Технологии в области лечения сердечно‑сосудистых заболеваний – как организационные, так и медицинские – достигли небывалых высот. Их внедрение в клиническую практику существенно меняет картину заболеваемости и смертности. Но есть еще и скрытые резервы, которые могут быть использованы для повышения эффективности ведения пациентов, – это и минимизация врачебных ошибок, и совершенствование системы оказания медицинской помощи, и обучение врачей, доведение до них самой последней профессиональной информации. Именно эти темы обсуждались на III Московском конгрессе кардиологов, участие в котором приняли ведущие российские и зарубежные эксперты. Открывая мероприятие, главный внештатный специалист кардиолог ДЗМ, профессор, д.м.н. Елена Васильева отметила еще один ключевой момент, подчеркнув, что только командная работа позволяет рассчитывать на успешное решение сложных задач в области диагностики и лечения сердечно‑сосудистых заболеваний.

ЕЛЕНА ВАСИЛЬЕВА

СЕРГЕЙ БОЙЦОВ

В последние годы произошли изменения не только в эволюции медико‑социальной значимости хронической сердечной недостаточности (ХСН), но и в методах лечения этого заболевания. Академик РАН Сергей Бойцов отметил несколько новых этиологических факторов, которые заставляют кардиологов вносить изменения в клинические рекомендации. Сейчас, конечно, больше всего изменений «диктует» коронавирусная инфекция, развитие миокардита и сердечной недостаточности. По последним данным, их частота в острый период инфекционного заболевания достигает, соответственно, 36% и 23%.

За время пандемии удалось выявить наиболее значимые заболевания, которые являются предикторами неблагоприятного исхода Covid‑19, – это ишемическая болезнь сердца (ИБС), аортальный стеноз, сахарный диабет (СД) и хроническая почечная недостаточность (ХПН). И, к сожалению, даже у выживших после коронавирусной инфекции наблюдается резкое прогрессирование ИБС, которая осложняется развитием ХСН. И в этом случае, по мнению Сергея Бойцова, большие надежды возлагаются на улучшение скрининга и поиск препаратов, препятствующих развитию фиброза.

ЕЛЕНА ГОЛУХОВА

Значительную долю триггеров, которые могут вызвать фатальный исход, можно предупредить, отметила в своем сообщении директор НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, академик РАН Елена Голухова. Например, подавляющее число (80%) случаев внезапной смерти  обусловлено ИБС, в том числе отрывом нестабильной бляшки. Поэтому пациентам с документированной фибрилляцией желудочков и желудочковой тахикардией, тем более с предшествующими сердечно‑сосудистыми событиями, рекомендована имплантация кардиовертера‑дефибриллятора. По данным рандомизированных исследований, их установка позволяет спасти жизни около трети больных. Гораздо печальнее, что большинству пациентов, которым мог бы помочь кардиовертер‑дефибриллятор, его не устанавливают, о чем свидетельствует ретроспективный анализ.

Елена Голухова отметила, что на сегодняшний день выявлен единственный значимый параметр, который является предиктором внезапной смерти. Это снижение фракции выброса левого желудочка ≤30%. Для прогнозирования жизнеугрожающих состояний могут быть использованы и другие неинвазивные маркеры (рис. 1).

Самые важные из них – перенесенные ранее злокачественные аритмии или синкопальные состояния, а также патологический тест на ТРС и уровень BNP ≥158 нг/мл. Известны и независимые предикторы кардиальной летальности – увеличенный размер левого предсердия и креатинин сыворотки >130 мкмоль/л.

АЛЕКСАНДР ШПЕКТОР

Внедрение экстренной первичной ангиопластики как метода реваскуляризации при остром инфаркте миокарда (ИМ) кардинально повлияло на увеличение выживаемости пациентов. Поэтому создание в 2013 г. сети московских стационаров, куда можно было максимально быстро доставить пациентов для проведения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) (инфарктные сети), дало возможность спасти подавляющее большинство пациентов с ИМ. По статистике, приведенной действительным членом Европейского общества кардиологов, чл.‑корр. РАН Александром Шпектором, летальность от ИМ при этом упала с 16% (2003 г.) до 7% (2021 г.).

