«Здоровые почки всем и везде: от профилактики и выявления до равного доступа к медицинской помощи» – под таким слоганом проходил в этом году Всемирный день почки. Такое же название было выбрано для научно-практической конференции, прошедшей в Москве 12 марта. Организатором конференции стала компания «ИнфоМедФарм Диалог» при поддержке Столичной ассоциации врачей-нефрологов, Российского диализного общества и ГКБ № 52 ДЗМ.

Креатинин и альбумин

Смертность от ХБП во всем мире растет галопирующими темпами. Недавно опубликованное в журнале «Ланцет» международное прогностическое исследование, проведенное в 30 странах мира, говорит о том, что в 30–40-е годы прошлого века среди 250 ведущих причин смерти ХБП занимала 16-е место, а в наши дни переместилась на 5-е. В России, как и во всем мире, ХБП дорого обходится государству, поглощая 25% бюджета здравоохранения. Такие данные привел, открывая конференцию, главный внештатный специалист нефролог Минздрава России, зав. кафедрой нефрологии и гемодиализа ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, профессор, д.м.н. Евгений Шилов.

«Наша страна вступила в международный проект «Хроническая болезнь почек», вышел первый номер журнала «Клиническая нефрология» – это площадка для обмена опытом. Мы разрабатываем механизм онлайн-конференций и раз в месяц будем обсуждать текущие вопросы. Акценты делаем на профилактику», – сообщил Евгений Шилов.

В качестве плана действий главный специалист предложил сформировать регистры больных ХБП, обращать внимание на первичную профилактику, выявлять факторы риска развития ХБП, генетические причины, улучшать методы диагностики и стандартизовать терапию. Также необходимо настроить систему на раннее выявление пациентов с болезнями почек, снижение белка в рационе во время острой почечной недостаточности, третичную профилактику ХБП, в том числе и заместительную почечную терапию.

«ХБП «растворена» между другими «болезнями-убийцами» – диабетом, гипертонией, онкологией, – отметил профессор. – И всего лишь два параметра позволят любому терапевту выявить наличие ХБП у пациента: это уровень креатинина в крови (на основе этого показателя рассчитывается скорость клубочковой фильтрации) и уровень альбумина в моче».

Профессор Шилов призвал и организаторов здравоохранения, и практикующих врачей, особенно работающих в первичном звене, назначать анализы пациентам групп риска и выявлять заболевание на ранних этапах.

«Несколько лет назад крупные диализные компании стали сообщать, что мест больше, чем больных, – сказал Евгений Шилов. – И это, конечно, результат профилактики».

В России, как и во всем мире, ХБП дорого обходится государству, поглощая 25% бюджета здравоохранения.

Вектор реформ

 Вопросы выявления пациентов с ранней стадией ХБП и организации их лечения поднял главный внештатный специалист нефролог Москвы, руководитель МГНПЦ нефрологии и патологии трансплантированной почки, к.м.н. Олег Котенко.

«Важно учитывать, что каждый случай хронической болезни почек рано или поздно приведет к хронической почечной недостаточности, – отметил он. – И именно с этой точки зрения следует рассматривать взаимосвязь этих процессов и выстроить систему, готовую оказать помощь всем пациентам».

Олег Котенко обратил внимание на недостаток квалифицированных врачей-нефрологов, а в качестве варианта решения этой проблемы предложил следующий алгоритм:

«В Москве создается система центров компетенций, один такой центр уже действует при ГКБ № 52. Это система замкнутого цикла, где нефролог, ведущий пациента в стационаре, после выписки наблюдает его и в амбулаторных условиях. Такое положение создает условия для персонализации работы нефрологической службы».

Подобная система организации помощи работает и в ревматологической службе Москвы. На сегодняшний день, по словам главного внештатного специалиста ревматолога ДЗМ, заведующей отделением ревматологии ГКБ № 52, к.м.н. А.И. Загребневой, на ревматологическое отделение ГКБ № 52 приходится примерно половина всех госпитализаций пациентов по поводу системных заболеваний соединительной ткани. А наличие в той же клинике нефрологического центра дает возможность эффективного междисциплинарного взаимодействия врачей для помощи коморбидным пациентам.

