Американские врачи из Центра склеродермии, васкулита и миозита в Госпитале специальной хирургии в Нью‑Йорке ответили на ключевые вопросы об эффективности вакцинации против COVID‑19 пациентов, принимающих ритуксимаб. Оказалось, что даже при снижении иммуногенности вакцин у привитых тем не менее наблюдается клеточно‑опосредованный ответ, сопровождающийся выработкой Т‑клеток. Результаты исследований опубликованы на медицинском портале MDedge.com, а дискуссия об алгоритмах и эффективности вакцинации вынесена на страницы медицинского портала Healio.

Поводом для исследования послужили статьи, где анализировался механизм действия ритуксимаба. Используемый для лечения различных аутоиммунных заболеваний и рака, ритуксимаб воздействует на белки CD20, экспрессированные на поверхности В‑клеток, вызывая их истощение. Такой эффект может подвергнуть пациентов большему риску инфицирования и тяжелого течения COVID‑19. Американские исследователи решили поставить точку в данном вопросе, подтвердив или опровергнув это предположение на основании анализа клинических исследований.

Авторы статьи сообщили, что, к сожалению, иммунный ответ у лиц, принимающих ритуксимаб, на вакцинацию против COVID‑19 действительно снижен.

В недавнем исследовании Венского медицинского университета только у 29 (39%) из 74 пациентов, получавших ритуксимаб и вакцинированных против COVID‑19, была достигнута сероконверсия по сравнению со 100% пациентов в здоровой контрольной группе. И только у одного пациента в группе ритуксимаба выработались антитела к рецептор‑связывающему домену SARS‑CoV‑2. При этом исследователи отметили и хорошую новость. У пациентов, получавших терапию против CD20, после вакцинации наблюдается клеточно‑опосредованный ответ, даже если у них не вырабатываются антитела к SARS‑CoV‑2. Об этом свидетельствует исследование, в котором приняли участие 24 пациента с аутоиммунными заболеваниями, принимавшие ритуксимаб: хотя ни у одного из них не было гуморального ответа на вакцину, Т‑клеточный ответ существенно не отличался в этой группе по сравнению с 35 пациентами, получающими иммунодепрессанты, и с 26 пациентами в здоровой контрольной группе. Такие же данные получены в исследовании Медицинского университета Вены, где у пациентов, получавших ритуксимаб, фиксировался Т‑клеточный ответ независимо от развития гуморального.

Американские исследователи попытались ответить и на другой важный вопрос: следует ли прекратить прием ритуксимаба перед вакцинацией против COVID‑19 и на какое время? Известно, что по прошествии времени после окончания курса лечения ритуксимабом происходит восстановление B‑клеток. Однако точные сроки до сих пор не были указаны. Поэтому в своем руководстве по вакцинации пациентов с ревматическими заболеваниями и заболеваниями опорно‑двигательного аппарата Американский колледж ревматологов заявил, что время между прекращением приема ритуксимаба и вакцинацией следует оговаривать индивидуально. Предварительные исследования показали, что более длительный промежуток между последней дозой ритуксимаба и вакцинацией коррелирует с большей вероятностью серологического ответа.

В кратком отчете, опубликованном в Arthritis & Rheumatology, специалисты Госпиталя специальной хирургии в Нью‑Йорке провели ретроспективный обзор карт 56 пациентов с различными промежутками времени между введением ритуксимаба и вакцинированием. Их результаты показали, что если пациенты были вакцинированы через 6–12 месяцев после последней дозы ритуксимаба, 55% из них оставались серонегативными, а когда этот период был более 12 месяцев, серонегативными были только 13% по сравнению с 86%, вакцинированными ранее чем через 6 месяцев после последней дозы ритуксимаба.

Близкие результаты были получены и в исследовании RituxiVac, проведенном специалистами из Швейцарии, где также изучались эффективность вакцины у 96 пациентов, получавших лечение ритуксимабом. Они опубликованы в журнале The Lancet Rheumatology.

