АМИОДАРОН-ИНДУЦИРОВАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В рамках образовательного цикла «Московская школа кардиологов» прошел семинар «Заболевания сердечно‑сосудистой системы и эндокринная патология». Об амиодарон‑­индуцированных поражениях щитовидной железы рассказала заведующая эндокринологическим отделением ГКБ им. С.П. Боткина, к.м.н. Евгения Юрьевна ПАШКОВА.

ГОРМОНЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

И эндокринологи, и кардиологи должны ориентироваться в заболеваниях щитовидной железы, поскольку встречаются с ними часто, отметила Е.Ю. Пашкова и начала свое сообщение с описания гормонов, вырабатываемых щитовидной железой, их роли и значения для диагностики эндокринных патологий. Как известно, щитовидная железа вырабатывает два основных гормона – это трийодтиронин (Т3) и тироксин (Т4). Основную массу продукции щитовидной железы составляет именно Т4. А вот Т3 образуется в различных тканях под влиянием ферментов, когда отщепление одного атома йода приводит к формированию Т3. Наибольшую диагностическую ценность имеет определение свободных фракций Т3 и Т4.

В передней доле гипофиза вырабатывается тирео­тропный гормон (ТТГ), регулирующий функцию щитовидной железы. Это суперчувствительный гормон, и поэтому именно оценка уровня ТТГ используется для скрининга патологий ЩЖ. Существуют субклинические нарушения функции ЩЖ – изолированное изменение уровня ТТГ при нормальном уровне тиреоидных гормонов: субклинический гипотиреоз при повышенном уровне ТТГ и субклинический тиреотоксикоз при уменьшении уровня ТТГ. Это состояние требует пристального внимания врача.

Если выход ТТГ за рамки нормальных значений сопровождается нарушением концентрации свТ4 и свТ3, то речь идет либо о гипотиреозе (при повышенном ТТГ и свТ4 ниже нормы), либо о тиреотоксикозе (при низком ТТГ и высоком значении свТ3, свТ4 или обоих показателей). При тиреотоксикозе, особенно при развитии токсического диффузного зоба, щитовидная железа может вырабатывать свободный Т3 в нехарактерном для нее большом количестве. Гормон Т3 более активен и чаще приводит к нарушениям ритма сердца.

Вариантов тиреотоксикоза много: патологическая гиперфункция щитовидной железы (диффузный токсический зоб, узловой или многоузловой токсический зоб); деструктивный тиреотоксикоз (подострый тиреоидит) без гиперфункции ЩЖ; медикаментозный тиреотоксикоз, также без гиперфункции ЩЖ, который развивается в результате передозировки препаратами тиреоидных гормонов.

ТИРЕОИДНЫЕ ГОРМОНЫ И СЕРДЕЧНАЯ МЫШЦА

И дефицит, и избыток тиреоидных гормонов (ТГ) оказывают влияние на работу сердечной мышцы. Как отметила Е.Ю. Пашкова, существует прямой и опосредованный механизм действия ТГ на кардиомиоциты. Прямое влияние ТГ на транскрипцию генов в сердечной мышце обусловлено тем, что клеточные мембраны кардиомиоцитов содержат специфические транспортные белки для гормона Т3. Проникая в клетку, Т3 поступает в ядро и связывается с ядерными рецепторами, инициируя транскрипцию генов, определяющих синтез белков в кардиомиоцитах.

Опосредованное действие ТГ проявляется через изменение проницаемости плазматических мембран для глюкозы, натрия и кальция (увеличение активности водителя ритма 1‑го порядка), функционирование митохондрий (повышение ферментов дыхательной цепи, активация цикла трикарбоновых кислот) и саркоплазматического ретикулума.

По данным ряда исследования, у 26% пациентов, получающих амиодарон, может развиваться субклинический гипотиреоз, у 5% – манифестный гипотериоз

Если говорить о гемодинамике, то прежде всего необходимо помнить о прямом положительном инотропном эффекте ТГ. Тиреоидные гормоны обладают способностью снижать общее периферическое сопротивление за счет расслабления артериол (прямое действие Т3 на гладкую мускулатуру сосудов), что ведет к снижению артериального давления (АД). В ответ происходит активация РАС (ренин‑ангиотензиновой системы), повышение реабсорбции натрия и объема циркулирующей крови (ОЦК). Кроме того, происходит стимуляция секреции эритропоэтина, а также повышение массы циркулирующей крови.

