ДВА ЗВЕНА В ЦЕПИ БЕЗОПАСНОСТИ Антикоагулянт защитит от инсульта, антагонист – от кровотечений

В 2020 году вышли обновленные европейские рекомендации по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий. Чуть позже изменения были внесены и в российские рекомендации. О значении нововведений, о применении их в клинической практике кардиолога и, конечно, о том, как добиться комплаентности пациента, мы говорим с к.м.н. Зауром Султановичем ШОГЕНОВЫМ, главным кардиологом Северного АО Москвы, заведующим 3‑м отделением анестезиологии‑реанимации для лечения больных кардиологического профиля ГКБ им. В.В. Вересаева ДЗМ.

– Заур Султанович, можно ли говорить о кардинальных изменениях в клинической практике в связи с выходом обновленной версии европейских рекомендаций?

– Каких‑либо существенных, глобальных изменений в отношении тактики ведения пациента с фибрилляцией предсердий (ФП) в рекомендациях не появилось. Предусмотрен более дифференцированный подход к диагностике этого состояния. Так, появилась аббревиатура CC To ABC, где первые две буквы обозначают необходимость верификации фибрилляции на кардиограмме. Она должна быть зафиксирована в 12 отведениях длительностью не менее 30 секунд, причем с четким подтверждением по электрокардиографическим критериям – отсутствием зубцов P, волнами f и разными интервалами сцепления. Кроме того, выявление эпизодов ускоренного предсердного ритма говорит о субклинической форме ФП.

Очень важным моментом является прицельная характеристика ФП. Она должна включать 4 пункта. Первый – это оценка риска тромбоэмболических осложнений, для чего применяют шкалу CHA₂DS₂‑VASc. Для оценки рисков кровотечения используют шкалу HAS‑BLED. Второй пункт – это клиническая значимость ФП, наличие одышки и декомпенсации сердечной деятельности, оцениваемой по шкале EHRA. Третий – это оценка бремени ФП. При этом необходимо учитывать характеристики триггеров, их продолжительность и, кроме того, факторы, способствующие прекращению эпизодов. И, наконец, четвертый пункт – оценка тяжести субстрата ФП на фоне органического и неорганического поражения, что имеет прогностическое значение. Еще один принципиальный момент – из рекомендаций исключена изолированная идиопатическая ФП.

Поскольку ФП служит независимым предиктором риска тромбоэмболических осложнений, в рекомендациях уделено внимание своевременному началу лечения. To ABC обозначает старт терапии (T – Treat) фибрилляции предсердий, включающей три (ABC) обязательных компонента Первый из них (A – anticoagulation/avoid stroke) – назначение антикоагулянтной терапии при повышенном риске тромбоэмболических осложнений независимо от формы ФП. Основные изменения коснулись антитромботической терапии у пациентов, перенесших чрес­кожное вмешательство. При ЧКВ при хроническом коронарном синдроме продолжительность тройной терапии при неосложненном вмешательстве должна ограничиваться 1 неделей. При этом длительность двойной терапии при низком риске тромбоза стента или в том случае, когда риск кровотечений превышает риск тромбоза, должна составлять 6 месяцев с последующим переходом на монотерапию пероральными антикоагулянтами (ПОАК). Однако при высоком риске тромбоза стента допустимым считается пролонгация тройной терапии до 1 месяца. В случае же чрескожного коронарного вмешательства при остром коронарном синдроме продолжительность тройной терапии также может ограничиваться 1 неделей или 1 месяцем, тогда как двойную терапию рекомендовано применять в течение 1 года с последующим переходом на монотерапию ПОАК.

По данным рандомизированных клиничес­ких исследований, большинство пероральных антикоагулянтов не отличается по профилю действия от варфарина, и только дабигратран показал ряд преимуществ. При дозе 150 мг 2 раза в день он приводит к снижению риска ишемического инсульта на 24%

Далее, второй компонент (B – better symptom control) – тщательный контроль симптомов аритмии. Как и в предыдущей версии документа, стратегии контроля ритма и частоты сокращений желудочков являются равнозначными. Третий компонент (C – comorbidities/cardiovascular risk factor management) – контроль сопутствующих заболеваний и факторов риска. В рекомендациях подчеркивается важность коррекции факторов сердечно‑сосудистых рисков сопутствующих заболеваний. В документе указано, что у пациентов с ФП, перенесших острый ишемический инсульт на фоне приема ОАК, острая терапия зависит от схемы лечения и интенсивности антикоагуляции. Отмечу, что у пациентов, принимающих дабигатран, системный тромболизис может быть выполнен после отмены действия дабигатрана его антагонистом – идаруцизумабом. Этот препарат инактивирует действие дабигатрана прямо «на игле».