У пациентов, принимающих ритуксимаб, снижен иммунный ответ на вакцинацию против COVID‑19

Судить о вероятности сероконверсии, по мнению ряда исследователей, можно по уровню В‑клеток. Чем больше их число, тем больше вероятность выработки иммунного ответа на вакцину. Однако точное пороговое значение количества В‑клеток в настоящее время неизвестно. Поэтому скорее, как отмечалось выше, следует ориентироваться на промежуток времени между последней дозой ритуксимаба и вакцинированием.

Американские регуляторы FDA и CDC рекомендовали поставщикам медицинских услуг и населению не использовать тесты на антитела к COVID‑19 в качестве способа оценки иммунитета после вакцинации. Настоятельно не рекомендует назначать тесты на антитела для пациентов с аутоиммунными воспалительными ревматическими заболеваниями и руководство ACR.

Однако доктор медицинских наук из отделения ревматологии больницы Diakonhjemmet в Осло Ингрид Джиссум (Ingrid Jyssum) считает, что могут быть ситуации, когда полезно знать, выработались ли вообще у пациента антитела. Это поможет пациентам принимать меры по инфекционному контролю для предотвращения заболевания. Специалист Госпиталя специальной хирургии в Нью‑Йорке Роберт Спиера (Robert Spiera) согласен с этим мнением. Он отметил, что хотя до сих пор неизвестен защитный уровень антител, тем не менее при отсутствии сероконверсии пациентов необходимо включать в группу повышенного риска.

По состоянию на январь 2022 года FDA и CDC рекомендовали третью вакцинацию против COVID‑19 для некоторых пациентов с ослабленным иммунитетом, ACR уточняет, что ревакцинацию следует проводить с временным перерывом в лечении

По состоянию на январь 2022 года FDA и CDC рекомендовали третью вакцинацию против COVID‑19 для некоторых пациентов с ослабленным иммунитетом, ACR уточняет, что ревакцинацию следует проводить с временным перерывом в лечении.

Чтобы более обоснованно дать рекомендации по третьей вакцинации, американские специалисты проанализировали текущие исследования. В журнале The Lancet Rheumatology И. Джиссум с коллегами недавно опубликовали результаты проспективного исследования Nor‑vaC, в ходе которого изучались гуморальные и клеточно‑опосредованные иммунные реакции у 87 пациентов с ревматоидным артритом, получавших лечение ритуксимабом и вакцинированных от COVID‑19. Из них 49 пациентов получили бустерную дозу в среднем через 70 дней после завершения первой вакцинации. Только у 8 из них (16,3%) отмечался серологический ответ, тогда как после первой прививки такая реакция была зафиксирована у 19 пациентов (28,1%).

Тем не менее, по словам И. Джиссум, у всех пациентов, получивших третью дозу в исследовании, был Т‑клеточный ответ. Поэтому бустерная доза для пациентов, получающих ритуксимаб, кажется необходимой.

В другом исследовании, недавно опубликованном в Annals of the Rheumatic Diseases, изучались гетерологичные и гомологичные бустерные дозы для 60 пациентов, получавших ритуксимаб. Ни у кого из них не отмечался серологический ответ после первичной вакцинации против COVID‑19. Результаты не показали существенной разницы в сероконверсии и через 4 недели после того, как пациенты получили векторную или мРНК‑вакцину (22% против 32%). Однако Т‑клеточный ответ возникал у всех получивших бустерную дозу векторной вакцины по сравнению с 81% пациентов, получивших бустерную дозу мРНК‑вакцины. При этом гуморальный и/или клеточный ответ наблюдался у 9 из 11 пациентов (82%), а у большинства (12 из 18 пациентов; 67%) была достигнута сероконверсия.

Проанализировав результаты нескольких исследований, американские специалисты делают вывод: клеточный и/или гуморальный иммунный ответ может быть достигнут после третьей вакцинации против COVID‑19 у большинства пациентов. Таким образом, бустерные дозы являются важной частью иммунизации, особенно у тех пациентов, у которых не отмечалось серологического ответа на первоначальную серию вакцин.

Татьяна Богданович