Работа над ошибками

За последний год в работе московских поликлиник произошли кардинальные изменения — столичное здравоохранение стремительно переходит от бумажного документооборота к электронному. Медицинские карты, рецепты, листки нетрудоспособности — все теперь в цифровом формате. Безусловно, привыкнуть к изменившейся реальности непросто. Тем более в условиях серьезной загрузки врача первичного звена, принимающего за день десятки пациентов с самыми разными диагнозами. По мнению главного внештатного специалиста по первичной медико-­санитарной помощи взрослому населению ДЗМ к. м. н. Андрея ТЯЖЕЛЬНИКОВА, помочь специалистам адаптироваться к новым требованиям и избежать ошибок может образовательный проект «Поликлиника. От эффективности работы врача — к эффективности работы медицинской организации». О задачах проекта Андрей Александрович рассказал обозревателю газеты «Парадигма» Лидии Лазаревой.

– Андрей Александрович, вы стали инициатором и руководителем проекта. Расскажите, пожалуйста, в чем заключается его основная задача, кто целевая аудитория?

– Возросшая нагрузка на врачей и повышение требований к качеству оказываемой помощи, безусловно, требуют повышения квалификации врачей. С этой целью мы и задумывали наш проект. Мы и раньше проводили семинары, которые касались вопросов нормативной базы, функционирования единой медицинской информационно-­аналитической системы, контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Однако в них не рассматривались конкретные случаи и не прорабатывались ситуативные кейсы, что снижало степень актуальности семинаров для практикующих врачей.

Ошибки, которые мы выявляли при анализе работы врачей в поликлиниках, показали, насколько важно было объединить организационную составляющую с лечебной практикой. И мы это сделали. Теперь врачи могут не только узнавать о возможностях лекарственной терапии при различных заболеваниях, но и соблюдать алгоритмы ведения больных в условиях амбулаторной сети. Наши мероприятия предназначены скорее не главным врачам, а линейным руководителям – заместителям, заведующим отделениями, методистам, которые могут в последующем транслировать полученную информацию врачам.

Мы приветствуем на семинарах и врачей общей практики, которые имеют дело с самым широким спектром заболеваний и должны быть в курсе наиболее важных алгоритмов ведения пациентов.

– Тематика семинаров весьма разнообразна. Это и ведение хронических больных, и персонализированная медицина, и вопросы комплаентности, работа врачебной комиссии, и медико-­социальная экспертиза, и возможности внедрения клинических рекомендаций в реальную практику врача, и организационные вопросы работы в системе ОМС, ЕМИАС, проблемы качества и безопасности медицинской деятельности. Как формируется тематическое наполнение программ для семинаров? По каким критериям отбираются темы? Ориентируетесь ли вы на запросы врачей?

– Составляя программу проекта, мы пытались осветить наиболее актуальные темы для врачей первичного звена. Чтобы учесть их запросы, мы проводили анкетирование сотрудников поликлиник. Однако выбор тем для семинаров диктовался не только интересами врачей, но и анализом наиболее распространенных ошибок. Во многом нам помог опыт поликлиники, которую я возглавляю. Там мы проводим на постоянной основе встречи с населением, тренинги с врачами, у нас эффективно выстроены петли обратной связи, мы в курсе того, что нужно пациентам и врачам. У нас выстроена пациент-­центрическая среда. Наша поликлиника одна из самых крупных, поэтому ее данные позволяют обобщить проблемы, с которыми сталкиваются врачи при освоении тех или иных новых сервисов.

Работа первичного звена в столице сильно изменилась. Появились новые разделы в медицинской информационно-­аналитической системе. Поликлиники полностью перешли на электронные листки нетрудоспособности. Появились и другие нововведения в цифровой платформе московского здравоохранения, например электронные рецепты. Заполнение всей этой документации требует от врача абсолютно новых навыков.

– Какие наиболее интересные кейсы предусмотрены для врачей?

– В основном это разделы, касающиеся организации контроля качества медицинской помощи и безопасности медицинской деятельности, что очень важно для линейных руководителей. Правильная организация внутреннего контроля должна предотвратить любые нарушения, которые впоследствии может обнаружить внешний контролирующий орган.

В программе семинаров – сообщения, содержащие клинические разборы по наиболее распространенным заболеваниям: сердечно-­сосудистым патологиям, заболеваниям бронхолегочной, эндокринной системы. Мы также рассматриваем вопросы, связанные с назначением лекарственных средств, в том числе по решению врачебной комиссии. Особое внимание уделяется исполнению регламентов, нормативных документов, соответствию медицинским показаниям, санитарно-­эпидемиологическим требованиям.

Составляя программу проекта, мы пытались осветить наиболее актуальные темы для врачей первичного звена. Чтобы учесть их запросы, мы проводили анкетирование сотрудников поликлиник

– Насколько активны врачи на семинарах? Много ли вопросов задают? Корректируется ли программа семинаров в зависимости от запросов?

– Почти все доклады вызывают интерес, однако наибольшее количество вопросов возникает по темам, связанным с работой в системе ЕМИАС, – это вопросы выписки лекарственных средств и экспертизы нетрудоспособности. Хотя, конечно, харизма лектора тоже «подогревает» активность аудитории. Были случаи, когда обсуждение существенно выходило за рамки отведенного времени и приходилось продолжать дискуссию в перерыве или после окончания семинара.

