Последние два года отмечены настоящими прорывами в диабетологии. Открывшиеся возможности привели к пересмотру международных и национальных рекомендаций по лечению сахарного диабета. В России вышел 9-й дополненный выпуск «Алгоритмы оказания медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом», в нем отражены все последние достижения в терапии этого заболевания. Обновлены и российские клинические рекомендации по лечению сахарного диабета, проект размещен на сайте Минздрава России. О том, что происходит сегодня в эндокринологии, о тенденциях и мечтах, которые уже обретают черты реальности, рассказывает главный специалист эндокринолог Департамента здравоохранения Москвы, главный врач Эндокринологического диспансера ДЗМ, заслуженный врач России и Москвы, д.м.н., профессор Михаил АНЦИФЕРОВ.

– Михаил Борисович, если говорить о наиболее существенных изменениях в диабетологии, то что бы вы отметили?

– Суть изменений сводится к тому, что основой терапии является пациент. И уже вокруг пациента выстраивается и структура оказания помощи, и схемы лечения. Если говорить о структуре помощи – то это прежде всего мультидисциплинарность, когда на пациента направлено внимание не только эндокринолога, но и нефролога, кардиолога, акушера  гинеколога, невролога, офтальмолога, хирурга. А что касается терапии, то сегодня настало время, когда врач может выбирать из множества препаратов и их сочетаний индивидуальную схему терапии для каждого пациента, учитывая его возраст, коморбидность, факторы риска, наличие сердечно  сосудистых заболеваний, склонность к гипогликемиям.

– Если говорить конкретнее о терапии сахарного диабета 2 го типа, то о каких группах препаратов идет речь и в чем их инновационность?

– Упор сейчас делается на использование препаратов, обладающих рядом преимуществ, прежде всего высоким профилем безопасности, нефро- и кардиопротекцией. Это три группы лекарств – ингибиторы ДПП-4, ингибиторы НГЛТ-2 и агонисты рецепторов ГПП-1. И, что чрезвычайно важно, эти препараты могут применяться как самостоятельно, так и в комбинации с другими лекарствами, умножая эффект терапии. А эпоха монотерапии, когда назначались только препараты сульфанилмочевины, быстро уходит в прошлое.

Новые лекарства изменили и идеологию контроля диабета, а именно – алгоритм определения целевых показателей. Теперь, ставя цели, мы не утверждаем, что гликированный гемоглобин не должен превышать 7%, – нет. Мы можем подбирать цель индивидуально, учитывая возраст пациента, наличие сердечно-сосудистых заболеваний, склонность к развитию гипо­гликемических реакций. Наша задача – увеличить продолжительность и качество жизни пациента, снизить риски осложнений.

– В Москве сегодня доступны инновационные препараты?

– Москва сейчас является лидером в области лекарственного обеспечения среди регионов России. И если в целом по стране доля пациентов, в терапии которых используются инновационные препараты, находится на уровне 4–6%, то в столице по итогам прошлого года этот показатель составил 14,3%. Конечно, хотелось бы больше, тем более что в конце прошлого года на Европейском конгрессе кардиологов было предложено у определенных групп больных начинать терапию с использованием препаратов, обладающих доказанными кардио- и нефропротективными действиями. И мы тоже работаем в этом направлении.

– И все же инновационные препараты, как правило, дороги, и не всегда бюджет решается на закупку. Так ведь?

– Да, конечно. Самые доступные сегодня противодиабетические средства – метформин и препараты сульфанилмочевины. Помню, когда я обучался в ординатуре, появился «суперновый» препарат – гликлазид. И тогда он казался неслыханно дорогим по сравнению с глибенкламидом. Но прошло время, и гликлазид стал очень доступным в плане стоимости. Уверен, что со временем то же самое произойдет и с нашими инновационными препаратами, а учитывая скорость развития технологий, это может случиться намного раньше, чем мы думаем.

Кстати, есть и фармакоэкономические данные, которые говорят о том, что если мы будем «сидеть» на старых препаратах и получать осложнения, то лечение этих осложнений (ОКС, ИМ, ХБП) обойдется значительно дороже. То есть заниматься кардио- и нефропротекцией в любом случае клинически и экономически выгодно. К счастью, и в Департаменте здравоохранения, и в Правительстве Москвы это хорошо понимают, и нас поддерживают.