Однако добиться более низких цифр уже не удается, поскольку основные возможности терапии пациентов с ИМ исчерпаны. В этих условиях, отметил Александр Шпектор, представляется обоснованным попробовать воздействовать на осложнения ИМ – именно от них и умирают пациенты – и прежде всего на кардиогенный шок, который, по данным Американской кардиологической ассоциации, сопровождает примерно 8% случаев ИМ и обусловливает 40%‑ную летальность.

Научиться лечить кардиогенный шок непросто. Врачу мешает порочный круг: добиться эффективной реваскуляризации можно только при условии стабилизации гемодинамики, а налаживание гемодинамики возможно только при полной реваскуляризации. А.В. Шпектор назвал основные звенья, которые следует задействовать для возобновления нормального кровотока – это обеспечение адекватного объема циркулирующей крови (ОЦК), введение инотропных препаратов, вазопрессоров и механическая поддержка кровообращения.

Алгоритм лечения пациентов с кардиогенным шоком уже выверен, и в скором времени в инфарктной сети будут работать шок‑центры.

В III Московском конгрессе кардиологов приняли участие более 3 тыс. человек, из них в очных заседаниях – почти 2 тыс., остальные специалисты подключались к мероприятию онлайн. География конгресса – регионы России, страны ближнего и дальнего зарубежья

Об особенностях ведения пациентов с сердечной недостаточностью в стационаре с позиции обновленных клинических рекомендаций Европейского общества кардиологов (ESC) 2021 рассказала заведующая кафедрой внутренних болезней и клинической фармакологии ФПК медицинских работников РУДН д.м.н., проф. Жанна Кобалава. Она отметила, что в рекомендациях модифицирована классификация острой СН, а также критерии и тактика ведения пациентов с тяжелой СН. Кроме того, руководство предлагает новый алгоритм диуретической терапии и ускоренное назначение болезньмодифицирующих препаратов. В соответствии с новыми стандартами повышен уровень доказательности с IIb до IIa комбинаций петлевого и тиазидного диуретика у пациентов с резистентными к лечению отеками и, напротив, понижена значимость внутривенного применения вазодилататоров у пациентов с острой СН и систолическим АД >110 мм рт. ст.

Кроме того, противопоказано рутинное назначение опиатов. При этом повышена роль аппаратных методов механической поддержки кровообращения у пациентов с кардиогенным шоком.

Особое внимание Ж.Д. Кобалава обратила на несколько важных правил ведения пациентов после госпитализации. В частности, на обязательное их обследование перед выпиской для оценки признаков застоя с целью назначения оптимальной пероральной терапии. Именно нарастающая перегрузка объемом жидкости наиболее часто приводит к декоменсации СН. В настоящее время из‑за сокращения сроков госпитализации крайне редко пациента выписывают в состоянии эуволемии. Поэтому очень важно оценить степень застоя и следить за его динамикой. С этой целью необходимо применять неинвазивные и легкодоступные методы исследования, в частности прикроватные ультразвуковые приборы (FOCUS, POCUS, LUS, VeXUS).

Результаты проспективных исследований свидетельствуют о резком ухудшении прогноза пациентов с СН при клинически нераспознанной гиперволемии. Их смертность увеличивается на 39% через 1 год после выписки из стационара и на 55% – через 2 года (рис. 2). Оценить уровень волемии позволяют не только клинические признаки, характеризующиеся отеками, ортопноэ, повышением ЦВД и гепатомегалией, но и инструментальные показатели – диаметр колабируемой вены и ультразвуковое исследование легких.

Новые рекомендации ESC 2021 предписывают после выписки пациента из стационара ранний контрольный визит врача через 1–2 недели для оценки переносимости назначенной терапии или ее коррекции. Пациенту необходимо продолжать прием назначенных в стационаре лекарств – ингибитора АПФ, спиронолактона, диуретика и дигоксина. Однако при усилении одышки и увеличении отеков врач должен скорректировать терапию.

Главный кардиолог Татарстана, д.м.н., проф. Альберт Галявич отметил, что, наблюдая за пациентом, выписанным из стационара, в первую очередь следует обращать внимание на динамику жалоб, выраженность легочной гипертензии и величину фракции выброса ЛЖ. Последний показатель будет определять фармакотерапию.