Мы всегда учитываем интерес аудитории и при возможности корректируем темы семинаров в соответствии с запросами врачей.

– Одна из наиболее горячих тем сегодня – лечение болевого синдрома и вопросы организации процесса назначения и обеспечения доступности наркотикосодержащих лекарств. Эта тема как раз стала предметом обсуждения на одном из осенних семинаров. Что изменилось за последнее время в этой области?

– Основные изменения за последний год коснулись не организационных проблем – большинство из них сейчас решены. Врачи перестали бояться выписывать сильнодействующие препараты. Эту сферу деятельности нам удалось декриминализировать, о чем свидетельствует снижение числа ошибок по данным мониторинга и контроля качества.

Пациент с болевым синдромом перестал быть проблемой для врача. С одной стороны, налажено взаимодействие с паллиативной службой.

С другой – врачи научились правильно выписывать обезболивающие препараты. Поэтому трудностей, которые возникали в начале 2010‑х годов, мы сейчас не испытываем. Во многом это произошло и благодаря образовательной составляющей.

В настоящее время алгоритм обезболивания, предусмотренный в амбулаторных условиях при болевом синдроме, включает несколько этапов. Сначала врач поликлинического звена назначает ненаркотические анальгетики, группа которых определяется патологией и результатами обследования. Важно понимать, что болевой синдром обусловлен заболеванием, которое во многих случаях поддается успешному лечению. Однако если у пациента хроническая боль и препарат оказывается неэффективным, врач пересматривает схему лечения, назначая более сильные средства, в том числе и опиоидные анальгетики. При этом необходимость получения пациентом наркотических средств должна быть подтверждена врачебной комиссией.

В ситуации, когда пациент постоянно нуждается в сильном обезболивании, его рекомендуется направить в центр паллиативной помощи. С 2015 года действует Московский многопрофильной центр паллиативной помощи. В 2017 году в его состав вошел Первый московский хоспис им. В. В. Миллионщиковой. В разных округах столицы работают 8 филиалов центра.

Паллиативная медицинская помощь может предоставляться и на дому. В Москве сейчас работают 19 отделений выездных служб паллиативной помощи. В их функции входит купирование тяжелых проявлений заболевания, в том числе обезболивание, перевязка, обработка пролежней. Предусмотрена также выписка на дому рецептов, организация индивидуального поста у нетранспортабельного пациента. Хотя, конечно, в основном это сестринский уход.

Пациент с болевым синдромом перестал быть проблемой для врача. С одной стороны, налажено взаимодействие с паллиативной службой. С другой — врачи перестали бояться и научились правильно выписывать обезболивающие препараты

– Если врач все‑таки вынужден назначить на амбулаторном этапе обезболивающую терапию, какими рекомендациями он должен пользоваться? Есть ли у него возможность проконсультироваться со специалистами по лечению боли (скажем, в паллиативном центре)?

– Во-первых, врач может воспользоваться Практическим руководством по оформлению рецептов на лекарственные препараты для лечения хронического болевого синдрома. Его разработал Центр паллиативной помощи, и он же проводит профильное обучение специалистов амбулаторного звена. За два последних года там прослушали лекции более двух тысяч врачей. Сотрудники центра проводят тренинги, мастер-­классы, устраивают стажировки. С ними всегда можно связаться и получить необходимую консультацию.

Безусловно, нужно и межведомственное взаимодействие по всем вопросам оказания помощи пациентам и членам их семей. Ведь купирование боли – это только одно звено в целом комплексе необходимых мер, которые должны включать не только медицинскую, но и психосоциальную поддержку. Причем она необходима как пациентам, так и его родственникам. С этой целью в круглосуточном режиме работает Координационный центр по оказанию паллиативной помощи. Он помогает поставить пациента на учет, организовать его госпитализацию, в том числе транспортировку.

Ошибки, которые мы выявляли при анализе работы врачей в поликлиниках, показали, насколько важно было объединить организационную составляющую с лечебной практикой. И мы это сделали

– Какой алгоритм предусмотрен, чтобы пациент с хроническим болевым синдромом мог встать на учет?

– Если пациент ранее не получал паллиативную помощь, он или его родственники могут связаться с Координационным центром, воспользовавшись или круглосуточным телефоном, или электронной почтой. При этом следует предъявить медицинское заключение о необходимости обезболивающей терапии. Передать документы можно также по электронной почте.

После этого к пациенту будет организован выезд врача паллиативной помощи от ближайшего филиала в течение 3 рабочих дней. Он должен определить схему и объем помощи больному.

– Андрей Александрович, за первое полугодие проведено 10 семинаров. Уже можно оценить практический результат такой работы?

– Прошло слишком мало времени, чтобы подводить итоги. Но мы надеемся, что семинары позволят врачам сократить число допускаемых ошибок. Кроме того, если ориентироваться на некоторые качественные показатели, мы уже можем отметить удовлетворенность врачей программой семинаров. Об этом говорит в первую очередь интерес, который вызывают темы докладов, вовлеченность слушателей в обсуждение, большое количество задаваемых вопросов. В дальнейшем мы попробуем сравнить работу тех, кто прошел обучение, и тех, кто не участвовал в семинарах. Однако эти планы уже «на вырост»