ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОЕ ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ ПРИ СИСТЕМНЫХ АУТОИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Интерстициальное поражение легочной ткани (ИПЛ) – одно из самых тяжелых висцеральных проявлений ревматических заболеваний, нередко определяющее жизненный прогноз пациента. Чаще ИПЛ развивается при ревматоидном артрите, системной склеродермии, дерматополимиозите, смешанных заболеваниях соединительной ткани, системной красной волчанке и болезни Шегрена.
В ОСНОВЕ СИСТЕМНЫЙ ФИБРОЗ
ЗАГРЕБНЕВА Алена Игоревна, главный внештатный специалист ревматолог ДЗМ, заведующая отделением ревматологии ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ», доцент кафедры общей терапии ФУВ ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, к.м.н.
Интерстициальное поражение легких (ИПЛ) объединяет группу паренхиматозных заболеваний легких, которые возникают вследствие различных причин. К их числу в первую очередь относятся ревматические заболевания – ревматоидный артрит, системная склеродермия, системная красная волчанка. ИПЛ может наблюдаться также при полимиозите/дерматомиозите, болезни Шегрена, смешанном заболевании соединительной ткани.
В основе легочного фиброза в основном лежит поражение сосудов легких, которое сопровождается выбросом противовоспалительных цитокинов и активацией фибробластов. Эти процессы приводят к фиброзированию легочной ткани и, соответственно, снижению респираторного объема легких.
О степени снижения респираторного объема легких можно судить прежде всего по двум показателям – форсированной жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и диффузионной способности (ДС). С учетом этих показателей все пациенты делятся на три группы, которые характеризуются различной тяжестью заболевания и уровнем выживаемости. Наиболее неблагоприятен прогноз в тех случаях, когда ЖЕЛ и ДС быстро снижаются с самого начала заболевания.
В целом респираторные проявления ИПЛ отличаются значительным разнообразием – от легкой одышки и снижения толерантности к физическим нагрузкам до значительной дыхательной недостаточности. У пациентов с ИПЛ может также наблюдаться поражение желудочно‑кишечного тракта, кожи (радикальные язвочки), нарушение проводимости сердца.
НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ПРИЧИНЫ
Системная склеродермия. Эта патология вносит наиболее значительный вклад в поражение легких среди ревматических заболеваний. Фиброз встречается у 80% пациентов с системной склеродермией, что обусловлено преобладанием в органах дыхания соединительной ткани, слизистых оболочек и сосудов. Крайне важен характер распределения очагов поражения: это базальные или субплевральные отделы, реже отмечается диффузное распространение. В четверти случаев фиброз прогрессирует. Наиболее частый гистологический тип – неспецифическая интерстициальная пневмония. На КТ‑картине при этом видны очаги инфильтрации по типу «матового стекла», бронхоэктазы и ретикулярные изменения.
Ревматоидный артрит. Заболевание характеризуется широким спектром интерстициальных фиброзных изменений, что дает основание говорить о паттерне обычной интерстициальной пневмонии. Он включает картину «сотового» легкого, тракционные бронхоэктазы и ретикулярные изменения с базальным субплевральным распределением. Следует учитывать, что паттерн интерстициальной пневмонии может быть предиктором смертности на фоне ревматоидного артрита при объеме поражения, превышающем 20%.
К сожалению, отсутствие настороженности врачей в отношении развития ИПЛ у пациентов с ревматоидным артритом приводит к тому, что ИПЛ на начальных стадиях выявляется довольно редко. Обусловлено это тем, что пациент на приеме у ревматолога, как правило, не предъявляет жалоб на дыхательную недостаточность, а врач, соответственно, не задает вопросов о наличии кашля, одышки, снижении толерантности к физическим нагрузкам. Именно поэтому в алгоритм осмотра пациента с ревматоидным артритом в обязательном порядке должна входить аускультация. Однако подтвердить диагноз может только КТ.
Прогрессирование интерстициальной пневмонии при ревматоидном артрите характеризуется увеличением объема поражения, ростом размера кист и, соответственно, объема «сотового» легкого. Особое значение имеет такой качественный признак, как увеличение бронхоэктазов.
