Обследование всего организма… Эта устоявшаяся фраза вполне отвечает запросам времени. Высокий уровень развития медицинских технологий, скрининговые программы позволяют буквально разобрать организм по косточкам с целью найти ту или иную патологию. Однако довольно давно в профессиональной среде ведутся горячие дискуссии относительно оправданности широкого скрининга, и ряд исследований демонстрируют серьезные «побочные эффекты» от введения всеобщего обследования. Они заключаются не только в большом количестве ложноположительных результатов, но и в назначении излишнего медикаментозного и, что хуже, оперативного лечения. По эпидемиологическим данным, около 50% людей имеют узловые образования щитовидной железы. И в отношении популяционных скрининговых обследований тоже нет единой точки зрения. Наш сегодняшний собеседник – главный специалист НМИЦ эндокринологии Минздрава России, доктор медицинских наук Владимир ВАНУШКО как раз относит себя к противникам введения тотального скрининга. Почему? И как, не обследуя каждого, не пропустить опасной патологии? Об этом он рассказал в беседе с обозревателем «Парадигмы» Лидией Лазаревой.

– Дифференциальная диагностика узловых образований щитовидки относится к числу сложных проблем в эндокринологии. Тем более что от диагноза зависит выбор тактики лечения: будет ли это операция или консервативная терапия. Расскажите, пожалуйста, какой алгоритм считается золотым стандартом диагностического поиска?

– На самом деле все обстоит достаточно просто, и диагностический поиск можно свести к оптимальному минимуму. В этом убеждает мой опыт общения со многими эндокринологами и сотни обследованных пациентов.

Первое и самое главное, что следует донести до врачей, – то, что мы принимаем за патологию, может ею не оказаться. В первую очередь это относится к узлам щитовидной железы. По данным эпидемиологов, их распространенность в популяции достигает 50%. При этом возникает вопрос: может ли считаться патологией то, что обнаруживается у половины населения? Что в этом случае считать нормой, если 50% людей имеют узлы, а 50% – нет?

Еще один нюанс заключается в том, что о подобных образованиях мы стали узнавать только благодаря ультразвуковым аппаратам. Есть даже понятие «болезни новых или высоких технологий», которое пришло к нам с появлением высокоточной аппаратуры – КТ, МРТ и т. д. У нас появилась возможность детально обследовать людей и обнаруживать различные феномены, которые мы не смогли бы найти при помощи пальпации и перкуссии.

Раньше всегда думали: «Плюс ткань – это образование, и это всегда плохо, потому что всегда означает рак». Когда мы говорим об узлах щитовидной железы, это не так. И я считаю, что нет смысла вводить в практику тотальный скрининг на узлы, потому что у каждого второго человека они будут найдены. И в этих случаях надо понимать, что с ними делать. Ведь клиническое значение таких узлов весьма невелико. Поэтому для первичного осмотра эндокринологом до сих пор рекомендована пальпация. И если эндокринолог либо сам пациент что‑то обнаружит на шее, показано ультразвуковое исследование.

Главное, что следует донести до врачей, – то, что мы принимаем за патологию, может ею не оказаться. В первую очередь это относится к узлам щитовидной железы

– Но ведь вовремя не выявленная аденома щитовидной железы может малигнизироваться, и, если не проводить скрининг, то узлы до 1–1,5 см долго не будут обнаружены.

– Давайте опять обратимся к данным эпидемиологов, которые основаны на результатах аутопсий. Начиная, наверное, с середины прошлого века патологоанатомы стали говорить о том, что микрокарцинома встречается достаточно часто и достигает приблизительно 30% всех аутопсий. Соответственно, если считать, что узел существует у каждого второго человека, то микрофокус рака имеет каждый третий. При этом возникает вопрос: где эпидемия рака?

И хотя на любом отечественном или международном форуме, посвященном раку щитовидной железы, всегда говорят о росте заболеваемости, речь идет не о заболеваемости, а о выявляемости. Подтверждает это опыт Южной Кореи, где с 2007 года стартовал ультразвуковой скрининг ранних форм рака, то есть микрокарцином. Их стали выявлять в 17 раз чаще и, соответственно, в 17 раз чаще оперировать. К чему это привело? К многочисленным осложнениям и финансовым затратам. Тогда как летальность от рака как была около 1%, так и осталась. Активное выявление микрокарцином не привело к снижению летальности.

