Выявить эндотип коронарного спазма и повысить эффективность лечения можно с помощью ацетилхолина. Такой вывод сделали кардиологи больницы Роберт‑Бош в Штутгарте (Германия). Результаты исследования опубликованы в журнале JACC: Cardiovascular Interventions. В исследовании участвовали 95 пациентов с коронарным спазмом. Им была проведена повторная провокация приступа путем введения ацетилхолина через 3 мин после купирования первого приступа с помощью интракоронарного введения нитроглицерина. Во время первой провокации ацетилхолином у 55 пациентов (58%) наблюдался изолированный микрососудистый спазм и у 40 пациентов (42%) – изолированный спазм эпикардиальных артерий (78% диффузный, 22% очаговый).

Однако повторное введение ацетилхолина выявило у 48% пациентов сопутствующий микрососудистый спазм. Введение нитроглицерина предотвратило приступ при повторной провокации ацетилхолином у всех пациентов с фокальным спазмом эпикардиальных артерий и у 80% пациентов с диффузным спазмом. Напротив, предварительное введение нитроглицерина позволило купировать спазм микрососудов только у 20% пациентов, а у 49% пациентов результат был неудовлетворительным. И именно в последней группе терапия нитратами не позволяла предупредить приступ стенокардии.

Авторы исследования считают, что нитроглицерин гораздо более эффективен в предотвращении спазма эпикардиальных артерий по сравнению со спазмом микрососудов. При этом известно, что у значительного числа пациентов с коронарным спазмом сохраняется высокая остаточная симптоматика, несмотря на лечение нитратами. Это может быть связано с существованием различных эндотипов коронарного спазма и их сочетанием (например, эпикардиального и микроваскулярного спазма). Такая ситуация, по мнению ведущего автора исследования, руководителя отделения кардиологии и ангиологии в госпитале Роберта Боша Андреаса Зейтца (Andreas Seitz), требует новых клинических исследований и создания целевых рекомендаций для пациентов с микроваскулярным спазмом.

Когнитивные функции женщин среднего возраста с сердечно‑сосудистыми заболеваниями страдают в большей мере, чем у мужчин с такой же патологией. Об этом свидетельствует анализ, сделанный в клинике Майо. Его результаты опубликованы в январском номере журнала Neurology и позволяют полностью пересмотреть стратегию лечения этой группы пациентов.

В популяционном исследовании, посвященном проблемам старения, приняли участие 1857 человек, возраст которых на исходном уровне составлял 50–69 лет, а средний индекс массы тела (ИМТ) – 29,7. Анализ медицинских карт показал, что 1465 участников (78,9%) имели по крайней мере одно сердечно‑сосудистое заболевание или фактор риска (дислипидемия и сахарный диабет), и эта доля была выше среди мужчин, чем среди женщин (83,4% против 74,5%).

Частота каждого сердечно‑сосудистого заболевания или фактора риска также была выше у мужчин, чем у женщин; представители мужского пола имели более высокий образовательный статус и больший ИМТ, однако принимали меньше лекарств.

Спустя 15 месяцев после начала исследования у всех участников оценивали когнитивный статус. В нейропсихологическом тестировании использовали девять тестов для расчета глобальных когнитивных и предметно‑спе­цифических z‑показателей (память, язык, исполнительная функция и зрительно‑пространственные навыки). Исследователи отметили, что сердечно‑сосудистые заболевания в целом были связаны со значительным снижением когнитивных функций только у женщин. Точно так же диабет, дислипидемия и ишемическая болезнь сердца у женщин вели к уменьшению языкового z‑показателя. Однако застойная сердечная недостаточность коррелировала со снижением языкового z‑показателя только у мужчин.

Это исследование, по мнению авторов, отличается от других прежде всего более молодой возрастной группой. Ранее снижение когнитивных функций, деменцию оценивали в большинстве случаев только в пожилом возрасте (после 75 лет). Кроме того, в текущей работе были скорректированы данные по полу, возрасту, годам образования, симптомам депрессии, сопутствующим заболеваниям, лекарствам и генотипированию аполипопротеина Е (АРОЕ). Ее результаты удивили даже самих исследователей, которые предполагали, что у мужчин опасность деменции будет выше, чем у женщин.

По словам ведущего автора исследования, сопредседателя Междисциплинарной сети по болезни Альцгеймера Мишель Мильке (Michelle Mielk), полученным фактам можно найти несколько объяснений. В среднем возрасте женщины вступают в менопаузу, и колебания уровня эстрогена могут влиять на когнитивные функции. Однако, если «выйти за рамки» гормонов, то следует учитывать также множество психосоциальных факторов (одновременная забота о детях и родителях). Поэтому, по мнению авторов исследования, женщинам среднего возраста с высоким артериальным давлением, уровнем холестерина или глюкозы необходимо более раннее и интенсивное лечение, чем это принято в настоящее время.

