Пациенты с терминальной стадией ХБП, которым необходима заместительная почечная терапия, часто не знают, что от выбранного метода ЗПТ зависит не только продолжительность жизни, но и ее качество. Сегодня в мире все большую распространенность получает перитонеальный диализ, который, кроме медицинских, имеет и «житейские» преимущества – дает не только высокий шанс на успешную трансплантацию почки, но и (поскольку делается в домашних условиях) не требует от пациента длительных поездок в диализный центр. О возможностях перитонеального диализа, показаниях к нему, а также перспективах распространения в реалиях российской медицины корреспонденту «Парадигмы» Татьяне Богданович рассказал заведующий отделением нефрологии ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ Сергей Александрович КРИВУШКИН.

– Сергей Александрович, какую долю заместительной почечной терапии составляет перитонеальный диализ в нашей стране и за рубежом, есть ли разница?

– В нашей стране, по данным Российского диализного общества, по состоянию на 2016 и 2017 годы доля больных на перитонеальном диализе составляла 7,4%. Если говорить о мировой и европейской практике, цифры существенно различаются: в Японии это, например, 2,6%, а в Гонконге – 71,4%. По Европе цифры в среднем сопоставимы с показателями для России – чуть больше 11%, а в США, по последним данным, немного менее 10%.

– В чем причина такого отличия?

– В некоторых странах в силу ряда причин перитонеальный диализ экономически менее эффективен, чем гемодиализ. В том числе это, наверное, относится и к нашей стране. Хотя в России я бы назвал главной причиной невостребованности ПД отсутствие информированности как среди врачей, так и среди пациентов. Кроме того, как мне кажется, отсутствует заинтересованность людей, принимающих решения, в лоббировании ПД как приоритетного выбора заместительной почечной терапии.

К сожалению, в регионах перитонеальный диализ почти не используют. Очень часто мы наблюдаем стандартную историю. После лечения в нашей клинике мы имплантируем пациентам, поступившим, например, из Московской области, туннелированный ЦВК, ставим катетер, ориентированный на перитонеальный диализ, и на какое‑то время отпускаем больных в амбулаторный диализный центр. Но через некоторое время они возвращаются на удаление перитонеального катетера, поскольку по месту жительства их переориентируют на программный гемодиализ. Это своего рода пациентоориентированность амбулаторных диализных центров. Центры уже созданы, работа структуры налажена, финансирование идет… Заинтересованности в том, чтобы что‑то менять на местах, нет.

– Однако в регионах не так много диализных центров и, соответственно, доступность регулярного выполнения гемодиализа ограничена. И казалось бы, в этих условиях перитонеальный диализ выгоден со всех сторон…

– Для пациентов, безусловно. Однако мне трудно говорить о региональных проблемах в отношении внедрения перитонеального диализа. Но вот в Мос­кве, при желании пациента, с этим видом помощи проблем не будет.

– А если говорить о сложности процедуры с точки зрения обучения врача и пациента?

– Для того чтобы овладеть аппаратом для управления автоматизированным перитонеальным диализом, требуется не так много времени. Ординаторы 1‑го года обучения осваивают методику за 3–4 дня. Тогда как программный гемодиализ требует многих месяцев, а иногда и лет, обучения.

Главная причина невостребованности перитонеального диализа в России – отсутствие информированности как среди врачей, так и среди пациентов. Кроме того, нет должной заинтересованности людей, принимающих решения, в лоббировании ПД как приоритетного выбора заместительной почечной терапии

– Каким пациентам в первую очередь показан перитонеальный диализ? Кого с самого начала лучше ориентировать на него?

– Прежде всего это люди молодого возраста. Эти люди хотят и ДОЛЖНЫ жить полноценной, активной жизнью, не быть привязанными к диализному центру 3 раза в неделю. К тому же эта группа пациентов ориентирована на трансплантацию почки, а перитонеальный диализ в этом отношении дает больше шансов на успех.

Кроме того, перитонеальный диализ более предпочтителен для диабетиков. Сахарный диабет всегда сопровождается риском инфицирования, а туннелированный центральный венозный катетер – самая распространенная причина сепсиса.