Тем не менее существует группа людей, которым скрининговые исследования показаны. В первую очередь это те, кто имеет в анамнезе лучевую терапию на область шеи и средостения. В группу риска входят также пациенты с семейными формами рака щитовидной железы или с заболеваниями, в рамках которых может быть диагностирован рак щитовидной железы. Во всех остальных случаях диагностика узлов щитовидной железы основывается на пальпации, как бы странно это ни звучало. И, конечно, эндокринолог должен оценить жалобы пациента, обратить внимание на симптомы заболевания. Иногда рак щитовидной железы может дебютировать изменением, охриплостью голоса, которая вызвана поражением возвратного гортанного нерва.

В Южной Корее с 2007 года стартовал ультразвуковой скрининг микрокарцином. Их стали выявлять и, соответственно, оперировать в 17 раз чаще. Это привело к многочисленным осложнениям и финансовым затратам. А летальность от рака так и осталась на уровне 1%

– Каков диагностический алгоритм, если при УЗИ выявлены узлы щитовидной железы?

– Если при ультразвуковом исследовании у пациента найден подозрительный узел, следует поставить вопрос: не злокачественная ли это опухоль? Вероятность наличия рака в пальпируемом узле составляет в среднем от 3,5 до 4%. При непальпируемых узлах мы говорим о микрокарциноме, которая является микрофокусом высокодифференцированного папиллярного рака.

Существует классификация TIRADS, где совокупность определенных ультразвуковых признаков позволяет оценить вероятность злокачественного поражения. Учитывая категорию TIRADS, а их всего 6, и размер узла, врач решает вопрос о назначении пациенту тонкоигольной аспирационной биопсии.

Результаты биопсии оцениваются в соответствии с классификацией, разработанной в Национальном институте рака (США). В ней предусмотрено 6 категорий, выделенных на основании результатов цитологического исследования. Для каждой категории даны рекомендации по необходимости и виду вмешательства.

Еще один очень важный диагностический этап – гормональные исследования. При этом, на мой взгляд, необходим минимум лабораторных анализов – определение уровня ТТГ и кальцитонина. ТТГ является интегративным показателем функции щитовидной железы примерно за последние 6–8 недель. Кальцитонин – это самый информативный онкомаркер медуллярного рака щитовидной железы.

Надо отметить, что медуллярный рак достаточно коварен в плане диагностики. Он и при УЗИ, и при пункционной биопсии может не иметь признаков, свидетельствующих о злокачественном процессе. Нередко по результатам биопсии медуллярный рак попадает в группу доброкачественных образований и исключается из дальнейшего диагностического алгоритма. И более половины всех случаев выявляются уже на 3–4‑й стадии, когда прогноз лечения существенно ухудшается.

Кальцитонин в значительной степени превосходит по своей информативности пункционную биопсию. Поэтому мы рекомендуем в каждом случае выявления подозрительного узла определять уровень этого гормона щитовидной железы.

– Почему тонкоигольную аспирационную биопсию рекомендуют в случаях превышения диаметра узла щитовидной железы 1 см?

– Рекомендации по назначению биопсии узла щитовидной железы опираются в первую очередь на классификацию TIRADS. Каждая из ее категорий характеризует степень изменения щитовидной железы, величину узла, степень злокачественности. Если у пациента, например, TIRADS 3, то это узел величиной 2–2,5 см, скорее всего, доброкачественный. Если TIRADS 4 – узел 1,5 см, TIRADS 5–6 – это 1 см. При этом тонкоигольная аспирационная биопсия показана при размере узла более 1 см, однако эндокринологи далеко не всегда придерживаются этой градации, потому что при диагностике узла его размер – это не самое главное. Важны его форма, эхогенность, контур, наличие капсулы и другие характеристики. Приведу пример. Допустим, выявлено подозрительное с точки зрения злокачественности образование TIRADS 5 правой доли, размер 2 см, а в левой доле есть аналогичное образование TIRADS 5, но меньшего размера – 5 мм. В таком случае мы ставим диагноз «папиллярный рак правой доли» и планируем операцию. Однако при этом мы будем пунктировать и небольшой узелок в левой доле, чтобы определиться с оптимальным объемом операции. Если микрокарцинома в левой доле будет подтверждена, значит, следует убирать всю железу. Если там будет доброкачественный узел, можно ограничиться удалением только правой доли.

