Автор Татьяна КИРСАНОВА, нефролог, ревматолог

Традиция «парадного портрета», изображения царствующих особ, восходит к самым истокам цивилизации. Искусство со времен Древнего Египта, Китая и Месопотамии формировалось, служа правителям. В то время как развивались живописные приемы, воля монархов часто ограничивала воображение художника строгими нормами и уже установленными стандартами. Естественно, могущественные деятели нередко требовали, чтобы художник изображал их наиболее лестно. Поэтому рассматривать портреты королей всегда интересно, ведь сложно сказать, что было приукрашено, а что изображено как есть. Благо у многих правителей даже за их относительно недолгую жизнь было создано столько портретов, сколько насчитывает инстаграм современного человека.

Карл II (6 ноября 1661–1 ноября 1700), также известный как Заколдованный или Проклятый, был последним габсбургским правителем Испанской империи. Единственный выживший во младенчестве сын Филиппа IV и его второй жены (и племянницы) Марианы Австрийской. Когда мы слышим имя Карл II, в памяти всплывает Война за испанское наследство, разразившаяся после его смерти в 1701 году и продолжавшаяся 13 лет, и, конечно, портрет в Прадо, на котором изображен юноша с непропорционально большой нижней челюстью и длинным носом.

Карл II стал королем в 1665 году, в возрасте четырех лет. Он не оставил потомства и всю жизнь страдал от различных болезней. Историк Джон Лэнгдон‑Дэвис так резюмировал его правление: «Никого из монархов, кроме Карла II, нельзя охарактеризовать всего одной фразой: уже начало его правления было концом, со дня его рождения все ждали его смерти».

На парадном портрете из музея Прадо кисти Хуана Карреньо изображен 20‑летний король – в военной форме с доспехами и в сапогах для верховой езды, с мечом, скипетром и красным поясом. Эта иконографическая формула характерна для портретной традиции Габсбургов: шлем и перчатка, лежащие на столе, напоминают портрет Филиппа II в доспехах 1551 года кисти Тициана. Геральдические символы и доспехи labour de aspas также заимствованы у доблестного Филиппа II и олицетворяют победу Испании над французами в битве при Сен‑Кантене в 1557 году. Позади короля – один из столов, поддерживаемый бронзовыми львами, такие украшали Зеркальный зал Алькасара в Мадриде. На заднем плане, за мраморной балюстрадой, мы можем видеть два военных корабля, стреляющие из пушек, что усиливает ощущения боевой славы от портрета. Ближайшим символическим «родственником» этой картины является портрет Филиппа IV в доспехах и со львом в ногах кисти Веласкеса, созданный около 1652 года. Картины имеют почти одинаковые размеры, обе выставлялись в приемном зале королевской резиденции в Эль‑Эскориале.

Конечно, изобразить Карла II, который был слабым, болезненным и физически довольно непривлекательным, было нелегкой задачей. Карреньо блистательно с ней справился, написав монарха с большой чувственностью, сочетая высокую степень идеализации с необходимостью не скрывать черты монарха, делая его узнаваемым. Проницательный наследник традиций Веласкеса, Карреньо был известен точностью в изображении всех своих моделей и натурщиков. Другими словами, этому портрету можно верить.

Интересно, что во время реставрации портрета Карла II в Прадо обнаружилось, что под верхним слоем краски находится еще один портрет, который довольно близко соответствует прототипу, созданному Карреньо в 1671 году, когда королю было десять лет. На этом портрете черты лица монарха еще не такие крупные. До нас дошли и множество детских портретов Карла II кисти Себастьяна Эррера Барнуэво, придворного художника Филиппа IV. Себастьян был больше известен своими реалистичными скульптурами, значит, правдивость и его изображения не вызывает сомнений. Поэтому у нас есть отличная возможность сравнить два портрета и сделать ряд медицинских умозаключений.

Итак, 20‑летний Карл. Длинная нижняя челюсть, непропорционально большая голова, большой нос и губы. Такая челюсть получила название «прогнатизм» и предполагает не только выступ вперед, но и отсутствие подбородочного изгиба, что создает острый лицевой угол в профиль.

