Слоган, сопровождающий продвижение системы flash мониторинга глюкозы freestyle libre, – «зачем колоть, если можно сканировать». Конечно, мониторинг всегда удобнее, чем необходимость постоянно помнить о контроле глюкозы. Но в чем же его преимущества с точки зрения ведения пациента с сахарным диабетом и достижения целевых показателей? Ответить на этот вопрос помогла дискуссия, прошедшая в рамках XVI Московского съезда эндокринологов «Эндокринология столицы – 2020». Инновационную систему обсуждали доцент кафедры эндокринологии и диабетологии РМАНПО Минздрава России, к.м.н. Наталья Черникова и доцент кафедры эндокринологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.м.н. Алексей Зилов.

«Достижение целевого уровня гликемии очень часто сопровождается резким увеличением эпизодов гипогликемии, – констатировал, открывая заседание, его председатель – зав. отделением диабетической стопы Института диабета, профессор кафедры диабетологии и дието­логии Института высшего и дополнительного профессионального образования НМИЦ эндокринологии, д.м.н. Гагик Галстян. – Появление же технологии непрерывного мониторинга глюкозы позволяет больным сахарным диабетом не платить эту цену – цену, за которой стоит здоровье, а иногда и жизнь».
Дав старт обсуждению, профессор Галстян передал слово Алексею Зилову, который, отметив, что применение непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ) позволяет решать самые важные проблемы, связанные с течением сахарного диабета, перешел к более подробному описанию преимуществ системы. Прежде всего, flash мониторинг дает возможность увидеть реальный гликемический профиль, скорректировать инсулинотерапию, увеличить время нахождения глюкозы в целевом диапазоне, снизить ее вариабельность и, в конечном итоге, добиться, по сути, главной цели лечения пациентов с сахарным диабетом – уменьшить риски развития серьезных микро- и макрососудистых событий. Именно поэтому год назад Международный консенсус (International Consensus on use of continuous glucose monitoring) рекомендовал закрепить непрерывный мониторинг глюкозы в качестве рабочего инструмента для оценки гликемического контроля.
В России система НМГ вошла в практику в 2003 г., рассказала Наталья Черникова. Использовалась она только в стационарных условиях и позволяла врачу получать лишь ретроспективную картину гликемического профиля.
«Необходимо понимать, что профессиональный мониторинг, который осуществляется в стационарах, не учитывает особенности повседневной жизни пациента, его пищевой режим и различные привычки, – подчеркнула Наталья Черникова. – А нам для адекватной коррекции терапии и достижения целевых показателей важно иметь не просто среднее значение «температуры по больнице», то есть уровень гликированного гемоглобина. Нам важно получить более глубокое представление о гликемическом профиле пациента, причем вне стационара, в привычных для него условиях жизни».
И эта возможность появилась в России с выходом на рынок системы flash мониторинга.
«Наконец, врач избавлен от необходимости анализировать десятки и сотни измерений глюкозы, листая бумажный дневник, который пациент приносит на прием, – сказала Наталья Черникова. – Сегодня в распоряжении специалиста удобный инструмент – графическое представление гликемического профиля, где отображается целевой диапазон, среднесуточные уровни глюкозы за весь период сбора данных. По сути, flash мониторинг для врача – это система навигации для назначения или коррекции терапии».

Как отметил Алексей Зилов, система НМГ позволяет контролировать один из самых важных параметров гликемии – время нахождения в целевом диапазоне, или time in range (TIR). При этом нижний уровень глюкозы должен ограничиваться цифрой 3,9 ммоль/л, а верхний, в идеале, в состоянии натощак –7,8 ммоль/л. И в любое время суток, особенно через 1,5–2 часа после приема пищи, содержание глюкозы не должно быть выше 10 ммоль/л. Для пациентов с сахарным диабетом 1‑го типа допустимы подъемы глюкозы и выше этого значения, но надо понимать, что они выходят за рамки безопасного для пациента диапазона.
В целом, подчеркнул Алексей Зилов, именно увеличение TIR при одновременном сокращении TBR (времени нахождения ниже целевого диапазона) служит основной целью контроля уровня глюкозы при flash мониторинге.
«Исходя из полученного профиля, мы можем менять тактику лечения пациента, – пояснил Алексей Зилов. – Иногда этого не требуется. И достаточно просто сказать пациенту о необходимости внимательнее отнестись к рациону питания или физической нагрузке. Но есть принципиально опасные значения гликемии, которые уже требуют корректировки терапии.
На сегодняшний день существует множество крупных исследований, доказывающих корреляцию увеличения времени нахождения гликемии в целевом диапазоне с показателем гликированного гемоглобина и, соответственно, уменьшением риска развития осложнений диабета».
Алексей Зилов привел данные Американской диабетической ассоциации и Европейской ассоциации по изучению диабета о снижении риска сердечно‑сосудистых катастроф более чем на 30% при увеличении времени нахождения в целевом диапазоне до 70%. Каждое 10%‑ное повышение TIR соответствует снижению HbA1c на 0,8%.
Рекомендованное (оптимальное) значение TIR для подавляющего большинства пациентов с сахарным диабетом (и первого, и второго типа) – более 70%, при таком показателе уровень HbA1c будет близок к оптимальному – 6,7%. При этом необходимо учитывать и индивидуальные целевые показатели у различных групп пациентов. И тем не менее, у всех пациентов гликемия в основном должна находиться в диапазоне 3,9–10 ммоль/л, причем желательно, чтобы пиковые всплески тоже не выходили за пределы этого интервала. Период с уровнем глюкозы более 10 ммоль/л не должен превышать 25% суточного времени, а с уровнем ниже 3,9 ммоль/л – 4%.