– Вслед за европейскими рекомендациями были обновлены и российские, остались ли какие‑то отличия?

– Наши рекомендации сходны с европейскими. В них тоже четко определены критерии назначения антикоагулянтов, в том числе необходимость оценки клиренса креатинина по формуле Кокрофта‑Голта. Для профилактики тромбоэмболических осложнений с высокой степенью доказательности показан постоянный прием ОАК мужчинам с суммой баллов по шкале CHA₂DS₂‑VASc≥2 и женщинам при сумме балов по CHA₂DS₂‑VASc≥3. Кроме того, обсуждается возможность назначения пероральных антикоагулянтов мужчинам при сумме баллов ≥1 и женщинам при сумме ≥2 при обязательной оценке клинической ситуации у этой категории пациентов.

– В условиях пандемии COVID‑19 пероральные антикоагулянты получили большое распространение для профилактики тромбоэмболических осложнений. Какова позиция современных рекомендаций на этот счет?

– На сегодняшний день пока нет никакой доказательной базы, нет рандомизированных исследований в отношении применения пероральных антикоагулянтов пациентами с COVID‑19, однако антикоагулянты все же используются, за рамками показаний. Так, в руководствах Европейского кардиологического общества по лечению сердечно‑сосудистых заболеваний в условиях пандемии COVID‑19 рекомендовано применение антикоагулянтов в полных терапевтических дозах для профилактики тромбоэмболических осложнений, связанных с ФП. Они назначаются на этапе стационара в условиях реанимации. Ранее ривароксабан и апиксабан, точно так же, как и парентеральные блокаторы X‑фактора, разрешали вводить тем, кому не назначалась антиретровирусная терапия: в поддерживающей дозе – общему населению и в терапевтических дозах – кардиологическим больным. Позже из‑за наличия лекарственных взаимодействий показания претерпели изменения. Теперь те пациенты, которые не получают антиретровирусную терапию, в домашних условиях принимают пероральные антикоагулянты, а в стационарных – парентеральные (в частности, эноксапарин).

При этом, выписывая пациентов с ФП из стационара, предпочтительнее назначать дабигатран. У этого препарата риск лекарственного взаимодействия ниже, чем у апиксабана и ривароксабана. По данным недавно вышедшего протокола ANIBAL, дабигатран имеет наиболее благоприятный профиль эффективности и безопасности и низкий риск развития гепатотоксичности. Он не метаболизируется печеночным цитохромом P450 и вследствие этого не взаимодействует с противовирусными препаратами, используемыми у пациентов с COVID‑19. Имеет значение и наличие в России специфического антагониста к дабигатрану.

К сожалению, бытует мнение, что раз есть антагонист, значит, сам препарат представляет большую опасность, чем его аналоги. Это не так, Антагонист в клинической практике – это все равно что подушка безопасности в машине

– Новые пероральные антикоагулянты имеют разные дозировки. Какие дозы обеспечат максимальную эффективность терапии?

– Во всех рекомендациях для пациентов с фибрилляцией предсердий даны стандартные дозировки. Для дабигатрана дозы в первую очередь зависят от возраста – пациентам до 80 лет назначается 150 мг 2 раза в день, пациентам старше 80 лет – 110 мг 2 раза в день. Апиксабан назначают по 5 мг 2 раза в день, в то время как пациентам при наличии двух критериев из трех: вес ≤60 кг, возраст более 80 лет, уровень креатинина выше 133 мкмоль/л – апиксабан должен быть назначен в дозе 2,5 мг 2 раза в день. Ривароксабан – 20 мг 1 раз в день и 15 мг 1 раз в день при клиренсе креатинина менее 50 мл/мин. Эдоксабан принимают по 60 мг 1 раз в день и 30 мг 1 раз в день при клиренсе креатинина менее 50 мл/мин и весе ≤60 кг. Однако следует сказать, что при равных условиях и риске кровотечения мы должны провести максимально возможную эскалацию антитромботического препарата. Ведь понятно, что даже на антикоагулянтах, даже на адекватных дозах, у больного может возникнуть инсульт.