Так, при сниженной фракции ЛЖ необходимо применять 4 базисные группы препаратов – ингибиторы АПФ, бета‑блокаторы, антагонисты минералокортикоидов, ингибиторы НГЛТ‑2. Дополнительно могут назначаться диуретики, антикоагулянты, препараты железа, необходимость которых определяется клиническими симптомами пациента. В условиях приема значительного количества лекарственных препаратов врач обязан проводить контрольное обследование, в ходе которого следует оценивать АД, уровень калия и креатинина в сыворотке крови, а также функцию ЛЖ с помощью ЭхоКГ при приеме РААС и антагонистов минералокортикоидных рецепторов, а при приеме бета‑блокаторов дополнять обследование ЭКГ. А вот ингибиторы НГЛТ‑2 почти не требуют контроля, за исключением АД. Если пациенту назначены диуретики, необходимо следить за АД и уровнем калия и креатинина в сыворотке крови.

Врачебные ошибки неизбежны, но некоторые можно миновать, если принять во внимание тезисы, которые озвучил профессор кардиологического центра Сарвера при Университете Аризоны Джозеф Альперт. Первый из них касается диагностической важности такого биомаркера, как тропонин. Дело в том, что повышенное значение тропонина далеко не всегда говорит об инфаркте. Воздействие на миокард вирусов или больших концентраций катехоламинов также приведет к выбросу тропонина, который при этом не будет свидетельствовать об ишемии миокарда. Для верификации повреждения сердечной мышцы необходимы и другие клинические характеристики или изменения ЭКГ.

Многие пациенты, перенесшие инфаркт миокарда, ежегодно проходят стресс‑тест. Однако он не несет достоверной информации о состоянии миокарда. Зачастую он дает ложноположительный результат, который приводит пациента к инвазивным вмешательствам. А вот они как раз и могут сопровождаться серьезными осложнениями.

Еще одна распространенная проблема – это назначение низких доз диуретиков при тяжелой сердечной недостаточности. Джозеф Альперт порекомендовал не беспокоиться о гипотонии, если у пациента застойная сердечная недостаточность сопровождается набуханием яремных вен. Ему следует форсировать диурез без боязни слишком сильно снизить АД. Вывод излишней жидкости из организма помогает не только снизить отеки, но и улучшить перфузию почек, нормализовать показатели креатинина.

Очень важен вопрос о регулярном назначении бета‑блокаторов пациентам после спонтанного инфаркта миокарда. Значительному количеству пациентов эти лекарства не помогают, а врачи продолжают их назначать. Джозеф Альперт считает, что бета‑блокаторы разумно использовать на раннем этапе терапии, тогда как ухудшение состояния требует применения ангиопластики и других методов лечения.

ДМИТРИЙ СКРЫПНИК

Если говорить о лечении инфаркта миокарда эмболического генеза, совсем необязательно прибегать к реканализации коронарных артерий с помощью стентирования, отметил главный внештатный специалист по рентген‑эндоваскулярным диагностике и лечению ДЗМ, д.м.н. Дмитрий Скрыпник. Международные рекомендации лишь в отдельных случаях (доказательства класса 3) советуют рутинное удаление тромбов с помощью коронарных аспирационных катетеров,
мотивируя это тем, что слишком велик риск ишемии и инсульта головного мозга. Однако все это справедливо лишь в том случае, если генез инфаркта имеет атеротромботическую природу. Если же у пациента кардиальная эмболия, а она возникает при тромбах в полости левого желудочка, инфекционном мио­кардите, опухолях, картина окклюзии сосуда принципиально отличается. Тромб, как правило, полностью закрывает просвет сосуда, что не даст возможности провести качественное стентирование. При этом не только увеличивается тромбогенная поверхность, но и возникает пролабирование тромба через стент. Кроме того, больным приходится пожизненно назначать двойную дезагрегантную терапию. А если тромб подвергается лизису, то поздняя мальпозиция стента грозит повторным ишемическим событием.

