Случаи, когда человек внезапно теряет сознание и умирает, нередки. Вердикт патологоанатомов – внезапная сердечная смерть. Ее причины могут быть различны, однако в ряде случаев остановке сердца предшествует ряд симптомов. Какие меры необходимо принять, чтобы снизить риск этого события, рассказал в интервью обозревателю газеты «Парадигма» Татьяне Богданович заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии для кардиологических больных ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана, доктор медицинских наук Алексей ЭРЛИХ.

– Алексей Дмитриевич, внезапная смерть часто бывает таковой, наверное, только для пациента, а на самом деле к этому событию организм готовится долго? Какие состояния чаще всего приводят к внезапной смерти?

– Во‑первых, следует быть строже с терминологией. Все‑таки внезапная смерть вследствие прекращения сердечной деятельности классифицируется как внезапная сердечная смерть. По‑английски это звучит так – Sudden Cardiac Death. Необходимо также отметить, что в строгом смысле внезапной сердечной смертью называют остановку кровообращения, развившуюся в течение первого часа после начала любых симптомов. И если речь идет о внезапной сердечной смерти, то организм не всегда готовится заранее. Иногда смерть бывает внезапной и для организма, а иногда ей все же предшествуют симптомы. В подавляющем числе случаев причина внезапной сердечной смерти заключается в фатальном нарушении сердечного ритма – желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков. Могут быть и другие причины, например тромбоэмболия. Еще реже встречается тампонада сердца.

– Этим состояниям предшествуют какие‑либо симптомы?

– Как правило, пароксизмальная желудочковая фибрилляция возникает после инфаркта миокарда. Все подходы к лечению инфаркта миокарда именно этим и обусловлены – он опасен жизнеугрожающими аритмиями. Внезапная боль в груди и… через 5 минут человек падает и умирает.

Это типичная картина внезапной сердечной смерти из‑за желудочковых нарушений сердечного ритма. Все остальные симптомы, которые этому предшествуют, мало воспринимаются пациентом.

Внезапной сердечной смертью называют остановку кровообращения, развившуюся в течение первого часа после начала любых симптомов

–То есть выявить риск желудочковой фибрилляции заранее нельзя?

– Иногда можно, иногда нет. К сожалению, часто бывает и так: и симптоматика есть, и пациент обращается за медицинской помощью, но врачи не очень серьезно к этому относятся. Тогда следующий контакт пациента с медиками – как раз из‑за внезапной сердечной смерти.

Если говорить конкретнее, то предшествовать развитию инфаркта миокарда и, соответственно, нарушению сердечного ритма могут симптомы ишемии миокарда, стенокардии. Это боль в загрудинной области. Иногда она отдает влево или вправо, иногда иррадиирует в руку или плечо, реже – в нижнюю челюсть, лопатку или спину. Боль носит приступообразный характер, начинается и завершается внезапно. Надо помнить про одно важное обстоятельство – продолжительность боли не превышает 15–20 мин, что позволяет отличать ее от невралгии.

Однако бывает и так, что умирание, остановка сердца, остановка кровообращения – это и есть первый симптом. Но тем не менее существуют предрасполагающие факторы к фатальному событию. Они те же, что и для ишемической болезни сердца, атеросклероза – повышенный холестерин, высокое артериальное давление, курение, возраст, малоподвижный образ жизни. Все мы хорошо знаем эти «красные флаги», поэтому и врачи, и пациенты должны их учитывать в плане прогноза внезапной сердечной смерти.

– А можно ли заметить опасные изменения в сердечной деятельности при различных скрининговых обследованиях – УЗИ, ЭКГ?

– Иногда можно обнаружить довольно редкие, генетически обусловленные феномены – синдром удлиненного интервала QT и синдром Бругада. Они имеют различные проявления на ЭКГ, но сходную симптоматику в виде синкопальных состояний и эпизодов желудочковой тахикардии, которые, в свою очередь, ассоциированы с высоким риском внезапной сердечной смерти. Выявление таких феноменов иногда требует превентивной постановки кардиостимулятора.

Повышенный холестерин, высокое артериальное давление, курение, возраст, малоподвижный образ жизни – и врачи, и пациенты должны учитывать эти факторы в плане прогноза внезапной сердечной смерти

Однако если говорить о профилактике внезапной сердечной смерти, то прежде всего она должна касаться мер, направленных на снижение основных факторов риска. По сути, это назначение превентивной терапии у лиц с повышенным уровнем холестерина, ожирением, неконтролируемым артериальным давлением, предшествующими состояниями тромбоэмболии. С большей настороженностью врач должен относиться к пациентам, имеющим наследственные сердечные заболевания или случаи внезапной смерти в роду. Эти люди составляют когорту пациентов, которая требует внимания врача.