«Ведь практически каждый второй наш пациент пользуется нестероидными препаратами, что ведет к нефрологическим осложнениям – интерстициальному нефриту и острому тубулоинтерстициальному нефриту, – сообщила Алена Загребнева. – И в этой ситуации ревматологи должны быть обучены диагностике этих состояний и правильному алгоритму действий при обнаружении таких проблем у пациента. Кроме того, есть огромный пул пациентов с ревматоидным артритом. И самое, наверное, большое поле, где ревматологи и нефрологи, по крайней мере в нашей клинике, находятся во взаимодействии, – это системные заболевания тканей. Сегодня клинические дебюты этих заболеваний сильно изменились: часто мы не видим классических проявлений в виде бабочки или коматозной сыпи, но, по нашей статистике, примерно 24% пациентов с системными заболеваниями тканей имеют поражение почек в сочетании с гематологическими нарушениями. Заболевания стали коварнее, а диагностика – сложнее. Зачастую поражение почек – проявление крайне высокой активности ревматологического заболевания, а при таком заболевании, как системная красная волчанка, мы говорим, что биопсия почки является золотым стандартом диагностики волчаночного фактора, что определяет и выбор патогенетической терапии».

«Мы понимаем, что у нас очень скромное амбулаторное звено, но есть достаточно сильное стационарное, поэтому наиболее прагматичным и разумным на сегодняшний день видится путь формирования межокружных центров компетенций», – сказала в заключение Алена Загребнева.

Более 80% трансплантаций в России выполняется от посмертного донора, это узаконенная медицинская деятельность, которая финансируется за счет средств федерального бюджета.

Коморбидность: старые и новые проблемы

По сути, вся научная программа конференции строилась на междисциплинарном подходе в лечении патологий почки. Есть уже давно известные и в общем изученные сочетанные заболевания, но существуют и относительно «свежие» проблемы, например, поражение почек при ВИЧ-инфекции и возможности профилактики этого осложнения.

По словам заведующей кафедрой нефрологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова профессора Натальи Томилиной, на фоне антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекция изменила свое течение, продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных увеличилась. Однако у долгожителей с ВИЧ-инфекцией обозначились другие проблемы, в том числе развитие ХБП. Патология почек при ВИЧ-инфицировании разнообразна: присутствуют нефриты, на первое место среди них вместо ВИЧ-ассоциированной нефропатии сейчас выходят иммунокомплексные заболевания, встречаются другие поражения почек, среди которых особая роль принадлежит нефротоксическим воздействиям антиретровирусной терапии. Результаты заместительной почечной терапии в этой категории больных не отличаются от результатов в общей популяции.

Главный внештатный специалист терапевт ДЗМ, заведующий кафедрой внутренних болезней и общей физиотерапии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, вице-президент РНМОТ, член-корреспондент РАН Григорий Арутюнов предложил обсудить терапевтические аспекты такой междисциплинарной проблемы, как гиперкалиемия.

«Калий в организме отвечает за важнейший процесс передачи импульса и создания потенциала действия. Главный гормон, который занимается выведением калия из нашего организма, – это альдостерон, синтезирующийся корковым веществом почки, функция которого сводится к задержке ионов натрия и выведению ионов калия, – напомнил Арутюнов. – Если у пациента есть проблемы с почками, то включается кишечник. Ободочная кишка может на 50% увеличить выведение калия. А если использовать смолы, можно поднять этот процент еще выше, поэтому препаратом выбора в борьбе с гиперкалиемией при легкой степени превышения уровня калия является смола, содержащая кальций. Механизм действия этой смолы очень важен для нас: никогда при обмене калия на кальций вода не задерживается в организме человека, что является определяющим в выборе этого препарата для больного, имеющего ХБП, ХСН, потому что у него не будет отеков».