АМИОДАРОН- ИНДУЦИРОВАННЫЕ ТИРЕОПАТИИ

Амиодарон – антиаритмический препарат II класса, производное бензофурана, йодсодержащий препарат, особенно эффективный при лечении наджелудочковых аритмий. У препарата имеются также антиангинальный, коронарорасширяющий, альфа-  и бета‑адреноблокирующий эффекты. Первое описание механизма действия амиодарона было сделано в 1970 г., авторы, в частности, отметили сходство между эффектами амиодарона и изменениями электрофизиологических свойств миокарда при гипотиреозе.

В одной таблетке препарата (в дозировке 200 мг) содержится 75 мг йода. В связи с этим и из‑за фармакологических свойств препарата (подавления периферического монодейодирования тироксина) развивается нарушение функции щитовидной железы. В среднем у 15–20% пациентов, получающих амиодарон, диагностируется амиодарон‑индуцированный тиреотоксикоз (АИТ) или амиодарон‑индуцированный гипотиреоз (АИГ). Оба варианта могут возникнуть как в дебюте лечения, так и при длительном приеме амиодарона. Отчасти тип нарушения зависит от уровня йододефицита в регионе пребывания пациента. В йод‑дефицитных регионах чаще возникает АИТ, тогда как в регионах с нормальной обеспеченностью йодом – АИГ. Изменение функции щитовидной железы может произойти как у пациентов, имеющих исходную тиреоидную патологию, так и при интактной ЩЖ. Четких предикторов развития амиодарон‑индуцированных тиреопатий нет.

И дефицит, и избыток тиреоидных гормонов оказывает влияние на работу сердечной мышцы. Существует  прямой и опосредованный механизм действия ТГ на кардиомиоциты

У всех пациентов, принимающих амиодарон, наблюдается эффект Вольфа–Чайкова. Он проявляется в ранних (до 3 мес) изменениях функции щитовидной железы. Прием амиодарона повышает уровень неорганического йода в плазме в 40 раз. За счет эффекта Вольфа–Чайкова снижается продукция тиреоидных гормонов, что приводит к транзиторному повышению ТТГ. В дальнейшем происходит ускользание от эффекта Вольфа–Чайкова и восстановление нормального уровня ТТГ и Т4.

Клинически симптомы АИГ не отличаются от симп­томов гипотиреоза другой этиологии, но тяжелый гипотиреоз может способствовать повышению чувствительности желудочков к жизнеугрожающим аритмиям. По данным ряда исследований, у 26% пациентов, получающих амиодарон, может развиваться субклинический гипотиреоз, у 5% – манифестный гипотиреоз.

У пациентов с АИГ не следует прекращать терапию амиодароном. При субклиническом гипотиреозе необходима периодическая оценка функции ЩЖ – желательно раз в 3 месяца контролировать ТТГ для выявления возможного прогрессирования гипотиреоза и назначения левотироксина натрия.

Что касается АИТ, то различают следующие его типы. АИТ 1‑го типа – это форма йод‑индуцированного гипертиреоза, обусловленная повышенным синтезом гормонов ЩЖ, приводит к возникновению узлового/многоузлового токсического зоба или диффузного токсического зоба. АИТ 2‑го типа – деструктивный тиреоидит, который развивается при отсутствии гиперфункции ЩЖ. Когда у пациента присутствуют черты обоих типов АИТ, диагностируется смешанная/неуточненная (недифференцированная) форма АИТ.

Диагноз АИТ обычно предусматривает повышение уровней одного или обеих свободных фракций тиреоидных гормонов и снижение уровня ТТГ. Антитиреоидные антитела, так же как и антитела к антитиреоидной тиреопероксидазе, обычно положительные при АИТ 1 и отрицательные при АИТ 2, хотя их наличие необязательно для установления диагноза АИТ 1‑го типа.

АИТ может быть опасным состоянием и обуславливать повышенную заболеваемость и смертность, особенно у пожилых пациентов с нарушенной функцией левого желудочка.