Показания к пункционной биопсии могут также изменяться в зависимости от уровня кальцитонина крови. Если он выше референсных значений, значит, необходимо пунктировать образование (даже при размере менее 1 см). Пунктировать узел следует и у пациента с семейным анамнезом рака щитовидной железы. Например, при мутации протоонкогена RET при медуллярном раке, в случае облучения головы и шеи в анамнезе. Эти и некоторые другие показания для проведения тонкоигольной аспирационной биопсии приводятся в клинических рекомендациях Минздрава России, есть они и на сайте нашего института.

Необходим минимум лабораторных анализов – определение уровня ТТГ и кальцитонина. ТТГ – интегративный показатель функции ЩЖ примерно за последние 6–8 недель. Кальцитонин – самый информативный онкомаркер медуллярного рака ЩЖ

– На что вы ориентируетесь при определении минимального объема операции в случае постановки диагноза медуллярного рака?

– Определить объем операции – самая важная задача врача, когда эта операция показана. Ведь вмешательство на щитовидной железе – одно из самых сложных в хирургии, оно требует высокого профессионализма. По этому поводу можно вспомнить слова великого американского хирурга Уильяма Холстеда, который говорил: «Если хирург может удалить щитовидную железу – значит, он может сделать любую операцию».

Существует особая прецизионная техника, которая подразумевает минимальную травматизацию тканей. Слишком большую цену приходится платить за хирургические ошибки при операции на щитовидной железе. Снижается не только продолжительность жизни, но и ее качество. Могут нарушаться основные жизненно важные функции – глотание, дыхание, речь.

Поэтому при определении объема операции мы учитываем очень много факторов. В первую очередь риск рецидива. Если он минимален, мы не будем удалять железу в полном объеме. От этого не зависит летальность или продолжительность жизни, а вот на ее качестве такая операция отразится очень сильно. При удалении только одной доли риск осложнений значительно ниже, а дальнейшее самочувствие пациента намного лучше.

Таким образом, при определении объема операции мы учитываем два основных фактора – качество и продолжительность жизни.

– Вы сказали о радиойодтерапии. Может ли этот метод стать альтернативой хирургии и в каких случаях?

– Да, может, в случаях болезни Грейвса или диффузного токсического зоба. Любой метод лечения нужно оценивать по трем критериям: эффективность, безопасность и стоимость. Если мы сравниваем хирургию и терапию радиоактивным йодом, то это либо полное удаление щитовидной железы, либо ее полное разрушение. И тот и другой метод максимально эффективен.

Второй критерий – безопасность. Хирургический метод не исключает самых различных осложнений. Поэтому должно быть понимание, в каких случаях он необходим. Рассмотрим, например, болезнь Грейвса. Удаление зоба требует от хирурга очень высокого профессионализма. Интересно, что в середине XIX века операции по поводу болезни Грейвса вообще были запрещены, потому что прооперировать больного означало просто его убить. И только Теодор Кохер сократил летальность при хирургическом вмешательстве на щитовидной железе до 13%, за что и получил в 1909 году Нобелевскую премию.

И речь идет не только о сохранении голоса, дыхания, глотания. Мы обязаны помнить об околощитовидных железах, которые регулируют обмен кальция. Хирург должен их обязательно сохранить. Однако нередко, до 45% случаев, околощитовидные железы кровоснабжаются от щитовидной железы. И если хирург великолепно выполнит операцию по удалению щитовидной железы, не затронув околощитовидные, их кровоснабжение тем не менее может быть нарушено – они перестанут работать. Соответственно, пациент будет обречен на пожизненный прием препаратов кальция, витамина D, дозы которых еще надо правильно подобрать.

В отношении безопасности применения радиоактивного йода для удаления зоба сомнений давно нет. В США 20 лет назад было проведено достаточно большое исследование. С 1943 по 2000 год анализировались всевозможные риски у группы пациентов, пролеченных радиоактивным йодом. И оказалось, что совокупный риск у них ничем не отличается от такого же показателя в популяции.

Ну и цена вопроса: хирургическое удаление зоба стоит гораздо больше, нежели лечение радиоактивным йодом. Таким образом, при одинаковой эффективности лечение йодом дешевле и безопаснее.