Эта история может иметь совсем другой сценарий, если эмбол аспирировать из артерии с помощью широкопросветных тромбоаспирационных катетеров и аспирационных помп. Эти нейроинструменты уже несколько лет используют для эффективного удаления тромбов из церебральных артерий. Они «подсасывают» тромб и удерживают его во время удаления, не позволяя даже его фрагментам попадать в кровоток. Самое главное при этом точно диагностировать природу тромба, и это можно сделать, по мнению Дмитрия Скрыпника, не только по клинической картине тромбоза, но и ангиографическим и морфологическим признакам эмбола.

Сердечная ресинхронизирующая терапия – это новое направление в лечении сердечной недостаточности, о котором рассказал Михаил Орлов (Бостон, США). По его словам, на традиционную ресинхронизирующую терапию не отвечают более 30% пациентов, а стимуляция правого желудочка сопровождается снижением фракции выброса левого желудочка и ухудшением сократимости миокарда.

Одной из эффективных стратегий восстановления ритма сердца может стать стимуляция в области левой ножки пучка Гиса (LBBP). Впервые она была предложена в 2017 г., и дальнейшие исследования показали, что она имеет некоторые преимущества по сравнению с традиционной сердечной ресинхронизирующей терапией (СРТ). Пока к этой возможности в Европе и США относятся с осторожностью. Однако исследования, по словам Михаила Орлова, продемонстрировали, что гисиальная стимуляция эффективна более чем у 90% пациентов и не имеет таких побочных эффектов, как стимуляция правого желудочка.

Клинические рекомендации предписывают необходимость реваскуляризации пациенту со стенозом коронарной артерии и ишемией миокарда. Однако, по словам доцента кафедры кардиологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, к.м.н. Владимира Манчурова, далеко не всегда стеноз вызывает ишемию, и в этом случае многим пациентам реваскуляризация не принесет пользы. Чтобы оценить вероятность и объем ишемии, можно использовать несколько полезных критериев.

К числу основных показателей, которые может использовать врач для оценки значимости стеноза, относится оценка фракционного резерва кровотока (ФРК). Если его величина ≤0,8, то стеноз приводит к существенной ишемии миокарда и такой пациент нуждается в реваскуляризации. Однако этот метод не всегда адекватно работает при стенозе ствола левой коронарной артерии (ЛКА). В таких случаях подспорьем может быть внутрисосудистая ультразвуковая визуализация (ВСУЗИ). Если при ВСУЗИ площадь просвета сосуда меньше 4,5 мм, пациенту показана реваскуляризация. Существует также ряд методов, которые могут определить локализацию и степень ишемии миокарда. К их числу относятся стресс‑тест, стресс‑ЭхоКГ, стресс‑МРТ, стресс‑ОФЭКТ, стресс‑ПЭТ. Эти методы дают возможность не только оценить текущее состояние пациента, но и прогнозировать эффективность последующей реваскуляризации.

Наблюдения показывают, что стентирование улучшит прогноз только у тех пациентов, у которых на стресс‑ЭхоКГ отмечался дефект перфузии и зона нарушенной сократимости (рис. 3).

Еще одним показателем эффективности реваскуляризации служит индекс движения стенки ЛЖ (WMSI). Если он превышает 1,7, это свидетельствует о тяжелой ишемии миокарда и необходимости стентирования. Оценить потребность в операции можно также, определяя объем ишемии левого желудочка. Клинические исследования, по словам Владимира Манчурова, свидетельствуют о резком снижении выживаемости пациентов при объеме ишемии выше 10% и сокращении неблагоприятных событий при уменьшении объема ишемии за счет реваскуляризации.

Содержание докладов, представленных на III Московском конгрессе кардиологов, свидетельствует о значительном потенциале, который может быть использован при лечении сердечно‑сосудистых заболеваний. Это и современная фармакотерапия, и новые методы диагностики и малоинвазивных вмешательств. Однако, как отмечали многие эксперты, очень часто спасти жизнь пациента не удается именно из‑за его психологии – подождать, потерпеть, отложить до лучших времен. Поэтому в заключение хочется привести только одну фразу: «Спасение утопающих – дело рук самих утопающих»

Татьяна ШЕМШУР
Фото: Дмитрий Тихонов