Клинически симптомы АИГ не отличаются от симптомов гипотиреоза другой этиологии, но тяжелый гипотиреоз может способствовать повышению чувствительности желудочков к жизнеугрожающим аритмиям

Консервативное лечение АИТ 1‑го типа в варианте многоузлового токсического зоба часто неэффективно – из‑за наличия необратимых структурных изменений ЩЖ.

Тем не менее первая линия терапии АИТ 1‑го типа – это антитиреоидные препараты. Но из‑за высокого содержания йода в ЩЖ чувствительность к тиреостатическим препаратам снижается, поэтому необходимо назначение высоких доз антитиреоидных средств. Как отметила Е.Ю. Пашкова, эти препараты имеют различные побочные эффекты, поэтому длительная терапия нежелательна. С целью повышения чувствительности к тионамидам можно использовать перхлорат натрия (Irenat) по 21 капле в день не более 4–6 недель (более продолжительный прием может вызвать повреждение почек). После восстановления эутиреоза принимается решение о дальнейшей терапии. Если можно отменить амиодарон, то через 6–12 месяцев после его отмены по уровню йодурии оценивается
состояние пациента и принимается решение о необходимости радиотерапии. Если отмена амиодарона нежелательна – проводится тиреоидэктомия.

АИТ 2‑го типа (деструктивный тиреотоксикоз) лечится глюкокортикоидами, чаще всего преднизолоном. Применяются достаточно высокие дозы – 30 мг/день. Дозу постепенно снижают под контролем уровня тиреоидных гормонов. Лечение продолжается 2–3 месяца, иногда и дольше. В такой ситуации обязателен контроль глюкозы крови, при нарушении углевод­ного обмена необходимо своевременное лечение (из‑за высокого риска развития сахарного диабета на фоне приема преднизолона у пациентов старшей возрастной группы). Весь период терапии должен быть дополнен назначением ингибиторов протонной помпы, контролем изменений со стороны верхних отделов ЖКТ. Рекомендуется ЭГДС‑контроль и на старте терапии, и во время лечения.

Смешанные варианты АИТ – сочетание деструкции и гиперфункции – встречаются часто. В случае затруднений с определением типа тиреотоксикоза и в отсутствие возможности провести все необходимые исследования стоит выбрать один из вариантов терапии. Первый – назначить тионамиды (40–60 мг) с оценкой уровня гормонов через 4–6 недель. Если значимой динамики нет, то добавить глюкокортикоиды (ГК). Однако следует учесть, что одновременное назначение ГК и тионамидов усиливает риск нежелательных явлений. Это представляет опасность, особенно для пожилых коморбидных пациентов, принимающих, как правило, большое количество препаратов. Второй путь – назначить лечение в соответствии с рекомендациями для АИТ 1‑го типа.

Вообще же, единого мнения в отношении продолжения или прекращения терапии амиодароном пациентов с АИТ нет. Это решение должны принимать совместно эндокринологи и кардиологи, ориентируясь на индивидуальные особенности пациента.

ТИРЕОТОКСИЧЕСКИЙ КРИЗ. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ

Тиреотоксический криз представляет собой грозное редкое осложнение тиреотоксикоза с высокой летальностью 10–20%, чаще всего возникает при диффузном токсическом зобе, и, что важно, концентрация тиреоидных гормонов при этом не выше, чем у пациентов с тиреотоксикозом. Триггерами тиреотоксического криза являются: острый инфаркт миокарда, отмена тиреостатической терапии, прием препаратов йода и т. д.

Клиническая картина: высокая лихорадка (больше 39 градусов), профузный пот (потеря жидкости и электролитов), тахиаритмия, преимущественно предсердная, неврологическая симптоматика (острое психотическое состояние), сердечная недостаточность у пожилых. Лечение заключается в восполнении жидкости, охлаждении, снижении продукции гормонов ЩЖ, блокаде периферической конверсии Т4 в Т3. С целью лечения тахиаритмии следует применять неселективные бета‑блокаторы (пропранолол 40–80 мг каждые 46 часов, при ХОБЛ и астме – метопролол или атенолол 100 мг каждые 6 часов), галоперидол, витамин В1. Кроме того, необходимо проводить контроль глюкозы, а при фибрилляции предсердий желательно избегать приема варфарина.

При выполнении этих действий шанс спасти пациента достаточно высок.