирующий артроз 1‑го плюснефалангового
сустава стопы с выраженным ограничением подвижности этого сустава. Пациент жалуется на боли при ходьбе и ношении обуви даже на невысоком каблуке.

Пирофосфатная артропатия обусловлена отложением в тканях кристаллов пирофосфата. Так же как и подагра, заболевание сопровождается приступами боли, припухлостями и покраснением суставов. На УЗИ сустава и при рентгенографии визуализируется двойной контур хряща за счет кристаллов пирофосфата.

Дактилит – осевое воспаление всех структур фаланги пальца (суставов, синовиальных влагалищ). Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями из круга серонегативных спондилоартропатий.

Септический артрит относится к числу заболеваний, которые следует обязательно исключать при дифференциальной диагностике подагрического артрита. Инфекционный артрит также сопровождается болью, припухлостью и покраснением суставов. При его диагностике следует тщательно изучить анамнез: наличие инъекций в сустав, локальной травмы, а также  предшествующих хирургических вмешательств (например, удаление зуба) с риском бактериемии. В дифференциальной диагностике помогает микробиологическое исследование синовиальной жидкости и окраска по Граму.

При обращении пациента с жалобами на острый артрит любой локализации в первую очередь врачу следует принимать во внимание характер болевого синдрома – как уже говорилось выше, о подагре может свидетельствовать острый болевой синдром высокой интенсивности, возникший вечером или утром.

На втором этапе врач должен оценить факторы риска подагры: наличие метаболического синдрома, ожирение, сахарный диабет, гипертония, прием диуретиков, мочекаменная болезнь, патология почек с хронической почечной недостаточностью.

Типично наличие локальной припухлости и покраснения в области пораженного сустава, что можно увидеть во время осмотра пациента.

Что касается лабораторной диагностики, то при подозрении на подагру необходимо назначить следующие тесты: общий анализ крови, СОЭ, С‑реактивный белок, мочевая кислота, АЛТ, АСТ, креатинин.

Из инструментальных методов исследования требуются рентгенография и УЗИ суставов, а также УЗИ почек – для диагностики мочекаменной болезни, часто ассоциированной с гиперурикемией.

Важно назначить нестероидный противовоспалительный препарат с учетом желудочно‑кишечного и сердечно‑сосудистого рисков. Наиболее эффективным препаратом из этой группы для купирования приступов подагрического артрита и даже для затянувшегося обострения считается нимесулид в гранулированной форме. После снятия обострения при отсутствии активного болевого синдрома следует подобрать пациенту адекватную гипоурикемическую терапию.

Литература:
1. Елисеев М.С. Классификационные критерии подагры (рекомендации ACR/EULAR) // Научно-практическая ревматология. 2015; 53 (6): 581-585.
2. Российские клинические рекомендации. Ревматология / под ред. академика РАН Е.Л. Насонова. — М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2017. – 464 с.
3. Барскова В.Г. Диагностика подагры (лекция) // Научно-практическая ревматология. 2012; 53(4): 62–66
4. C. Yokose, N. McCormick, L. Lu, A. Joshi, H. Choi. OP0202 (2021):DOES EXCESS WEIGHT AFFECT GOUT RISK DIFFERENTLY AMONG GENETICALLY PREDISPOSED INDIVIDUALS? – SEX-SPECIFIC PROSPECTIVE COHORT FINDINGS OVER >26 YEARS.
5. Y. Eun, I. Y. Kim, K. D. Han, S. Y. Kang, S. Lee, H. S. Cha, E. M. Koh, H. Kim, J. Lee. POS0138 (2021): ALTERED RISK OF GOUT ACCORDING TO CHANGE OF METABOLIC PARAMETERS IN YOUNG ADULTS