Относительно благоприятный КТ‑паттерн – организующаяся пневмония, которая хорошо поддается терапии и не приводит к развитию прогрессирующего легочного фиброза. Такой паттерн может наблюдаться не только при ревматоидном артрите, но и при дерматомиозите, а также при смешанных заболеваниях соединительной ткани. Он характеризуется консолидацией легочной ткани. К сожалению, организующуюся пневмонию достаточно сложно отличить от фиброзирующей организующейся пневмонии. Традиционные бронхоэктазы могут быть как симптомом фиброза, так и реактивным проявлением воспаления или организации.
Для оценки прогрессирования заболевания врач может пользоваться только прямым критерием – изменением объема пораженных долей легкого и, конечно, оценкой КТ‑картины в динамике. Если это организующаяся пневмония, которая не разрешается при соответствующей терапии, необходимо ставить диагноз фиброзирующей организующейся пневмонии. Прогрессирование в данном случае проявляется увеличением общего объема поражения за счет ретикулярных изменений, увеличения плотности «матового стекла».
ИПЛ при ревматоидном артрите существенно ухудшает прогноз заболевания. Выживаемость таких пациентов значительно снижается и становится сопоставимой с выживаемостью при идиопатическом легочном фиброзе.
Как вариант ИПЛ при ревматоидном артрите может отмечаться лимфоцитарная интерстициальная пневмония. Она не сопровождается риском развития прогрессирующего фиброза. КТ‑паттерн характеризуют множественные кисты в сочетании с участками «матового стекла» перед бронхиальными очагами, фрикциональными бронхоэктазами с диффузным субплевральным распределением, периваскулярными кистами.
Дермато- и полимиазит. В основе этих заболеваний лежит поражение мышечной ткани, однако у 40% больных возникает также и ИПЛ, которое отличается неконтролируемым течением и затрагивает преимущественно нижние отделы легких. Чаще всего при этом преобладает КТ‑паттерн – неспецифическая интерстициальная пневмония (НСИП). Одновременно выявляется поражение межреберных мышц и высокое стояние диафрагмы.
Смешанное заболевание соединительной ткани (синдром Шарпа), вызывающее ИПЛ, чаще характеризуется симптомами нескольких нозологий – системной красной волчанки, системной склеродермии, ревматоидного артрита. Однако дифференциальную диагностику синдрома Шарпа существенно облегчает выявление антител к U‑1‑РНК. У пациентов со смешанным заболеванием соединительной ткани также снижается ДС легких, однако фиброз прогрессирует в меньшей степени, чем у пациентов с ревматоидным артритом и системной склеродермией.
Болезнь Шегрена. Эта патология вызывает поражение не только железистой ткани, но и жизненно важных органов – бронхов и легких со снижением ЖЕЛ и ДС легких. На КТ отмечаются затемнения в виде «матового стекла», бронхоэктазы (преимущественно в базальных сегментах) и множественные кисты (лимфоцитарный интерстициальный пневмонит). Диагностике помогает выявление в крови антинуклеарного фактора. Болезнь Шегрена широко распространена у лиц старшей возрастной группы и часто ассоциирована с курением.
Отсутствие настороженности врачей в отношении развития ИПЛ у пациентов с ревматоидным артритом приводит к тому, что ИПЛ на начальных стадиях выявляется довольно редко
В ОСНОВЕ ДИАГНОСТИКИ – КТ
Данные КТ высокого разрешения являются важной частью клинического обследования пациента с ИПЛ при системном заболевании соединительной ткани. КТ позволяет не только выявить фиброзные изменения в легких, но и увидеть прогрессирование заболевания. ИПЛ характеризуется рядом типичных изменений на КТ‑картине, которые говорят о стадии и природе заболевания.
Симптом «матового стекла» можно описать как очаги легкого уплотнения альвеолярной ткани, на фоне которых сохраняется визуализация сосудов легких.
Ретикулярные изменения представляют собой утолщения внутридолькового интерстиция, которые на КТ выглядят как линии небольшой протяженности, формирующие сетчатую структуру.