Известно, что монарх был высок – 192 см, а также имел огромный, не помещающийся во рту язык. Карл, так долго учившийся говорить в детстве, почти утратил этот навык во взрослом состоянии.

Мадридская газета того времени распространила слух о рождении «крепкого наследного принца, очень красивого…». Однако в отчете французскому королю Людовику XIV описывалась совершенно другая ситуация: «Принц кажется очень слабым, у него пузырьковые высыпания на обеих щеках. Голова покрыта корками, а над правым ухом сочащаяся рана». Маленький принц не мог говорить до 4 лет и ходить до 8 лет. В детстве он был невысоким, слабым и худым. Кроме того, он мало интересовался своим окружением. В возрасте 6–10 лет он тяжело переболел корью, ветряной оспой, краснухой и оспой. До 10 лет с ним обращались как с младенцем и, опасаясь переутомления хрупкого ребенка, оставили без образования. Из‑за недееспособности Карла II годы его правления были периодом агонии для Испании, регентом была его мать.

У него были массивные отеки на ступнях, ногах, животе и лице. В последние годы жизни он еле вставал, у него появились галлюцинации и эпиприступы

В Испании он известен как El Hechizado – Заколдованный, Зачарованный, Проклятый. Все считали, что его умственная и физическая недееспособность была вызвана «колдовством», и с самого детства пытались лечить: экзорцисты последовательно допрашивали его демонов, чтобы их изгнать, а во дворец перенесли мощи святого Исидора и святого Яго.

Карл II впервые женился в 18 лет, а затем в 29. Потомства не оставил. Его первая жена говорила о преждевременной эякуляции, а вторая супруга жаловалась на импотенцию. У Карла была описана спорадическая гематурия (кровь в моче) и проблемы с кишечником (частый понос и рвота). По слухам, в 30‑летнем возрасте он уже был похож на старика. У него были массивные отеки на ступнях, ногах, животе и лице. В последние годы жизни он еле вставал, у него появились галлюцинации и эпиприступы. Умер он в 39 лет после «приступа болей в животе и тяжелого дыхания».

Проведенное секционное исследование весьма поэтично задокументировано: тело монарха «не содержало ни капли крови, его сердце было размером с горошину перца, его легкие разъедены, его кишечник сгнил заживо, и у него было единственное яичко, черное как уголь, а его голова была полна воды».

Династия Габсбургов правила Испанией на протяжении двух столетий (с 1516 до 1700 года). В журнале PLoS ONE исследователи из Университета Сантьяго‑де‑Компостела и Галисийского общественного фонда геномной медицины сделали предположение, что именно решимость династии в те два столетия сохранить власть на основе близкородственных браков между прямыми родственниками могла стать причиной ее исчезновения.

В ходе исследования генетики Гонсало Альварес и Франсиско Себальос и доктор Селса Квинтейро проанализировали генеалогическое древо более 3000 человек в 16 поколениях, включая самого Карла II, потомка трех поколений бабушек и дедушек с семью кровными браками (в большинстве своем между дядьями и племянниками или двоюродными братьями). Для каждого из них исследователи
рассчитали коэффициент инбридинга – математическое значение, которое определяет вероятность того, что два гена идентичны по происхождению (получены и от матери, и от отца).

Карл II имел наивысший коэффициент инбридинга – 0,25 (или 25%). Такой коэффициент может быть получен только в результате инцеста между братьями и сестрами или между родителями и детьми. Это означает, что четверть его генома была гомозиготной, то есть последовательности на одной хромосоме (унаследованной от отца) и другой (от матери) были идентичны. Для сравнения, ребенок от двух двоюродных братьев и сестер будет иметь коэффициент инбридинга 0,0625, а ребенок от двух троюродных братьев, как английский принц Чарльз, – 0,004.

