Дифференциальный диагноз острого коронарного синдрома представляет для врача задачу, от оперативности решения которой зависит прогноз для пациента. Поэтому кардиологу необходимо знать четкий алгоритм обследования и лечения больного, обратившегося с жалобами на боль в сердце.

П.П. САВВИНОВА, заведующая отделением кардиореанимации ГКБ им. И.В. Давыдовского ДЗМ, к.м.н.

Диагноз острого инфаркта миокарда (ОИМ) ставится на основании критериев, изложенных Европейским обществом кардиологов в 2018 г. в четвертом универсальном определении ОИМ. Основной критерий – динамическое повышение уровня тропонина (выше 99‑го перцентиля от верхней границы нормы) в сочетании хотя бы с одним из перечисленных клинико‑инструментальных признаков. Они включают симптомы ишемии, характерные изменения на ЭКГ, визуализацию участков поврежденного ишемией миокарда при эхокардиографии, а также визуализацию инфаркт‑связанного поражения коронарных артерий. В худшем случае могут учитываться также данные аутопсии. Согласно четвертому определению выделяют 5 основных типов ОИМ.

При 1‑м типе ОИМ развивается из‑за имеющегося атеросклероза.

Диагноз ОИМ 2‑го типа ставят при дисбалансе между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. В основе этого состояния может быть множество причин, которые следует учитывать при постановке диагноза (анемия, гипоксия при пневмонии, тахиаритмии и т. д.). ОИМ 4‑го и 5‑го типа связаны, соответственно, с чрескожным коронарным вмешательством и коронарным шунтированием. Диагностируются они на основании более высоких уровней тропонина (5–10‑кратном превышении 99‑го перцентиля от верхней границы нормы) в сочетании с теми же клинико‑инструментальными признаками. Таким образом, следует помнить, что одно лишь повышение тропонина не является достаточным условием для постановки диагноза «инфаркт миокарда», поскольку может быть связано с миокардиальным повреждением вследствие гипоксии, анемии, аритмии или какими‑то другими причинами. Кроме того, имеют место некардиальные причины повышения тропонина, которые не связаны с острым повреждением миокарда (например, хроническая почечная недостаточность).

В таких случаях, чаще всего, повышенный уровень тропонина остается в пределах близких значений без достоверной динамики. Ошибочное представление о том, что каждое повышение тропонина – это инфаркт, может привести к плачевным результатам. Например, к напрасно выполненной коронароангиографии, которая у пациентов с хронической почечной недостаточностью может привести и к острому почечному повреждению со всеми вытекающими последствиями, вплоть до диализа.

Следует помнить, что одно лишь повышение тропонина не является достаточным условием для постановки диагноза «инфаркт миокарда», поскольку может быть связано с миокардиальным повреждением вследствие гипоксии, анемии, аритмии или какими‑то другими причинами

Важный этап диагностики – регистрация ЭКГ. Исследование необходимо выполнить в первые 10 минут контакта медицинских работников с пациентом. Важно выявить, определяется ли на кардиограмме подъем сегмента ST, так как это влияет на тактику в отношении пациента и его прогноз в целом. Диагноз острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST выставляют при элевации ≥1 мм в двух и более смежных отведениях. Сложности могут быть при диагностике элеваций ST в отведениях V2–V3, где критериями служат значения ≥2 мм для мужчин 40 лет и старше, ≥2,5 мм для мужчин моложе 40 лет и ≥1,5 мм для женщин вне зависимости от возраста. В случае отсутствия элевации ST и при соответствующей клинической картине пациенту выставляется предварительный диагноз острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST.

Следует помнить о вероятности ОИМ правого желудочка и базальных отделов левого желудочка, признаки которого можно увидеть, обратив внимание на изменения в дополнительных отведениях (V3R, V4R, V7–V9).

У пациентов с имплантированными стимуляторами или блокадой левой ножки пучка Гиса диагностика ИМ с подъемом сегмента ST также затруднена. В этих случаях могут помочь дополнительные критерии – QS‑комплекс или Q‑зубец более 0,02 сек в отведениях V2–V3 и т. д. Тем не менее диагностировать ИМ при блокаде как левой, так и правой ножки пучка Гиса затруднительно, а иногда и невозможно. Поэтому, если клинические симптомы свидетельствуют в пользу острого коронарного синдрома, то пациенту следует поставить диагноз ОКС с подъемом сегмента ST.

Основной маркер, который используется при диагностике ОИМ, – тропонин. Наиболее современный тест – определение высокочувствительного тропонина I. В случае применения современных протоколов данный тест позволяет в течение часа с момента поступления поставить диагноз ОИМ.

В настоящее время определение высокочувствительного тропонина относится к I классу рекомендаций Европейского общества кардиологов и входит в стандарты оказания медицинской помощи.

При эхокардиографическом исследовании у пациентов с ОКС важно уметь выявить зоны нарушенной сократимости миокарда. Существуют различные протоколы прикроватного ультразвукового исследования для экстренных пациентов, например POCUS (Point‑of‑care ultrasound) и RUSH (Rapid ultrasound in shock and hypotension). Соблюдение этих протоколов позволяет проводить быстрый дифференциальный диагноз ОКС: исключать диссекцию аорты, тромбоэмболию легочной артерии, экссудативный перикардит, выявлять осложнения острого инфаркта миокарда.