– В России, по разным данным, ежегодно фиксируется от 250 до 700 тысяч случаев внезапной сердечной смерти. Соответствует ли наша статистика мировым данным?

– Очень трудно собрать достоверные данные по числу случаев внезапной сердечной смерти в России. Однако важнее другое – у россиян как когорты потенциальных пациентов совокупный сердечно‑сосудистый риск гораздо выше, чем у жителей других стран.

В 2021 году Европейское общество кардиологов издало рекомендации по профилактике кардиоваскулярных заболеваний, где обновило шкалу риска смерти SCORE‑2. И согласно этой шкале Россия относится к странам очень высокого сердечно‑сосудистого риска. У нас почти нет россиян старше 55 лет, которые не были бы предрасположены к кардиоваскулярным событиям. И это, конечно, все сильно осложняет и накладывает огромную ответственность на систему профилактического здравоохранения в России. Надо признать, что на самом деле профилактика сердечно‑сосудистой заболеваемости и, соответственно, внезапной сердечной смерти находится в катастрофическом состоянии. Та диспансеризация, которая сейчас проводится в стране, является простой формальностью, не имеющей никакого отношения к здоровью.

Во‑первых, для оценки сердечно‑сосудистого риска совсем не обязательно изучать много показателей – достаточно измерить липопротеины низкой плотности. Между тем в протокол диспансеризации входит определение общего холестерина, который не имеет большого клинического значения. Уровень общего холестерина не дает возможности ни выбирать лечение, ни относить пациентов к той или иной группе риска.

Во‑вторых, диспансеризация никогда не принесет пользы, если она ограничивается самим фактом выполнения исследований. Клинические решения по результатам диспансеризации принимаются крайне редко. Я, честно говоря, видел очень мало пациентов, которых по результатам диспансеризации направляли на дополнительные обследования или назначали им лечение.

И наконец, диспансеризация не должна быть тотальной. Обследование должно быть предусмотрено в первую очередь для категорий потенциально высокого риска. Нерационально проводить диспансеризацию по сердечно‑сосудистому риску молодых людей. Тогда как 45–50‑летние мужчины и женщины уже имеют все основания пройти обследования, по результатам которых можно выявить риск кардиоваскулярных событий.

Существует группа людей, для которых очень важна диспансеризация. Это те, чья работа связана с жизнью других. Например, водители общественного транспорта, пожарные, диспетчеры. Кстати, многие зарубежные клинические рекомендации предписывают уделять большое внимание именно водителям общественного транспорта.

Диспансеризация не должна быть тотальной. Обследование должно быть предусмотрено в первую очередь для категорий потенциально высокого риска. Нерационально проводить диспансеризацию по сердечно-сосудистому риску молодых людей

– Как вы отметили, причиной внезапной сердечной смерти в основном является инфаркт миокарда. Помимо желудочковой фибрилляции у него есть еще одно грозное осложнение – кардиогенный шок. От него погибает почти половина пациентов с инфарктом. В Москве в структуре инфарктной сети собираются открыть 11 шок‑центров, которые должны помочь справиться с проблемой. Однако может ли врач, упреждая событие, ориентироваться на какие‑то предикторы кардиогенного шока?

– Если говорить о причинах смерти, то смерть от инфаркта, догоспитальная в первую очередь, обусловлена желудочковой аритмией, а госпитальная смерть действительно в подавляющем числе случаев вызвана кардиогенным шоком.

В последнее время введение в арсенал инвазивных методов лечения инфаркта миокарда – коронарного стентирования, особенно раннего экстренного стентирования при больших инфарктах – позволило минимизировать или значительно уменьшить долю шока в списке осложнений инфаркта.

Что такое шок? Это несостоятельность миокарда из‑за «выключения» большой зоны сердечной мышцы и резкого ослабления ее сократительной способности. Чем больше размер инфаркта, тем слабее насосная деятельность миокарда, тем скорее разовьется шок, тем хуже для пациента. Чем скорее открыть инфаркт‑связанную артерию и дать кровотоку вновь питать поврежденные кардиомиоциты, тем будет меньше зона инфаркта и тем ниже риск развития шока. Поэтому важнейшим аспектом предупреждения и профилактики шока является максимально раннее инвазивное лечение.

Москва – это город с беспрецедентным количеством ангиографических установок и стационаров, где можно лечить пациентов с инфарктом миокарда. Это 25 сосудистых центров. Отличное свидетельство эффективности работы созданной сети – уже почти 4 года в столице не применяется тромболитическая терапия при инфаркте миокарда – метод выбора при невозможности быстро добраться до КТ‑ангиографии и поставить стент.

Тем не менее шоки все равно остаются серьезной проблемой. И оснащение шок‑центров ЭКМО‑ус­тановками, которые позволяют лечить пациента с глубокой гипоксией, могут существенным образом снизить смертность при кардиогенном шоке.