В клинических рекомендациях «Инфекционный эндокардит» отмечено, что протезный эндокардит, чаще всего вызываемый ЦВК, составляет 10–20% всех случаев бактериального эндокардита. Однако без туннелированного ЦВК при подготовке к программному гемодиализу в большинстве случаев не обойтись, потому что сформировать нативную артериовенозную фистулу при первичной госпитализации пациента с терминальной стадией ХБП часто не удается. Это обусловлено уремией, низким уровнем гемоглобина и другими факторами. Так что бактериальный эндокардит в рамках туннельной инфекции – это гораздо страшнее, чем диализный перитонит (одно из осложнений перитонеального диализа).

– Есть ли противопоказания у перитонеального диализа?

– Список абсолютных противопоказаний, конечно, есть, и он относительно невелик. Это потеря функции перитонеальной мембраны или выраженные спайки в брюшной полости, физическая или умственная недееспособность пациента, различные анатомические дефекты, которые препятствуют диализу (например, грыжи, несращение передней брюшной стенки), онкологические и тяжелые инфекционные заболевания (туберкулез внутренних органов), язвы и эрозии в ЖКТ и тяжелые поражения печени.

Однако на практике мы с такими ситуациями сталкиваемся достаточно редко. При большом желании прибегнуть к перитонеальному диализу можно даже в случае физической недееспособности пациента – при условии, конечно, что ему могут помогать родственники. А вот при спаечном процессе в брюшной полости перитонеальный диализ будет просто неэффективен.

Кроме того, перитонеальный диализ не рекомендуется при ожирении, обструктивной болезни легких (поскольку при этом виде ЗПТ снижается эффективный объем легких), поликистозной болезни почек (из‑за уменьшения эффективного объема брюшной полости).

– По статистике выживаемость пациентов на перитонеальном диализе намного выше, чем на гемодиализе. С чем это связано?

– Такое сравнение не совсем корректно. Ведь не каждого пациента отправляют на перитонеальный диализ, выше я перечислял противопоказания. В результате становится понятно, что пациенты, направляемые на программный гемодиализ, исходно имеют гораздо худшие показатели здоровья, чем те, кто идет на перитонеальный. И соответственно, они имеют меньшую выживаемость. Программный гемодиализ – это чаще всего ургентный старт заместительной почечной терапии. А по статистике он ассоциирован с 47% летального исхода в течение первого года. Тогда как на перитонеальном диализе выживаемость будет выше хотя бы потому, что с этого вида заместительной терапии пациенты чаще уходят на трансплантацию.

Правда, при прочих равных статистика выживаемости на перитонеальном диализе лучше, чем на гемодиализе. Это связано с плюсами самой методики. На гемодиализе почки работают 3 раза в неделю по 4 часа, тогда как на автоматизированном перитонеальном – по 8 часов каждые сутки. Таким образом, получается, что на ГД почки функционируют 12 часов в неделю, а на ПД – 56 часов. Разница вполне ощутимая.

– Тогда поговорим об осложнениях перитонеального диализа с точки зрения их опасности и статистики.

– В случае ПД к числу глобальных осложнений относится диализный перитонит и дислокация с дисфункцией перитонеального катетера. В отношении первого осложнения (диализного перитонита) почти вся ответственность лежит на пациенте. Врач обязан проинформировать больного об этом. Диализный перитонит на пустом месте не возникает – это проблема, в первую очередь, грязных рук.

Дислокация и, соответственно, дисфункция перитонеального катетера имеет ятрогенную природу – неудачный выбор места постановки катетера и другие нюансы, которые иногда невозможно предусмотреть. Брюшная полость не статична, из‑за перистальтики кишечника, движения маточных труб катетер может быть окутан сальником, может прилипнуть к маточной трубе, выйти за сигмовидную кишку – все это станет причиной его дисфункции и, скорее всего, приведет к необходимости повторной операции. Это одна из причин, которые отталкивают пациента от перитонеального диализа.

Однако если сравнить число осложнений при ПД и програм­мном ГД, то в последнем случае их наблюдается значительно больше (табл.). Ряд пациентов возвращаются в отделение не раз и не два.

– Насколько легко перейти с ГД на ПД или наоборот?

