Адренолейкодистрофия – наследственное х-сцепленное рецессивное заболевание, относящееся к группе пероксисомных болезней. Заболевание редкое, встречается с частотой 1:17000 живорожденных мальчиков. Обусловлено мутацией гена ABCD1, который кодирует трансмембранный белок ALDP. В этой статье мы рассмотрим интересный клинический случай церебральной юношеской формы адренолейкодистрофии.

Мануйлова Ю.А., врач-эндокринолог, к.м.н., старший научный сотрудник, кафедра эндокринологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Пациент И., 19 лет. В апреле 2017 г. переведен в отделение эндокринологии Университетской клинической больницы ПМГМУ им. И.М. Сеченова из одного из московских городских стационаров, где находился на лечении по поводу внебольничной полисегментарной двусторонней пневмонии (вызвана не COVID19) и кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки.

При поступлении предъявлял жалобы на общую и мышечную слабость, потемнение кожных покровов, шаткость при ходьбе, боли в ногах, снижение массы тела, боли и онемение в ногах. В ходе опроса выяснено, что выраженную слабость, потемнение кожных покровов, пристрастие к соленой пище и снижение артериального давления пациент отмечал в течение последних 4‑х месяцев до госпитализации. К врачу с жалобами не обращался.

В тринадцатилетнем возрасте (2011 г.) диагностирована симп­томатическая фокальная эпилепсия с вторично генерализованными приступами. На фоне приема антиконвульсанта (леветирацетам 1000 мг/с) приступы стали редкими (последний был зафиксирован год назад).

Смуглость кожи отмечает с 15 лет, когда после поездки на море «загар» не разрешился. Примерно в то же время стал обращать внимание на достаточно тяжелое протекание ОРВИ с крайне выраженной слабостью.

При осмотре: кожные покровы смуглой окраски, гиперкератоз ладонных складок, ИМТ 20 кг/м2 (выраженного снижения массы тела пациент в течение последнего времени не отмечал), при оценке периферической чувствительности – отсутствие температурной чувствительности. По остальным органам и системам – без особенностей.

По данным анамнеза, объективного осмотра и предъявляемым жалобам заподозрена первичная надпочечниковая недостаточность, которая была подтверждена лабораторно: повышенный уровень АКТГ 1187 пг/мл (референс – 7–63 пг/мл), недостаточная стимуляция кортизола крови на фоне ведения синактен‑депо: 276 нмоль/л (при нормальных значениях – выше 500 нмоль/л).

Одной из причин первичной надпочечниковой недостаточности у молодых лиц мужского пола может быть адренолейкодистрофия. Для подтверждения предполагаемого диагноза были оценены уровни очень длинноцепочечных жирных кислот С22‑С26. Они оказались повышены: С22–64,6 мМ/мл, С24–73,6мМ/мл, С26–6,7мМ/мл, С24/С22–1,14, С26/С22–0,104. Проведено генетическое исследование, по данным которого выявлена мутация гена АВСD1. Из заключения лаборатории: «методом прямого автоматического секвенирования проведен частичный анализ гена ABCD1 (Х‑сцепленная адренолейкодистрофия). Проанализированы 1,2,3,4,5,6,7,8,9 экзоны гена. В 5‑й экзоне гена выявлена не описанная ранее инсерция NM 000033 с 1447 1448 ins А. Данная замена с высокой вероятностью является патогенной».

При МРТ головного мозга описаны изменения, характерные для поражения вещества головного мозга при церебральной форме адренолейкодистрофии: картина выраженного перивентрикулярного лейкоареоза в зоне височных и задних рогов обоих боковых желудочков, расширения задних рогов желудочков неокклюзионного характера. Единичный очаг в веществе лобной доли левой гемисферы дисциркуляторного характера.

Учитывая снижение чувствительности и возможность поражения периферических нервов при адренолейкодистрофии, необходимо было выполнить ЭНМГ, что и было сделано. По результатам обследования выявлены диффузные мотосенсорные нарушения, снижение возбудимости мотонейронов спинного мозга шейного отдела. Также выявлено снижение уровня тестостерона до 8,5 нмоль/л.

Несмотря на то, что адренолейкодистрофия – редкое заболевание, у пациентов мужского пола с надпочечниковой недостаточностью оно обязательно должно быть исключено, поскольку при ранней диагностике и раннем начале терапии возможно замедление прогрессирования дегенерирующих процессов

Таким образом, у пациента диагностирована первичная надпочечниковая недостаточность, адренолейкодистрофия, церебральная форма.