Рис 1.

Пациентка 76 лет. В анамнезе: 10 лет отмечает повышение систолического АД до уровня 170 мм рт. ст. Ранее болей в грудной клетке или клинических проявлений стенокардии напряжения пациентка не отмечала.

Вечером накануне поступления в отделение испытала сильный эмоциональный стресс, на фоне которого развился интенсивный приступ давящих болей, сопровождавшийся холодным потом. Приступ болей длился больше 12 часов. Только на следующий день пациентка вызвала скорую медицинскую помощь.

На ЭКГ, снятой бригадой СМП, в грудных отведениях V1, V2, V3, V4 видна элевация сегмента ST (рис. 1). В соответствии с рекомендациями пациентка получила ацетилсалициловую кислоту и нагрузочную дозу клопидогрела. При поступлении в стационар пациентке повторяют ЭКГ, где заметна динамика в виде регресса зубцов R и формирования двухфазных зубцов T (рис. 2.)

С учетом предварительного диагноза острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST пациентку экстренно перевели в рентгенооперационную. Однако при ангиографии коронарные артерии оказались без признаков тромбоза или стенозов. По данным ЭхоКГ при поступлении: фракция выброса левого желудочка снижена до 45%, дискинезия передней, передне‑перегородочной стенки левого желудочка и верхушки без значимых регургитаций. Уровень высокочувствительного тропонина достоверно повышен до 268 нг/л.

Таким образом, далее мы переходим к дифференциальному диагнозу MINOCA (myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries) – инфаркт миокарда без обструкции коронарных артерий. Алгоритм дифференциального диагноза прописан в современных рекомендациях по ОКС без подъема сегмента ST. Эта схема построена по принципу светофора (рис. 3).

Красная зона – наличие очевидного альтернативного инфаркту диагноза. Чаще всего это сепсис, тромбоэмболия, ушибы сердца, диссекция аорты и другие причины повышения тропонина. Другая крайность – зеленая зона, когда нет сомнений в наличии ишемии.

Рис 2.

В данном случае внутрисосудистая визуализация или дополнительные функциональные тесты позволяют нам с высокой точностью поставить диагноз MINOCA.

При поступлении пациента с ОКС проводится коронарография, в ходе которой визуализируются чистые коронарные артерии. Такому пациенту выполняют внутрисосудистые исследования, в том числе ультразвуковое, или оптическую когерентную томографию, которые позволяют увидеть небольшие осложненные атеросклеротические бляшки, невидимые на нативной коронароангио­графии. Можно также провести интракоронарные функциональные пробы с ацетилхолином и эргоновином для выявления нарушения микроциркуляции и вазоспазма.

Более сложная группа – пациенты желтой зоны. В данном случае не обойтись без дополнительного обследования в виде МРТ. Только этот способ визуализации может окончательно подтвердить или опровергнуть диагноз ОИМ. Европейское общество кардиологов при отсутствии видимой причины поражения миокарда рекомендует всем пациентам выполнять МРТ сердца. МРТ дает возможность дифференцировать ишемические и неишемические причины повреждения миокарда, а также отличать различные кардиопатии и миокардиты.

Вернемся к нашей пациентке. При проведении ЭхоКГ при поступлении была выявлена характерная дискинезия – деформация полости левого желудочка, по форме вазы с узким горлышком. Такая картина характерна для синдрома Такоцубо – левый желудочек принимает форму вазы (расширенное основание и узкое горлышко). Напомню, что Такоцубо – это японское название специального горшка для ловли осьминогов, имеющего узкое горлышко, из‑за которого осьминог, попавший в ловушку, не может выбраться.

Синдром Такоцубо проявляется приступами загрудинной боли на фоне эмоционального физического стресса, чаще у женщин в постменопаузе. Таким образом, клиническая картина у нашей пациентки укладывается в рамки этого диагноза.

Данные ЭКГ (элевация/депрессия сегмента ST/инверсия Т/удлинение QTc), повышение кардиоспецифических маркеров также свидетельствуют в пользу этой патологии. Основная характерная черта, патогномоничный признак, который отличает течение данного заболевания от ОИМ, – это полный регресс картины ЭхоКГ спустя месяц, а иногда и в течение недели, с момента острого события. Для подтверждения диагноза через 8 дней после поступления пациентке была проведена повторная ЭхоКГ, по данным которой фракция выброса левого желудочка повысилась до 65%, сократимость левого желудочка полностью восстановилась. Таким образом, был подтвержден диагноз – синдром Такоцубо.

Группа острых коронарных синдромов отличается крайним разнообразием дифференциально‑диагностического ряда. Важно учитывать данные каждого диагностического шага не только по отдельности, но и в совокупности. Клиническая картина позволяет в большинстве случаев отбросить некардиальные причины боли. ЭКГ дифференцирует острый коронарный синдром с подъемом и без подъема сегмента ST, а также может навести на мысли о других причинах клинической картины (перикардиты, тахиаритмии и т. д.). Анализы подтверждают или исключают миокардиальное повреждение, а методики визуализации дают возможность провести более тонкий дифференциальный диагноз повреждения миокарда.