– Переход с ПД на ГД встречается, к сожалению, часто. В случае диализного перитонита, тяжелых грибковых инфекций приходится переходить, как минимум временно, на программный ГД. Обратный переход осуществляется сложнее. Во‑первых, доказано, что эффективность ПД после нескольких лет программного ГД будет ощутимо ниже, поскольку функция почек теряется. Тогда как ПД требует СКФ больше 5–6 мл/мин/1,73 м2, когда выделяется хотя бы 0,5 л мочи в сутки. Поэтому при полной анурии эффективности от перитонеального диализа ждать не стоит.

Однако редко, но встречаются случаи, когда нет возможности сформировать артериовенозные фистулы или имплантировать туннельный катетер. У таких пациентов, невзирая на возраст, мы идем на ПД как на метод спасения. Если и такой возможности не предоставляется, заносим их в ургентный лист ожидания донорской почки.

– С чем связан лучший исход трансплантации у пациентов на ПД?

– Трансплантация почки – это то, к чему необходимо стремиться, поскольку этот вид заместительной терапии позволяет пациенту надеяться на адекватный возрасту образ жизни. Действительно, в случае перитонеального диализа у людей гораздо выше шансы успешной трансплантации. Во‑первых, у пациента на перитонеальном диализе гемоглобин всегда выше 100 г/л, что принципиально при любом вмешательстве. На программном диализе добиться такого показателя крайне тяжело. Следующий фактор – это сохраненная, хотя бы в небольшой степени, функция почки у пациентов на ПД за счет поддержания АД и более стабильного гломерулярного давления. Программный ГД этого обеспечить не может, присоединяется коморбидность. Все эти издержки негативно влияют на возможность выполнения и исход трансплантации.

Таблица. Повторные госпитализации в ГКБ им. С.С. Юдина пациентов на ГД и ПД в период май‑октябрь 2020 г.

– Врач может только посоветовать тот или иной вид ЗПТ, выбор остается за пациентом. Что необходимо донести до больного, которому показан диализ?

– Когда отправляешь пациента на заместительную почечную терапию, важно понимать, что ты потенциально отправляешь его туда навсегда. Говорить о трансплантации можно, но никто не знает, когда выпадет этот шанс. Поэтому всегда следует предупреждать пациента о том, что в течение года, а может, и дольше ему придется рассчитывать только на заместительную почечную терапию. А для этого ему придется тратить 3 дня в неделю, причем скорее полных дня. Сама процедура ГД длится 4 часа, плюс ожидание машины, дорога, сборы – при благоприятном раскладе это еще час‑два. А в случае каких‑то накладок при процедуре (а они случаются) еще час. Таким образом, набегает 6–7 часов! Три раза в неделю!

Поэтому молодежи, которая ведет активный образ жизни и каждый день планирует какие‑то мероприятия, режим существования на программном ГД совсем не удобен. Тогда как ПД можно запускать на ночь, пациенты во время процедуры могут спать, а день планировать в соответствии со своими интересами.

Если пациент все‑таки выбирает программный ГД, ему надо учитывать немаловажные факторы временных потерь. Мы, безусловно, оформляем в стационаре все документы для ГД, но далеко не всегда пациент может сразу же попасть на процедуру. Чаще всего это обусловлено различными бюрократическими формальностями.

Второй вопрос – это получение инвалидности, которую в наших реалиях приходится оформлять неделями и месяцами. Нет инвалидности – нет и лекарственных препаратов, необходимых для поддержания уровня гемоглобина, коррекции фосфорно‑кальциевых нарушений. Напротив, обеспечение расходными материалами на ПД в амбулаторных условиях полностью ложится на то диализное отделение, где пациент начинал лечение. Закупка и доставка лекарственных растворов и расходников осуществляется больницей. В этом плане, особенно в период пандемии, для пациента это колоссальный плюс.

– Какие меры необходимо, на ваш взгляд, принять, чтобы сделать перитонеальный диализ более «популярным»?

– В ближайшей перспективе этого ожидать трудно. Для этого следует сделать множество шагов. В первую очередь врач должен давать полную информацию о возможностях ПД, его преимуществах в плане образа жизни и выживаемости. Кроме того, необходимо внесение изменений в маршрутизацию пациента, финансирование государственной системы здравоохранения. Однако, мне кажется, что при лоббировании такой политики, в том числе профессиональным сообществом, пациентскими организациями, мы можем добиться увеличения доли пациентов, выбирающих ПД. Это в интересах и врачей, и больных, да и всей системы здравоохранения.