Тракционные бронхоэктазы возникают вследствие необратимого расширения бронхов и бронхиол за счет фибротических изменений и сопровождаются нарастанием функциональной неполноценности легочной ткани.
Иногда при развитии фиброзной формы неспецифической интерстициальной пневмонии на КТ можно увидеть «сотовое» легкое – мелкие кисты, расположенные в несколько рядов, чаще всего субплеврально. Однако возможно и тотальное заполнение кистами нижних долей, которые при расположении в базальных отделах легких служат прямым признаком интерстициальной пневмонии.
Интерстициальные проявления в легких оцениваются в баллах по двум группам признаков: распространенность КТ‑симптома «матового стекла», отражающего суммарное увеличение плотности легочной ткани на тонком (1 мм) срезе, и оценка проявлений фиброза, включающая ретикулярные интерстициальные изменения и степень распространенности проявлений фиброзной дегенерации по типу «сотового» легкого.
Помимо качественных КТ‑признаков (тракционные бронхоэктазы, «сотовое» легкое) о динамике заболевания позволяет судить уровень поражения легких, который может выполнять роль и прогностического маркера. Пороговым значением распространенности интерстициального поражения служит показатель 20%. Соответственно, значения выше 20% отражают неблагоприятное течение заболевания, которое сопровождается снижением ЖЕЛ.
Для оценки распространенности поражения («матового стекла»), которая также имеет прогностическое значение, используют полуколичественную пятиуровневую шкалу, где первый уровень соответствует поражению <5%, а пятый – >75%.
Безусловно, данные КТ – наиболее значимый диагностический критерий. Однако дополнительную информацию в случае дифференциальной диагностики интерстициального поражения легких могут давать и респираторные тесты, в первую очередь оценивающие форсированную ЖЕЛ и ДС легких.
Несмотря на улучшение возможностей диагностики ИПЛ и появление новых препаратов, тормозящих фибротические изменения в легких, эффективность лечения ИПЛ пока достаточно низкая
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ
В резерве у врача сейчас очень небольшое количество лекарственных препаратов, поэтому инициация терапии, согласно принятой резолюции Совета экспертов от 14 октября 2019 г., проводится только в случае прогрессирующего фенотипа ИПЛ. В первую очередь контролируется изменение легочных объемов у пациентов в соответствии с данными КТ. В каждом случае необходимо оценить предикторы прогрессирующего течения, выполнить КТ высокого разрешения и респираторные легочные тесты. После этого назначают патогенетическую терапию в сочетании с антифибротическими препаратами.
В список основных препаратов входят: циклофосфамид, микофенолат мофетил, глюкокортикоиды. Иногда назначают азатиоприн, хотя он может рассматриваться лишь как альтернативное средство для пациентов с ИПЛ.
При отсутствии эффекта от применения перечисленных выше лекарств прибегают к списку резерва – генно‑инженерным биологическим препаратам. В последнее время в этот список включен новый препарат – нинтеданиб. Это тройной ингибитор ангиокиназы, блокирующий рецепторы фактора роста эндотелия сосудов 1–3, рецепторы тромбоцитарного фактора роста α и β и рецепторы фактора роста фибробластов 1–3. Препарат уже одобрен в более чем 80 странах для лечения пациентов с идиопатическим легочным фиброзом. В России препарат разрешен к применению у пациентов с ИПЛ, ассоциированным с системной склеродермией.
К сожалению, несмотря на улучшение возможностей диагностики ИПЛ и появление новых препаратов, тормозящих фибротические изменения в легких, эффективность лечения ИПЛ пока достаточно низкая. Во многом ситуация усугубляется отсутствием общепринятой классификации по стадиям и вариантам течения заболевания, а также пожилым возрастом большинства пациентов. Существенную роль в преодолении трудностей диагностики и лечения может оказать регистр пациентов с ИПЛ. Он позволил бы не только аккумулировать данные об эффективности диагностики и терапии, но и делать выводы с точки зрения доказательной медицины.
В Москве помощь врачу может оказать и междисциплинарный консилиум, специалисты которого помогут не только интерпретировать данные обследования пациента, но и согласовать принципы его терапии.