На начало 2020 года в Москве зарегистрировано 883 тыс. больных с эндокринными заболеваниями, из них взрослых – 796 тыс., детей – 87 тыс. Распространенность эндокринных патологий – 8,3%

– Другими словами, такие препараты есть в перечнях льготного лекарственного обеспечения?

– Да. И мы делаем все, чтобы препараты и изделия медицинского назначения входили в списки и закупались в бОльшем количестве. Я могу привести пример с тест-полосками. В прошлом году по льготным рецептам мы выдали 1 млн 350 тысяч упаковок. Это треть от российского потребления. Сейчас в Москве на одного пациента с сахарным диабетом приходится 4 упаковки тест-полосок в год. Но это отнюдь не значит, что все деньги пойдут на тест-полоски. Мы будем развивать все направления, двигаясь последовательно.

– С внедрением в клиническую практику новых противодиабетических препаратов не теряет ли инсулин своих позиций? Есть ли здесь какие  то прорывы?

– Надо понимать, что эпоха традиционных инсулинов ушла – они остались в прошлом веке. И конечно, когда мы сейчас говорим про качественную инсулинотерапию, то подразумеваем аналоги инсулина. Здесь важно учитывать соотношение между аналогами инсулина и традиционными генно-инженерными препаратами. В Москве оно – 82% к 18%. На инсулинотерапии находятся почти 110 тысяч больных. 99,9% их них пользуются шприц-ручками и только 0,1% получают инсулин во флаконах и вводят его обычными шприцами – но это выбор пациентов, им так привычней.

Сейчас мы располагаем инновационными беспиковыми инсулинами сверхдлительного действия. Они отличаются предсказуемостью и меньшей вариабельностью гликемии. Это, конечно, дает новый виток в повышении качества жизни людей с диабетом.

Скоро на рынок выйдет инсулин сверхбыстрого действия. В результате мы окажемся еще ближе к физиологичной терапии – инсулин, введенный извне, будет все больше имитировать секрецию инсулина нормальной поджелудочной железой человека.

Если эволюция диабета 2-го типа подвела к тому, что есть необходимость в старте инсулинотерапии, то не надо отдалять назначение инсулина. Надо переходить на инсулин, тем более что современные аналоги инсулина, во-первых, дают меньшую частоту гипогликемий и, во-вторых, удобны в применении

– Сколько пациентов с СД 2-го типа находятся на инсулинотерапии?

– В целом по России около 18–20% пациентов. В Москве – 25-26%. Европейцы называют цифру 30–35%, американцы – 40–45%. Я думаю, что здесь самое главное не ставить рекорды, а сказать, что инсулин – самый мощный сахароснижающий препарат. И если эволюция диабета 2-го типа привела к тому, что есть необходимость в старте инсулинотерапии, то не надо и врачу, и пациенту цепляться за все что угодно и отдалять назначение инсулина (а такое сопротивление, к сожалению, не редкость). Надо переходить на инсулин, тем более что современные препараты, во-первых, дают меньшую частоту гипогликемий и, во-вторых, удобны в применении.

– Михаил Борисович, а сколько сейчас пациентов с сахарным диабетом зарегистрировано в Москве?

– 390 тысяч человек, из них 366 тысяч с СД 2-го типа и 24 тысячи пациентов с СД 1-го типа (в т. ч. 4 тысячи детей и подростков). Распространенность диабета – 3,7%. Каждый год число больных СД возрастает на 4–6%.

Успешно функционирует московский сегмент Федерального регистра больных сахарным диабетом. По уровню ведения регистра мы входим в 20 лучших регионов. В регистре чуть меньше пациентов, чем официально зарегистрировано. Процентов на 10. Кто-то не доходит, кто-то лечится в частной клинике. Кто-то числится в Москве, но живет в другом регионе.

– Регистр – это же не только для статистики, это же отличный аналитический инструмент. И, насколько я знаю, вы его довольно активно используете для анализа ситуации.