Зная, что эта гомозиготность делает человека очень восприимчивым к определенным наследственным заболеваниям, доктор Квинтейро проанализировала все клинические проявления болезней «зачарованного» в попытках найти более полное название патологий. Хотя Квинтейро и признала, что это весьма спекулятивно, но тем не менее посчитала, что его болезнь можно объяснить одновременным появлением двух генетических нарушений, определяемых рецессивными аллелями: комбинированным дефицитом гормонов гипофиза и дистальным почечным канальцевым ацидозом.

Более того, в последние годы жизни Карл II страдал от учащающихся приступов эпилепсии. «С 30 лет он находился на грани между жизнью и смертью, но неоднократно сбивал с толку христианский мир, продолжая жить».

Наиболее частой генетической причиной наследственного дефицита гормонов гипофиза являются мутации в PROP1, вызывающие множественный эндокринный дефицит. Этот аномальный гормональный фенотип привел бы к развитию гипотонии и мышечной слабости, а также к бесплодию/импотенции и желудочно‑кишечным симптомам, которые во многом характеризуют клинический профиль Карла II. Любой дополнительный фактор мог усугубить эти клинические проявления, приводя к сильной боли в животе, лихорадке с последующим гиповолемическим сосудистым коллапсом. Дистальный почечный канальцевый ацидоз – очень редкое заболевание почек, связанное с нарушениями механизмов закисления мочи. Мышечная слабость Карла, не позволявшая ему ходить, рахит, гематурия и большая голова могли быть объяснены этим заболеванием.

С учетом ярко выраженного увеличения всех выступающих частей лица (нижней челюсти, надбровных дуг), а также разрастания мягких тканей (носа, языка и губ) хочется предложить другую гипотезу болезни монарха. Он мог иметь аденому гипофиза и акромегалию, которая у него появилась, по‑видимому, где‑то ближе к концу роста скелета, ведь в детстве он был низкорослым, а в 20 лет достиг 192 см. Акромегалия (от греч. ἄκρος – конечность и греч. μέγας – большой) – заболевание, связанное с нарушением функции передней доли гипофиза, проявляющееся увеличением (расширением и утолщением) лицевой части черепа, особенно подбородка, а также кистей и стоп. Акромегалия возникает обычно после завершения роста организма, развивается постепенно и длится много лет. Вызывается выработкой чрезмерного количества гормона роста.

Аналогичное нарушение деятельности гипофиза в раннем возрасте вызывает гигантизм, но со временем может совместиться с акромегалией. При акромегалии также отмечают утомляемость, снижение умственных способностей, расстройство зрения и часто – импотенцию.

Интересно, что этой гипотезой можно объяснить и другие соматические расстройства у монарха. Всего лишь около века назад, в 1903 году, у больного акромегалией было описано увеличение сразу трех паращитовидных желез. А еще через 50 лет было описано 8 случаев сочетания аденом гипофиза, паращитовидных желез и островковых клеток поджелудочной железы.

Уже позже такое сочетание получило название «множественная эндокринная неоплазия 1‑го типа» (или МЭН1). Эта болезнь, вместившая в себя различные эндокринные нарушения, является редким наследственным заболеванием, классически характеризующимся предрасположенностью к опухолям паращитовидных желез, передней доли гипофиза и островковых клеток поджелудочной железы. Заболевание клинически определяется как наличие двух или более первичных типов опухолей МЭН, или же возникновение одной из опухолей у членов семьи пациента с клиническим диагнозом МЭН1.

Мысль об этой болезни появилась у меня, когда я обнаружила увеличенные черты лица, особенно нижнюю челюсть, на портретах сразу у нескольких представителей королевского рода. Этот феномен был назван «челюстью Габсбургов». Прогнатизм был наиболее выражен у Филиппа IV. Также явно выраженные лицевые аномалии были обнаружены у четырех членов семьи, не считая Карла II, – Максимилиана I, его дочери Маргариты Австрийской, его племянника Карла I в Испании и Леопольда I.