По данным рандомизированных клинических исследований, большинство пероральных антикоагулянтов не отличаются по профилю действия от варфарина, и только дабигратран показал ряд преимуществ. При дозе 150 мг 2 раза в день он приводит к снижению риска ишемического инсульта на 24%. Эта цифра весьма соблазнительна для кардиолога, но достигается она только при назначении адекватных доз препарата. К сожалению, Россия – страна малых доз.
Зачастую наши врачи назначают препарат в дозировке 110 мг, ориентируясь на ощущения, не подтвержденные никакими исследованиями. В результате, оберегая, как им кажется, пациента, они, напротив, подвергают его риску инсульта, не понимая, что пользы от такой терапии нет.

– Мы как раз затронули тему баланса риска – пользы при назначении антикоагулянтной терапии. Какой из антикоагулянтов обладает лучшим профилем в этом отношении?

– Выяснять степень риска и пользы необходимо при обсуждении любого препарата. Надо четко осознавать, ради чего ты рискуешь. В отношении дабигатрана известно, что он снижает риск осложнений внутричерепных кровоизлияний на 72% и сердечно‑сосудистой смерти – на 20%.

Задача врача – найти подходящую мотивацию для пациента. Поэтому правильное объяснение тактики безопасности и эффективности служит залогом успешной комплаен­тности пациента

– Пациенты с фибрилляцией предсердий иногда нуждаются в экстренной помощи. При этом, как мы знаем, высок риск кровотечений во время оперативного вмешательства. Что помогает его снизить?

– В России в настоящее время только для дабигатрана зарегистрирован спе­цифический антагонист – Праксбайнд, о котором я уже ранее упоминал. И это очень хорошая возможность сохранить жизнь пациенту! К сожалению, бытует мнение, что раз есть антагонист, значит, сам препарат представляет большую опасность, чем его аналоги. Это не так. Антагонист в клинической практике – это все равно что подушка безопасности в машине. Это не значит, что машина быстрее развалится или будет чаще попадать в аварию. Это наша безопасность. Люди, принимающие пероральные антикоагулянты, никак не могут миновать риска оперативных вмешательств, травм, экстренных случаев. И в этом случае необходимо срочно инактивировать препарат. И наличие Праксбайнда делает жизнь этих пациентов более комфортной.

– Не секрет, что антикоагулянтная терапия пациентов с фибрилляцией предсердий пожизненная. Как убедить пациента длительно принимать пероральные антикоагулянты?

– Кардиология – как уравнение со многими неизвестными. Очень часто пациент не подозревает, какую колоссальную работу мы проводим, чтобы продлить ему жизнь. Никто не знает, сколько ему отпущено… И снова аналогия с автомобилем оказывается очень кстати. Техобслуживание. Машины до или после ТО будут ездить одинаково, с той лишь разницей, что после ТО мотор прослужит дольше. То же самое с пациентом. Врач может подарить ему в полтора раза больше жизни без инсульта или инфаркта, но пациент этого почувствовать не может. Поэтому врачу очень важно правильно выстроить диалог и во что бы то ни стало объяснить пациенту необходимость постоянного приема антикоагулянтов – то есть постоянного ТО.

Второй момент заключается в альтернативности. Пациент раньше принимал варфарин, был привязан к лабораторным анализам, диете, режиму приема препарата. А сегодня все изменилось кардинально! Не нужны ни лаборатории, ни диеты, а в случае экстренной ситуации необходимую помощь он может получить сразу же по прибытии в стационар. Другой вариант – отсутствие антикоагулянтной терапии и высокий риск инсульта, в случае которого пациент либо погибнет, либо останется на всю жизнь глубоким инвалидом. Задача врача – найти подходящую мотивацию для пациента. Поэтому правильное объяснение тактики безопасности и эффективности служит залогом успешной комплаентности пациента.

И, что немаловажно, в Москве, где реализована программа бесплатного обеспечения пероральными антикоагулянтами под эгидой правительства и Департамента здравоохранения, эта проблема решена. Препарат даже не надо покупать. Пациенту его выпишут в поликлинике и выдадут бесплатно. А в условиях эпидемии COVID‑19 – даже на полгода.