– Порой, анализируя данные регистра, мы сталкиваемся с парадоксами. Например, кардиологи нам говорят о значительных угрозах здоровью и жизни пациентов в случае госпитализации по поводу хронической сердечной недостаточности. При этом, по данным регистра, только 1,3% пациентов с СД 2-го типа получают препараты группы иНГЛТ-2 (которые существенно снижают риск госпитализации по поводу сердечной недостаточности). Лекарственное обеспечение должно соответствовать реальной картине сердечно  сосудистых осложнений. Возможно, сердечная недостаточность не диагностируется вовремя, и больные не получают адекватную терапию своевременно.

Сейчас мы с кардиологами планируем совместные проекты. Нам очень важно понять, почему статистика отстает, кто недорабатывает и на каком этапе, и в конечном итоге выявить реальную потребность в назначениях инновационной терапии.

По нашим оценкам, среди пациентов с сахарным диабетом должно быть около 50–60% людей с артериальной гипертензией, сейчас же в регистре мы видим показатель в 30%.

Здесь есть еще один момент, который повсеместно обсуждается, – на уровне первичного звена с пациентами с сахарным диабетом работают не только эндокринологи, но и врачи общей практики и терапевты. Здесь должно быть взаимодействие.

– Как терапевты первичного звена узнают о новых возможностях лечения, о клинических рекомендациях по ведению пациентов с эндокринными патологиями? И знают ли обо всем новом эндокринологи в поликлиниках?

– Мы довольно активно занимаемся обучением врачей – и терапевтов, и эндокринологов, и врачей общей практики. Проводим различные мероприятия в рамках Школы московского эндокринолога, которая в связи с коронавирусом перешла в онлайн-формат. И эта форма вполне себя оправдала – к мероприятиям подключаются не только московские врачи, но и специалисты из многих регионов России.

В Москве зарегистрировано 390 тыс. пациентов с сахарным диабетом. Из них с СД 2-го типа – 366 тыс., взрослых пациентов с СД 1-го типа – 20 тыс., детей и подростков с СД 1-го типа – 4 тыс. Распространенность диабета в столице – 3,7%

– Еще о междисциплинарности. Знаю, что в Москве очень хороший показатель рождаемости у пациенток с сахарным диабетом. Это же результат сотрудничества эндокринологов и гинекологов. Так?

– Совершенно верно. Лет 40 тому назад сахарный диабет 1-го типа у беременных воспринимался акушерами-гинекологами, да и, что греха таить, эндокринологами, как показание к прерыванию беременности. Сейчас все изменилось. В Москве существует два городских центра для беременных с эндокринными заболеваниями – при ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана и ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова. При ГКБ № 29 работает Школа для беременных и планирующих беременность. Концепция такова – женщина с сахарным диабетом должна обязательно планировать беременность.

В прошлом году родоразрешено около 6 тысяч наших пациенток. Это 5,5% всех родов по Москве.

– А с хирургами как построена работа?

– На базе больницы им. Ф.И. Иноземцева уже много лет работает городской центр эндокринной хирургии. В прошлом году региональный сосудистый центр этой больницы объединился с отделением гнойной хирургии ГКБ № 13. В результате организован центр спасения конечностей. Сотрудничество дало прекрасные результаты. Такие же центры работают на базе ГКБ им. В.В. Вересаева и ГКБ им. В.П. Демихова.

– Один из ключевых элементов управления сахарным диабетом – самоконтроль. И это не только обучение пациентов, но и доступность средств контроля…

– Совершенно верно. О закупках тест-полосок я сказал выше. Более 90% пациентов у нас используют средства самоконтроля. В нашей практике мы все шире используем возможности непрерывного мониторинга гликемии. Пока это делается в сложных клинических случаях для выявления гипогликемий, оценки вариабельности гликемии и коррекции терапии.

Главный показатель контроля углеводного обмена – уровень гликированного гемоглобина. Мы уже не первый год работаем над тем, чтобы его определение стало рутинным. И в Москве, как минимум, дважды в год 77% больных с СД 1-го типа и 65% пациентов с СД 2-го типа сдают кровь на гликированный гемоглобин. Это очень хорошие показатели.