Использование стента с лекарственным покрытием привело к гораздо более низкой частоте рестеноза мозговых артерий через 1 год после стентирования и значительному снижению риска повторного инсульта в области целевого сосуда через 30 дней. Эти данные, полученные в ходе исследования специалистов из Калифорнийского университета в Ирвине, могут повысить интерес к стентированию для лечения церебрального атеросклероза. Результаты работы опубликованы в JAMA Neurology.

Стентирование при церебральном атеросклерозе не является обычной клинической практикой. Это высокоинвазивное вмешательство, требующее от оператора большого опыта. Предыдущие испытания – SAMMPRIS и VISSIT – свидетельствовали об очень высоком риске осложнений стентирования, поэтому врачи предпочитают этому методу интенсивную медикаментозную терапию.

Текущее исследование NOVA было проведено с целью попытаться решить проблемы со стентированием. В исследование были включены 263 пациента с симптоматическим интракраниальным атеросклерозом высокой степени, которых рандомизировали для установки стента с лекарственным покрытием (система внутричерепного стента с сиролимусом NOVA) или стента из чистого металла (система внутричерепного стента Apollo). Первичной конечной точкой эффективности был рестеноз внутри стента в течение 1 года, превышающий 50% диаметра просвета проблемного сосуда. Такое событие отмечалось в 9,5% случаев в группе стентов с лекарственным покрытием по сравнению с 30,2% в группе «голых» металлических стентов (ОШ 0,24). В группе стентов с лекарственным покрытием также наблюдалась значительно меньшая частота рецидивов ишемического инсульта с 31‑го дня до 1 года – 0,8% против 6,9% в группе стентов без покрытия (ОР 0,10).

Между двумя группами не наблюдалось существенной разницы в частоте любого инсульта или смерти в течение 30 дней – 7,6% при использовании стента с лекарственным покрытием и 5,3% при использовании стента из чистого металла (ОШ 1,45). Кроме того, авторы сообщают о более высокой частоте внутричерепных кровоизлияний во время операции (на 50%) и двукратном увеличении частоты инвалидизирующих или фатальных инсультов в группе стентов с лекарственным покрытием по сравнению со стентами из чистого металла. Поэтому они рекомендуют проводить такие вмешательства только врачам с высокой квалификацией.

Один из путей к снижению внутри- и после­операционных осложнений – это тщательный выбор как пациентов групп, перенесших транзиторную ишемическую атаку или инсульт, так и времени для стентирования. Стентирование в исследовании SAMMPRIS было проведено слишком рано – в течение 7 дней после острого инсульта. Тогда как в исследовании NOVA стент ставили не ранее чем через 3 недели после ишемического события, когда состояние пациента было более стабильным. Следующим шагом станет испытание, где стент с лекарственным покрытием будет сравниваться с интенсивной медикаментозной терапией.

Миокард может страдать не только из‑за ишемии, вызванной закупоркой коронарной артерии, но и по причине кровотечения после удаления из нее тромба или атеросклеротической бляшки. Такие данные кардиологи из Университета Индианы в Индианополисе (США) опубликовали в январе в Journal of the American College of Cardiology. Наблюдение может изменить подходы, способствующие ограничению размера инфаркта, и схемы медикаментозной подготовки к операции.

Авторы исследования объясняют, что в настоящее время признано, что реперфузионное повреждение может способствовать увеличению площади инфаркта, или infarct surge.

Предыдущие исследования также показали, что реперфузионное повреждение может составлять до 50% конечного размера инфаркта, однако факторы, способствующие такому явлению, оставались неизвестными, и ограничить область повреждения сердца не удавалось.

Для выяснения механизма infarct surge ученые изучили 70 пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST, которые были классифицированы с помощью МРТ как имеющие внутримиокардиальное кровоизлияние. Для оценки размера инфаркта использовались серийные измерения сердечного тропонина. Результаты показали, что при сравнимых уровнях тропонина до реперфузии, после внутримиокардиального кровоизлияния они достигали гораздо больших значений и гораздо быстрее, чем при отсутствии крово­течения. Эти данные подтверждались на моделях животных – при внутримиокардиальном кровоизлиянии отмечалось более быстрое распространение некроза миокарда, и в течение 72 часов после реперфузии при геморрагических инфарктах площадь подлежащего спасению миокарда уменьшалась в 4 раза.

Ведущий автор исследования профессор Рохан Дхармакумар (Rohan Dharmakumar) считает, что это кровоизлияние – часть явления, известного как реперфузионное повреждение. Оно, по его мнению, становится доминирующим фактором увеличения площади некроза миокарда. В настоящее время исследователи работают над терапевтическими подходами, чтобы попытаться предотвратить это кровотечение и/или минимизировать его эффект.

подготовила Татьяна ШЕМШУР по материалам зарубежных источников