«Какие фенотипы терапевтических пациентов с точки зрения возникновения гиперкалиемии должны вызывать настороженность? – задается вопросом Григорий Арутюнов. – Первый – это пациенты с патологией почек. Всегда, если есть патология почек, уменьшается выведение калия, имеется высокий риск гиперкалиемии. Второй фенотип – это больные с сердечно-сосудистыми заболеваниями, принимающие определенные препараты – ингибиторы АПФ, сартаны, калийсберегающие мочегонные, НПВС и сердечные гликозиды. Радикальная гиперкалиемия в терапевтической практике – это, во-первых, нарушение выведения калия, в том числе вызванное препаратами, и выход калия из клеток и, во-вторых, пожилой возраст – проблема, связанная с количеством активно функционирующих клубочков. Уровень калия в крови ниже 3,5 ммоль/л и выше 5,5 ммоль/л – это риск смерти».

Профессор Арутюнов подробно описал алгоритм действий терапевтов, столкнувшихся на практике с лечением пациентов с ХБП, имеющих при этом сердечно-сосудистые заболевания. Он также отметил, что нефрологи привнесли в практику терапевтов понятие «ухудшение фильтрационной способности почек», которое можно применить к огромному числу пациентов, получающих оральные антикоагулянты. Из-за кальциноза мелких сосудов необходимо контролировать скорость клубочковой фильтрации, и когда она падает – это тоже угроза гиперкалиемии.

Взгляд эндокринолога на современные возможности профилактики и лечения диабетической нефропатии представила Татьяна Маркова, профессор кафедры эндокринологии и диабетологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

«Одно из самых опасных осложнений сахарного диабета – диабетическая нефропатия, – отметила она. – Если мы обратимся к данным Федерального регистра больных сахарным диабетом, то увидим, что в 1990 г. нефропатия указывалась как основная причина смерти больных с СД 1-го и 2-го типа, сейчас же она занимает 3-е место при СД 1-го типа и 5-е место при СД 2-го типа. Тем не менее эта проблема остается актуальной. Согласно самым последним рекомендациям, диабетическая нефропатия – это специфическое поражение почек при сахарном диабете, сопровождающееся формированием узелкового гломерулосклероза. Что же касается диагностики диабетической нефропатии, то критерии прежние: повышение альбуминурии и/или снижение скорости клубочковой фильтрации».

По словам Татьяны Марковой, глобальные прорывы в лечении диабета и диабетической нефропатии появились за последние два года: если у больного имеются атеросклеротические заболевания и ХБП, то в этом случае необходимо назначать препараты иНГЛТ-2 или аГПП-1, обладающие нефропротективным эффектом. Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) входят в список наиболее часто назначаемых препаратов во всем мире. Они рекомендуются при артериальной гипертонии именно для снижения риска развития ХБП.

Профессор подчеркнула, что сахароснижающие препараты должны назначаться с учетом не только безопасности, но и нефропротекции и что без нефрологов эндокринологи с диабетической нефропатией не справятся. Сообща проблема всегда решается лучше.

«Несколько лет назад крупные диализные компании стали сообщать, что мест больше, чем больных. И это, конечно, результат профилактики»

«Мы выработали нестандартный подход к удалению лапароскопическим доступом обеих почек, с тем чтобы подготовить пациента к трансплантации максимально быстро с минимальными побочными эффектами»

«На фоне антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекция изменила свое течение, продолжительность жизни ВИЧ-­инфицированных увеличилась. Однако у долгожителей с ВИЧ-инфекцией обозначились другие проблемы, в том числе развитие ХБП»

«Заболевания стали коварнее, а диагностика – сложнее. Зачастую поражение почек – проявление крайне высокой активности ревматологического заболевания»

«Одно из самых опасных осложнений сахарного диабета – диабетическая нефропатия»

«Уровень калия в крови ниже 3,5 ммоль/л и выше 5,5 ммоль/л – это риск смерти»

Повысить качество жизни и спасти

Доклады в заключительной части конференции были посвящены лечению пациентов с ХБП на разных стадиях заболевания.

Заведующий консультативно-диагностическим отделением ГКБ № 52, ассистент кафедры госпитальной терапии РУДН Владимир Виноградов сделал акцент на одном из серьезных осложнений ХБП – минерально-костных нарушениях (МКН).