Пациенту была назначена следующая терапия: ограничение жиров в рационе до 40 г/с, масло Лоренцо 55 мл/сут, кортеф (гидрокортизон) 20 мг/с, флуд­рокортизон 0,05 мг/с. На фоне проводимого лечения симптомы надпочечниковой недостаточности разрешились, жалоб нет. По данным ЭНМГ, сделанной через полгода, улучшилась чувствительность нижних конечностей: «динамика положительная, значительно возросла возбудимость мотонейронов, незначительно проводимость нервных волокон, значительно выросла амплитуда произвольного усиления».

В течение последующих трех лет соматическое состояние пациента не ухудшалось, но возникли трудности с социальной адаптацией, психоневрологические нарушения.

Адренолейкодистрофия – наследственное х‑сцепленное рецессивное заболевание, относящееся к группе пероксисомных болезней. Заболевание редкое, встречается с частотой 1:17000 живорожденных мальчиков. Обусловлено мутацией гена ABCD1, который кодирует трансмембранный белок ALDP. В результате нарушения синтеза этого белка изменяется транспорт одноцепочечных жирных кислот в пероксисомы, что сопровождается снижением расщепления жирных кислот. Нерасщепленные жирные кислоты вместе с эфирами холестерина накапливаются в клетках нервной системы, корковом веществе надпочечников, яичках, приводя к дегенерирующим процессам (демиелинизации, повреждению клеток надпочечников, яичек).

Выделяют несколько форм адренолейкодистрофии:

1. Церебральные формы (детская; юношеская и взрослая).
2. Адреномиелонейропатия.
3. Изолированная надпочечниковая недостаточность.
4. Х‑АЛД у гетерозиготных носительниц.

В рассматриваемом нами случае выявлена церебральная юношеская форма: возраст пациента, в котором диагностировано заболевание, характерен для юношеской формы (в среднем 10–21 год). Изменения, выявленные при МРТ головного мозга (перивентрикулярный ареоз), присущи этой патологии. Иногда манифестации надпочечниковой недостаточности предшествуют неврологические изменения, редко – фокальные и мультифокальные судороги. Возможно, у нашего пациента фокальная эпилепсия, диагностированная за 6 лет до надпочечниковой недостаточности, была начальным проявлением адренолейкодистрофии. Также первыми признаками возникающей надпочечниковой недостаточности можно считать потемнение кожных покровов и выраженную слабость при простудных заболеваниях начиная с 17 лет (за 2 года до диагностики заболевания).

Особенностью пациента можно считать достаточно медленное прогрессирование поражения: от появления первых признаков до яркой клинической манифестации (проявилась на фоне тяжелого воспалительного заболевания – пневмонии) прошло больше 2 лет. Также за время наблюдения в течение последующих 3 лет нет отрицательной динамики в соматическом состоянии пациента, изменений в периферической нервной системе. Отмечается ожидаемое ухудшение в когнитивной сфере и социальной адаптации пациента.

К сожалению, прогноз для больного неблагоприятный: большая вероятность прогрессирования мнестических и эмоциональных нарушений, присоединение периферических неврологических расстройств. На сегодняшний момент не существует патогенетической терапии. Проводится заместительная терапия надпочечниковой недостаточности (глюкокортикоид+минералокортикоид), лечение, направленное на снижение уровня длинноцепочечных жирных кислот. Для этой цели используют масло Лоренцо: смесь эруковой и олеиновой кислот в соотношении 1:4. Эффективность этого метода показана только на доклинической стадии церебральной формы или при адреномиелонейропатии. Также может применяться трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, представляется возможным вариант генотерапии с применением лентивирусного вектора. Но не в случае нашего пациента, который из‑за наличия неврологической симптоматики не подходил и не подойдет под показания к использованию этих современных способов лечения.

Так как адренолейкодистрофия – наследуемое заболевание, членам семьи нашего пациента также выполнено генетическое обследование. У матери и сестры обнаружили мутации гена ABCD1. У сестры – единственный ребенок мужского пола здоров (мутации не выявлено).

Несмотря на то, что адренолейкодистрофия – редкое заболевание, у пациентов мужского пола с надпочечниковой недостаточностью оно обязательно должно быть исключено, поскольку при ранней диагностике и раннем начале терапии (а в этом случае возможна трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, которая не применяется при далеко зашедших процессах, к тому же будет больший эффект от применения масла Лоренцо) возможно замедление прогрессирования дегенерирующих процессов.