Принято писать, что лихорадка неясного генеза – это вызов для клинициста. Но несмотря на то, что фраза звучит банально, своей актуальности она не потеряла. При этом парадокс состоит в том, что с течением времени, несмотря на появление новых способов диагностики, искать причину ЛНГ становится все труднее. Теперь большинство диагностических загадок разрешаются на ранних стадиях, и «лихорадкой неясного генеза» становятся только по‑настоящему сложные случаи, когда рутинное обследование не смогло выявить причину.

Алексей Мешков, врач‑ревматолог, старший научный сотрудник лаборатории заболеваний костно‑мышечной системы Российского геронтологического научно‑клинического центра РНИМУ им. Н.И. Пирогова, к.м.н.

Заболеваемость ЛНГ постепенно снижается, и это действительно отражает улучшение диагностических возможностей. Настоящая ЛНГ – ситуация редкая. Те пациенты, у которых раньше было сложно установить диагноз, узнают причину повышения температуры еще на амбулаторном этапе и не попадают в группу ЛНГ. Поэтому, когда все обследования были проведены, но причина состояния так и осталась неясной, следующий диагностический или терапевтический шаг бывает сделать достаточно сложно.

Для выявления причины ЛНГ нет каких‑то универсальных алгоритмов, но есть несколько общих идей и правил. Во‑первых, если не было выполнено стандартное обследование (при этом никто не знает, что значит «стандартное»), его надо выполнить – хотя бы в объеме анализов крови, визуализации основных органов и систем. Потом (или даже до этого) сделать шаг назад и проверить: точно ли у пациента есть лихорадка? «Малая тройка» включает лекарственную лихорадку (практически любое лекарство потенциально может вызвать повышение температуры), поддельную лихорадку (манипуляции с градусником и т. п.) и психогенную (в этом случае показатели температуры обычно ниже, и чаще это молодые женщины).

Если первичное обследование выполнено, «малая тройка» исключена, а причина неясна, необходимо расширять обследование. Ответ на вопрос «что?» уже есть: повышение температуры, воспалительный процесс. Осталось ответить на вопрос «где?», и, чтобы не делать все исследования подряд, нам нужны любые «ключи» к наиболее быстрой диагностике. Обычно эти «ключи» ищут при тщательном осмотре и опросе.

Случай 1. У пожилой женщины с лихорадкой и высокими значениями СРБ было выполнено все обследование, включающее позитронно‑эмиссионную томографию. Ничего особенного не выявлено. И только потом обнаружена инфицированная гематома между мышцами голени, которая, судя по всему, и была причиной лихорадки, хотя ярких локальных признаков воспаления не было.

Вообще, инфекция – одна из самых частых причин ЛНГ – входит в «большую тройку» наравне с опухолями и неинфекционными воспалительными заболеваниями. И если про инфекции и опухоли неплохо знают врачи всех терапевтических специальностей, то для исключения неинфекционных воспалительных (ревматических) заболеваний таких пациентов направляют к ревматологу. А ревматолог, в свою очередь, часто возвращается на предыдущие этапы обследования, исключая не только «свои» патологии.

Помимо сложностей, о которых я писал выше, современные эпидемиологические условия (новая коронавирусная инфекция, НКВИ) еще более запутывают диагностику. Лихорадок стало больше, часть из них развивается действительно в рамках осложнений коронавирусной инфекции, не всегда выявляется положительный мазок, не всегда сразу есть изменения на КТ (или наоборот, их уже нет, а лихорадка длительно остается). В таких случаях бывает действительно невозможно понять, когда повышение температуры и СРБ после разрешения острого периода НКВИ является естественным течением болезни, а когда необходимо искать вторичный бактериальный процесс или в целом другие причины.

Со стороны пациента диагностика причины ЛНГ требует колоссального доверия, со стороны врача – устойчивости, коллегиальности и искреннего желания помочь, а зачастую – даже авантюризма. Пациенту тяжело и физически, и психологически, так как диагноза нет, состояние ухудшается, а врачи предлагают все более сложные, инвазивные, дорогостоящие методы диагностики и не спешат с назначением каких‑либо препаратов.

При этом врачу тоже очень непросто – не получается помочь, как бы ни хотелось, сложно давать прогнозы или говорить о причинах, и может появляться недовольство пациента или родственников. И тут, к сожалению, всем надо запастись терпением и продолжать работать, несмотря ни на что.