Его болезнь можно объяснить одновременным появлением двух генетических нарушений, определяемых рецессивными аллелями: комбинированным дефицитом гормонов гипофиза и дистальным почечным канальцевым ацидозом

Рассматривая многочисленные портреты семьи, можно заметить, что помимо большой челюсти у всех у них были толстые, вывернутые нижние губы и большой нос с горбом на спинке. Как оказалось, представители всех девяти поколений династии имели различные лицевые аномалии, что позволяет говорить об аутосомно‑доминантном типе наследования. Однако если мы рассмотрим их детские портреты, то такой диспропорции ни у кого не будет.

К другим проявлениям МЭН1 относятся множественные опухоли паращитовидных желез, вызывающие первичный гиперпаратиреоз. Это наиболее частый компонент МЭН1, он возникает почти у всех пациентов, достигших возраста 50 лет.

Классическое проявление гиперпаратиреоза – кистозный остеит, который клинически характеризуется болью в костях. Кроме этого проявлением гиперпаратиреоза может быть мочекаменная болезнь, она встречается у 15–20% пациентов. Именно этим заболеванием вполне можно объяснить гематурию Карла II. Не редки и нервно‑мышечные симптомы, которые включают в себя слабость и утомляемость, кроме того, у ряда больных наблюдается так называемый нервно‑мышечный синдром, характеризующийся атрофией мышечных волокон. Можно предположить, что сложности с речью, нарушение жевания и «очень худые» ноги Карла II косвенно подтверждают этот диагноз. Гиперпаратиреоз часто сопровождают нейропсихиатрические симп­томы, включающие депрессию, п­сихоз, снижение социального взаимодействия и когнитивную дисфункцию.

У пациентов с МЭН1 могут быть опухоли, отличные от опухолей паращитовидных желез и гипофиза, а также островковых клеток поджелудочной железы. Опухоли кишечника и других внутренних органов, карциноидные опухоли тимуса или бронхов, аденомы надпочечников, другие опухоли головного мозга – полиморфизм клинической картины болезни довольно широк. Желудочно‑кишечные симптомы могли быть связаны с гастриномой, а появление эпиприступов, например, с гипогликемией – общепризнанной причиной судорожного синдрома.

Точную картину нозологической единицы заболевания Карла II еще предстоит выяснить. Многие авторы размышляли о различных болезнях, большинство из которых являются генетическими. Был предложен и синдром Клайнфельтера, и синдром ломкой Х‑хромосомы. Каким бы ни было его основное заболевание, можно предположить, что увеличение головы, позднее начало роста и отставание в умственном развитии, а также частые эпизоды рвоты были связаны с гидроцефалией. Естественно, свидетельств, позволяющих предположить определенную этиологию гидроцефалии Карла II, не сохранилось, однако если верить отчету, отправленному французскому королю Людовику XIV, то у принца можно
заподозрить герпетическую инфекцию, которую он перенес сразу после рождения.

Искусство – союзник генетики и медицины. Художник, правдиво изобразивший несчастного монарха, дал врачам пищу для ума. Благодаря работам Карреньо спустя много лет, внимательно изучив несколько портретов Карла II, мы можем поупражняться в дифференциальной диагностике и поставить диагноз королю. Наиболее вероятно, причиной низвержения Габсбургов стали близкородственные браки. В то время как женитьба на родственниках могла помочь Габсбургам расширить территорию влияния, кумуляция генетических пороков в конечном итоге привела к их падению с престола. Получается, «не­уклюжие» черты лица Габсбургов не были единственным побочным эффектом плохой наследственности. Но на портретах этого уже не видно…

Alvarez G, Ceballos FC, Quinteiro C. The role of inbreeding in the extinction of a European royal dynasty. PLoS One. 2009;4(4):e5174. doi: 10.1371/journal.pone.0005174. Epub 2009 Apr 15. PMID: 19367331; PMCID: PMC2664480.

Vilas R, Ceballos FC, Al-Soufi L Is the «Habsburg jaw» related to inbreeding? Ann Hum Biol. 2019 Dec;46(7-8):553-561. doi: 10.1080/03014460.2019.1687752. Epub 2019 Dec 2. PMID: 31786955.

Thompson EM, Winter RM. Another family with the ‘Habsburg jaw’. J Med Genet. 1988;25(12):838-842. doi:10.1136/jmg.25.12.838