Выступающий напомнил об осложнениях ХБП: это анемия, нарушение нутриционного статуса и МКН. В понятие МКН входят сосудистые осложнения, патология костных тканей и отклонение от норм лабораторных показателей (уровень кальция, неорганического фосфора, паратиреоидного гормона и витамина Д). Патология костной ткани – это нарушение метаболизма, структуры и функций костной ткани. Важна также кальцификация сосудов сердца и других мягких тканей. Таким образом, МКН являются многофакторным прогрессирующим заболеванием с неблагоприятными клиническими последствиями и большим риском смертности у пациентов на гемодиализе.

Владимир Виноградов рассказал о деятельности городского нефрологического центра на базе ГКБ № 52:

«У нас ведется единый регистр всех диализных пациентов в Москве в электронной системе, которая позволяет не только регистрировать стадию ХБП, возраст пациентов, стаж диализа, но и вносить абсолютно все показатели лабораторных данных, которые нам предоставляют диализные центры. В этой же системе мы производим выписку и контроль лекарственных препаратов, назначение новых препаратов, которые становятся доступны пациентам. Система была внедрена 2 года назад, в нее внесены данные о 5678 пациентах».

Выступление главного внештатного специалиста по урологии СЗАО г. Москвы, заведующего урологическим отделением ГКБ № 52, кандидата медицинских наук Руслана Трушкина было смещено в практическую сферу.

По словам Трушкина, речь идет о трех группах пациентов, нуждающихся в совместной курации нефролога или терапевта с урологом, такое взаимодействие помогает улучшить качество жизни пациентов и по существу спасти им жизнь. Первая группа – это пациенты с почечной недостаточностью и наличием мочевых дренажей. Вторая группа – пациенты, у которых имеется поликистоз, третья – это пациенты после трансплантации почки. Докладчик подробно описал возможные терапевтические и хирургические методы лечения каждой из перечисленных групп больных.

О самом радикальном способе заместительной терапии – трансплантации почки в России и векторе развития этого направления рассказал руководитель службы трансплантации почки НМИЦ трансплантации и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова, к.м.н. Игорь Милосердов:

«С момента первой трансплантации почки в нашей стране прошло полвека. Сейчас эта операция в России выполняется в 46 центрах в 32 субъектах Федерации, и сегодня более 10 тысяч пациентов в стране живут с функционирующим трансплантатом. Дети получают пересадку почки в приоритетном порядке, ежегодно осуществляется около 100 таких трансплантаций, что, конечно, не решает коренным образом эту проблему, но тем не менее в России дети получают трансплантацию чаще, чем в США или ЕС.

«Большое значение мы уделяем подготовке пациентов к трансплантации почки, – отметил Милосердов, – поскольку пациентов с терминальным поражением почек становится все больше, растет их возраст, коморбидность, и это определяет риск и исходы самой трансплантации. У нас сейчас регулярно получают подготовительное лечение больные с кистозной болезнью почек, данная категория пациентов достаточно распространена в популяции. Мы выработали нестандартный подход к удалению лапароскопическим доступом обеих почек, с тем чтобы подготовить пациента к трансплантации максимально быстро с минимальными побочными эффектами. Другая группа больных, которые заслуживают особого внимания, – пациенты с высоким риском иммунологических осложнений после выполненной трансплантации почки. Таких пациентов от 15 до 25%, стандартным методом подготовки к повторной трансплантации является проведение серии плазмаферезов и введение препаратов с особой направленностью иммуноглобулина, такой метод сенсибилизации используется в течение последних 5 лет в крайних случаях, когда пациент уже дважды был прооперирован.

Более 80% трансплантаций в России выполняется от посмертного донора, это узаконенная медицинская деятельность, которая финансируется за счет средств федерального бюджета. Число родственных трансплантаций в НМИЦ достигает 25% и остается стабильным на протяжении многих лет».

Один насыщенный день

Всего за один день работы конференции прозвучало множество докладов, было обсуждено большое число самых острых проблем нефрологии, участники получили возможность поделиться опытом, задать вопросы и услышать ответы экспертов. Подводя итоги, профессор Шилов отметил, что мероприятие вызвало большой интерес, в его работе приняли участие 315 человек, а около 200 специалистов смотрели онлайн-трансляцию.