Казалось бы, существует несколько вариантов лекарственной терапии, которые позволят улучшить состояние пациента довольно быстро и не искать причину. Первыми обычно назначаются антибактериальные препараты. Часть вопросов это действительно решает, но чаще возникает путаница, связанная с назначением дополнительных лекарств. К тому же антибиотиков много, и мы можем просто не попадать в цель.

Со стороны пациента диагностика причины ЛНГ требует колоссального доверия, со стороны врача – устойчивости, коллегиальности и искреннего желания помочь, а зачастую – даже авантюризма

Случай 2. У пациентки, как выяснилось позже, быстро прогрессировало с лихорадкой неуточненное поражение легких (вирусное, аутоиммунное или побочный эффект препарата), что не было обнаружено на первой КТ. Но на фоне АБТ ей как будто ненадолго становилось лучше, что окончательно запутывало историю, хотя бактериальной инфекции там точно не было.

То же самое с глюкокортикостероидами (ГКС): они слишком хорошо помогают при любых нозологиях, от ревматоидного артрита до сепсиса (правда, в последнем случае ненадолго). И быстрый их эффект нам фактически ни о чем не говорит; а если они помогли стойко, но мы так и не понимаем, от чего, то потом возникает вопрос: с какой скоростью их снижать (скорость различается для разных нозологий) и, главное, что делать, если лихорадка возобновится?

Случай 3. Лихорадка у молодой девушки, которой, в конечном счете, терапевт назначил ГКС. Ей стало лучше, конечно, но при ПЭТ мы нашли воспаление забрюшинной клетчатки. На фоне ГКС сказать уже невозможно, что это было и повторится ли опять; признаков других болезней обнаружено не было. Видимо, к вопросам диагностики придется возвращаться, если после снижения дозы гормонов болезнь вернется.

К сожалению, в достаточно ощутимой части случаев так и не удается узнать, в чем была причина лихорадки. Она либо проходит сама, пока человек обследуется, либо назначаются антибиотики, либо ГКС, которые помогают, и болезнь не возвращается. Иногда по результатам исследований мы получаем данные, которые трудно интерпретировать (у пациентки с поражением легких (случай 2) обсуждается вирусное поражение, лекарственная реакция и активность системного заболевания, она продолжает обследование у пульмонологов; у пациентки с воспалением клетчатки (случай 3) нет маркеров IgG4‑ассоциированного заболевания, опухоли, а биопсия инвазивна и бессмысленна на ГКС). Еще чаще обнаруживаются небольшие отклонения, которые могут уводить в сторону от диагноза (дивертикулы без воспаления, полипы, инциденталомы, небольшие очаги в легких без динамики в дальнейшем), и вновь требуется работа, чтобы исключить вклад этих отклонений в текущее состояние.

Отдельно хочется сказать о методах обследования – к сожалению, не существует такого исследования, которое могло бы ответить нам на все вопросы. Иногда они нецелесообразны (например, исследование онкомаркеров для поиска онкологического заболевания в большинстве случаев), иногда проводятся слишком рано или слишком поздно (когда изменений уже нет или еще нет), иногда невозможно сделать исследование качественно и в полном объеме (доступность помощи или качество подготовки к эндоскопии, состояние пациента, личностные особенности). Даже у ПЭТ, которая казалась решением многих вопросов, есть много ограничений – не видны воспаленные височные артерии (когда исключаем гигантоклеточный артериит), в зону исследования не попадают голени (как у нашей пациентки с гематомой). Некоторые опухоли требуют других радиофармпрепаратов при ПЭТ, а иногда затруднена оценка воспаления в магистральных сосудах – слабо выраженный васкулит или интенсивный атеросклероз.

В наше время, когда очень модными становятся жесткие алгоритмы, рекомендации, доказательность в медицине, растет роль инструментальных обследований, очень важно сохранять клиническое мышление, живой интерес и даже фантазию и смелость. Пока никому не удалось создать универсальный алгоритм диагностики или протокол лечения ЛНГ, и, пожалуй, это один из разделов медицины, который еще долго будет нуждаться в живом и искреннем присутствии врача, способного мыслить и широко, и последовательно.