– Михаил Борисович, совершенно ясно, что бОльшая часть нашего интервью касалась проблем сахарного диабета – ведь именно это заболевание занимает ведущее место среди эндокринных патологий. Но мы не можем забывать и про другие болезни. Например, акромегалию, ожирение.

– В Москве самый большой регистр больных акромегалией. В нем сейчас около 600 человек. Все они находятся под наблюдением. Мы контролируем уровни ИФР-1 и гормона роста. 200 пациентов находятся в ремиссии после операции или лучевой терапии. Остальные получают тот или иной вид медикаментозной терапии. Все обеспечены препаратами – аналогами соматостатина пролонгированного действия и каберголином, 65% пациентов, получающих лекарственную терапию, находятся в состоянии метаболической ремиссии (среднеевропейский показатель – 65–70%).

Но есть пациенты, резистентные к терапии. Традиционный путь для них – сокращение интервалов между инъекциями, увеличение дозировок, замена препарата. К счастью, и здесь намечается прорыв – препарат пегвисамант, агонист рецептора гормона роста. На его фоне снижается ИФР-1, что позволяет использовать его у сложных больных и достигать компенсации. Препарат зарегистрирован в России, но опыта его использования пока нет – нарабатываем, у нас уже есть первые 10 пациентов. Москва в этом направлении – пионер. Я очень рад, что наши планы находят поддержку и в Департаменте здравоохранения Москвы, и в правительстве города.

Теперь несколько слов об ожирении. Если в контроле диабета мы приходим к хорошим результатам, то до излечения ожирения нам еще далеко. Те препараты, которые есть, полностью задач не решают. Сейчас появился некоторый просвет, связанный с препаратами из группы агонистов рецепторов ГПП-1. У больных СД2 с избыточной массой или ожирением на фоне их применения вес не только не набирается, но и во многих случаях снижается. Лечение ожирения требует комплексного подхода. Здесь в процесс должны включаться не только терапевты и эндокринологи, но и психологи, и диетологи, и специалисты по лечебной физкультуре, а иногда и бариатрические хирурги. Пока при ведении людей с ожирением у нас такого сплоченного сотрудничества нет.

В Москве самый большой регистр больных акромегалией. В нем сейчас около 600 человек. 200 пациентов находятся в ремиссии после операции или лучевой терапии. Остальные получают тот или иной вид медикаментозной терапии. Все обеспечены аналогами соматостатина пролонгированного действия и каберголином, 65% пациентов, получающих лекарственную терапию, находятся в состоянии метаболической ремиссии (среднеевропейский показатель – 65–70%)

– Давайте вернемся к диабетологии и… пофантазируем. Каким вам, как врачу, видится будущее терапии диабета?

– А зачем фантазировать? Будущее уже сегодня вполне определено – настолько активно ведутся разработки в нашей области. Например, я уверен, что путь дозаторов инсулина (инсулиновых помп) дойдет до своего логического завершения, когда будет внедрен очень надежный сенсор и система обратной связи. И думаю, что это будет сделано уже в ближайшее время. Мониторинг глюкозы – самые разнообразные сенсоры, умные пластыри. Все это будет в ближайшие 5–7 лет.

Еще одно направление – новые аналоги инсулина, которые можно вводить один раз в неделю, пероральные формы инсулина, твинкретины (когда в одной таблетке объединены препараты разного действия), умный инсулин (при нормальной гликемии он находится в организме в связанном состоянии, а при повышении сахара начинает высвобождаться).

Отдельно изучается вопрос о том, как вырастить инсулинпродуцирующие клетки из собственных клеток, ну, в частности, из фибробласта. Это тоже достаточно интересно. Есть даже такие технические разработки – маленький контейнер с инсулином, который проникает в желудок, сам там ориентируется, прикрепляется к стенке желудка, из этого контейнера инсулин поступает в кровь.

То есть мы стоим на пороге прекрасного будущего. Самое главное, чтобы все эти инновации стали доступны как можно большему количеству больных, а пациенты, получив их, соблюдали приверженность врачебным назначениям и следовали рекомендациям по самоконтролю.