При диагностике узла его размер – это не самое главное. Важна его форма, эхогенность, контур, наличие капсулы и другие характеристики

– Но наверняка есть случаи, когда достойной альтернативы операции нет?

– Безусловно, в некоторых случаях операция все же имеет свои плюсы, и иногда приходится прибегать именно к ней. Первое и главное преимущество операции – это самый быстрый путь избавления от тиреотоксикоза. Если мы говорим о женщинах, особенно в пограничном для наступления беременности возрасте, им может быть предложено хирургическое удаление зоба. После лечения радиоактивным йодом планировать беременность не рекомендуют в течение полугода. Точно так же радиойодтерапия отражается на репродуктивной функции у мужчин – полное обновление сперматозоидов происходит через 120 дней.

Существуют и другие ситуации, когда хирургическое вмешательство имеет преимущество. Например, если щитовидная железа большого объема. Радиоактивный йод позволяет успешно после однократного применения разрушить железу в объеме 50–70 мл. А если ее объем 100, 200, 300 мл, то лечение может растянуться на несколько лет.

Если посмотреть структуру хирургических операций нашего отделения, то мы практически перестали оперировать пациентов с болезнью Грейвса. Лишь за исключением описанных выше ситуаций: планируется беременность в ближайшее время либо железа сильно увеличена в объеме.

– Сейчас все большую популярность завоевывают эндоскопические операции, более того, робот‑ассистированные. Вы сторонник этих методов при тиреоидэктомии?

– Действительно, часто эндоскопическим хирургам отдаются «на откуп» и вмешательства на щитовидной железе. С моей точки зрения, это не совсем правильно, поскольку они не очень представляют себе, как оперировать щитовидную железу открытым способом. А ведь роботизированная или просто эндоскопическая операция должна выполняться по тем же канонам, что и открытая операция. Просто меняется доступ к щитовидной железе, это избавляет человека от рубца на шее, но при этом основные проблемы операции сохраняются. В первую очередь это сложность выделения и сохранения возвратного гортанного нерва. Так что не приходится удивляться возросшей частоте осложнений. Дело в том, что при эндоскопических операциях сложно использовать современные технологии нейромониторинга возвратных гортанных нервов.

Наши коллеги‑эндокринологи из питерской Клиники высоких медицинских технологий, успешно проводящие эндоскопические операции на щитовидной железе, говорят, что чем глубже погружаются они в хирургию щитовидной железы, тем больше понимают, как мало возможностей для таких операций.

Я абсолютно точно не отношусь к противникам эндоскопических операций, в том числе роботизированных. Мы даже работаем с компанией, которая реализует роботы ДаВинчи. И технические возможности есть – следует лишь четко разработать все этапы этого технологического процесса и передать операцию в руки эндокринного хирурга. Однако пока осложнений от таких операций больше, чем при открытом доступе. Со временем, я думаю, мы сделаем робот‑ассистированные вмешательства на щитовидной железе безопаснее, но пока для нас это «завтрашний день».

А если говорить о проблеме швов на шее, то сейчас используются современные технологии косметических швов, позволяющие сделать их незаметными уже через полгода.

– Следующий вопрос будет интересен скорее терапевту, а не хирургу. В каких ситуациях, при каких жалобах врач должен рекомендовать пациенту обследовать щитовидную железу?

– Врач обязан быть в курсе современных клинических рекомендаций. Этого достаточно, чтобы заподозрить у пациента эндокринную патологию, не посылая его на консультацию к смежному специалисту.

Понятно, что гормоны щитовидной железы оказывают сильное влияние на всю жизнедеятельность человека, и их дисбаланс будет проявляться целым букетом симптомов – повышенной потливостью, потерей веса, сухими ломкими волосами и ногтями, приступами сердцебиения. Однако все эти признаки в то же время могут и не быть связанными с заболеванием щитовидной железы. Поэтому надо применять очень простое правило – оценить анализ крови на ТТГ. Если гормон в норме, значит, надо искать другую причину.

Другое дело – надпочечники. Если у пациента в молодом возрасте стартовала гипертоническая болезнь, и она плохо корректируется медикаментозной терапией либо имеет кризовое течение с резкими подъемами артериального давления, то здесь, конечно, надо задуматься о необходимости обследования надпочечников.

В целом терапевт должен быть всесторонним специалистом, чего можно достигнуть, наверное, только при очень высокой заинтересованности в профессии.