Система flash мониторинга показана всем пациентам с сахарным диабетом, но в первую очередь тем, кто получает инсулинотерапию. НМГ в этих случаях дает возможность выявить характерный для пациента суточный профиль глюкозы, отражая повторяющиеся изо дня в день периоды гипер- и гипогликемии.

Сегодня flash мониторинг доступен пациентам на всей территории России. Облегчая визуализацию гликемического профиля, он обеспечивает лучшую возможность интерпретировать его результаты и вовремя корректировать инсулинотерапию. Совмещение всех кривых гликемии, полученных за 2‑недельный или более продолжительный период, позволяет увидеть основные тренды суточной гликемии, основные риски гипер- и гипогликемии, оценить степень вариабельности глюкозы. И научиться анализировать эти данные – очень важная задача для врача.

«Пациенты технически грамотны и подкованы, они могут себе поставить любой датчик. А вот проанализировать профиль гликемии и произвести коррекцию терапии самостоятельно могут далеко не все, здесь нужна наша помощь, и это очень важно», – отметила Наталья Черникова.

Действительно, врачам сегодня необходимо досконально разбираться в особенностях работы и интерпретации данных flash мониторинга, уметь в зависимости от полученной информации корректировать терапию. Именно это и стало одной из задач прошедшего мероприятия. Наталья Черникова и Алексей Зилов посвятили основную часть своих сообщений рассказу о том, как анализировать полученные в ходе мониторинга результаты.

Как показали длительные эксперименты и наблюдения, минимальное время, которое необходимо для выявления постоянных, регулярно повторяющихся колебаний глюкозы в крови, составляет 2 недели. Прибор фиксирует около 1400 измерений глюкозы в сутки (ежеминутно). Данные обрабатываются программой на основе частотных распределений. Формируется амбулаторный профиль глюкозы. И при этом врачу не нужно «перебирать» десятки разно­образных кривых.

Программа, используя частотные распределения, представляет основные показатели гликемии (гипо‑, гипергликемию, вариабельность глюкозы) в виде 5 линий. Центральная жирная линия – это медиана значений. В темно‑голубую зону между 25‑м и 75‑м процентилями попадают 50% показателей глюкозы, полученных за каждый день наблюдения (интерквартильный диапазон). Светло‑голубая зона между 10‑м и 90‑м процентилями (80%‑ный диапазон) включает максимальные и минимальные показатели глюкозы. Она позволяет судить о вариабельности глюкозы в течение суток, пиках гипо- или гипергликемии.

В целом на основании амбулаторного профиля глюкозы врач может ориентироваться, насколько верна стратегия лечения пациента. Кроме того, профиль позволяет получить расчетный показатель гликированного гемоглобина. Он, безусловно, не будет таким точным, как в случае рутинного лабораторного анализа крови, однако на него можно ориентироваться при коррекции терапии пациента с сахарным диабетом. Следует уточнить, что flash мониторинг значительно сокращает, но не отменяет разовое измерение показателей сахара в крови с помощью глюкометра, а также регулярный лабораторный анализ на уровень HbA1с.

Flash мониторинг дает возможность подобрать наиболее оптимальную терапию, позволяющую пациенту с сахарным диабетом жить в условиях физиологической гликемии, не опасаясь длительных периодов гипо- или гипергликемии. При разовых замерах глюкозы с помощью глюкометра пациент может не подозревать, что значительные промежутки времени он проводит в нецелевом диапазоне.

Яркой иллюстрацией такого подхода может служить история пациентки с сахарным диабетом 1‑го типа, находящейся на помповой инсулинотерапии. Женщина имела стаж диабета 23 года и контролировала уровень глюкозы с помощью глюкометра. Средний показатель HbA1c при этом, как правило, составлял 6%. Пациентке была установлена система flash мониторинга. При анализе амбулаторного профиля, полученного за 14 дней мониторинга, обнаружились частые и продолжительные эпизоды гипо­гликемии в ночное время (менее 2,5 ммоль/л), которые не выявлялись при рутинном контроле с помощью глюкометра. Эта ситуация грозила пациентке тяжелыми осложнениями и диктовала необходимость срочной коррекции инсулинотерапии. Изменение вечерней дозы инсулина позволило ограничить уровень гипогликемии значением 3,5 ммоль/л.

Это лишь один показательный случай из тех, которые привели в своем выступлении Наталья Черникова и Алексей Зилов. Но все кейсы свидетельствуют об одном – при разовых, даже частых замерах глюкозы можно пропустить неблагоприятные эпизоды, а значит, увеличить риски фатальных событий и серь­езных осложнений диабета. Именно поэтому очень важно широкое распространение инновационных систем flash мониторинга глюкозы. Об этом говорит и Международный консенсус по постоянному мониторингу глюкозы, рекомендуя внедрение в клиническую практику наряду с HbA1c новых метрических характеристик контроля гликемии, в частности, амбулаторный профиль глюкозы и время нахождения в целевом диапазоне.

Завершая заседание, профессор Галстян еще раз напомнил о преимуществах НМГ.

«Возможность пользоваться flash мониторингом дает пациентам неоспоримое преимущество в достижении целевого уровня гликемии», – резюмировал он.