– Врачи скорой помощи могут оценить вероятность развития кардиогенного шока?

– Конечно, каждый врач способен сделать это. Шок грозит пациентам с большим трансмуральным инфарктом передней стенки миокарда, когда в инфарктную зону вовлечен большой участок сердечной мышцы передней стенки, левого желудочка или передней перегородочной стенки. Такая ситуация возникает при окклюзии передней исходящей артерии, питающей большую часть миокарда. Чем больше зона миокарда, вовлеченного в инфаркт, тем выше риск развития шока.

И даже не имея под рукой специального оборудования, врач иногда может предсказать развитие шока по клиническим симптомам – услышать хрипы в легких или увидеть у пациента набухшие яремные вены. Факторы риска шока – пожилой возраст, тахикардия или, наоборот, тяжелая брадикардия.

– Зная эти предикторы шока, врач может что‑то предпринять при отсутствии возможности довезти пациента до шок‑центра?

– Больше 10 лет назад в Китае провели клиническое исследование, где изучалось использование бета‑адреноблокаторов и антиагрегантов при инфаркте миокарда. Оно называлось COMMIT/CCS. По результатам этого исследования не только были сформулированы предикторы развития кардиогенного шока, но и даны некоторые рекомендации по ведению таких пациентов. В первую очередь им противопоказано внутривенное введение бета‑ад­реноблокаторов.

Однако самый лучший способ предотвратить кардиогенный шок – как можно скорее открыть коронарную артерию и тем самым снизить площадь инфаркта. Потому что чем скорее ишемизированный участок миокарда начнет получать кровь и кислород, тем больше вероятности сохранить его функцию. Поэтому максимально раннее (счет идет на минуты) выполнение чрескожного коронарного вмешательства с установкой стента является спасительной процедурой для пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Это предотвращает развитие шока.

В 2021 году была обновлена шкала риска смерти SCORE‑2, согласно которой Россия попала в число стран очень высокого сердечно‑сосудистого риска. Почти нет россиян старше 55 лет, которые не были бы предрасположены к кардиоваскулярным событиям

– Сердце может остановиться в любую минуту, иногда на улице, а иногда и в коридоре больницы. В этом случае пациенту можно помочь, если владеть методами сердечно‑легочной реанимации. Многие ли врачи в состоянии сразу же помочь больному?

– Конечно, есть врачи, которые умеют это делать и хорошо делают, но большая часть медиков совершенно не владеет этими навыками. Их просто не учат этому либо учат без всякой системы. А очень часто такое умение может сохранить жизнь пациента. Радует, что в некоторых стационарах это понимают и создают инфраструктуру для оказания первой помощи при остановке сердца – как только ты начинаешь реанимацию, автоматизированная система тут же оповещает об этом врачей кардио­реанимации, которые мобилизуют под такого пациента все необходимое оборудование. Кстати, в таких стационарах приемам сердечно‑легочной реанимации обучают всех, вплоть до санитаров. Это очень правильный подход, но встречается редко. Было бы полезно его запрограммировать для всех медицинских учреждений.

– Остановка сердечной деятельности может возникнуть и из‑за тромбоза. Существует довольно большая группа пациентов, для которых риск этого события достаточно велик. Это пациенты, уже перенесшие острый коронарный синдром, стентирование. Им в соответствии с клиническими рекомендациями обязаны назначать антитромбоцитарную терапию. Однако иногда и врачи, и пациенты, опасаясь кровотечений, не делают этого. Вы встречались с этим на практике?

– Я бы сказал, что в этом вопросе заложен неправильный посыл, потому что на самом деле подавляющее большинство пациентов после острого коронарного синдрома и стентирования получают необходимую двойную антитромбоцитарную терапию. Врач не имеет права не назначить такое лечение, другое дело, что он может не объяснить пациенту опасность отказа от лекарства. И пациент, не понимая, какому риску он подвергается, остается без терапии. Так что в основе профилактики тромбоза должна лежать приверженность пациента лечению.

Опасность геморрагических событий, конечно, существует, однако только для некоторых пациентов. Им стараются сократить двойную антитромбоцитарную терапию до минимума. В остальных случаях назначают или двойную терапию на год, или тройную на 3 месяца с последующей отменой аспирина. Иногда возможно и продление двойной терапии на срок больше года. Все определяется индивидуально. Но в любом случае антитромбоцитарная терапия необходима, чтобы предупредить тромбоз стента и неблагоприятные события, связанные с новыми ишемическими осложнениями. А то, как добиться приверженности лечению, во многом зависит и от врача.

Врач должен подобрать «ключик» для каждого пациента и наладить с ним контакт. Ведь не секрет, что приверженность пациента начинается с приверженности врача. Насколько врач будет привержен ведению своего пациента в рамках клинических рекомендаций, настолько и пациент будет выполнять его требования.

Фото Олега Кирюшкина