Заболеваний, которые проявляются суставным синдромом, довольно много, и для постановки даже предварительного диагноза терапевт должен в первую очередь грамотно собрать анамнез и лишь на его основании назначить дополнительные обследования. О том, какими критериями при этом необходимо руководствоваться врачу, рассказала обозревателю газеты «Парадигма» Татьяне Шемшур профессор кафедры госпитальной терапии № 1 Первого МГМУ им. Сеченова, д.м.н. Марина КАНЕВСКАЯ.

– Марина Зиновьевна, острый суставной синдром достаточно распространен, это признак воспалительных и дегенеративно‑дистрофических заболеваний суставов. Принято считать, что синдром характерен для людей пожилого возраста. Так ли это?

– Говоря о возрасте, следует сделать два немаловажных замечания. Во‑первых, очень многие люди от 50 лет и старше не считают себя пожилыми, поскольку ведут активный образ жизни, и для некоторых эта пора совпадает с самой интенсивной деятельностью. С другой стороны, специфика офисной работы, постоянная вынужденная поза за компьютером, отсутствие физической нагрузки служат залогом «омоложения» очень многих заболеваний, которые характеризуются суставным синдромом. Например, остеоартрит, артроз, который раньше проявлялся у людей старше 45 лет, сейчас может манифестировать и в 30–35 лет, тогда как системная красная волчанка, напротив, уже не может считаться болезнью только молодых. Я наблюдала дебют системной красной волчанки у пациентки 63 лет и пациента 57 лет.

Существует и еще один вопрос, который следует рассматривать с позиции возраста. Может ли жалоба, с которой обратился к врачу пациент, свидетельствовать о начале заболевания? Если боль в суставе вызвана не травмой, то, скорее всего, пациент обратился к врачу гораздо позже того момента, когда эта боль появилась впервые. Просто раньше она была несильной, легко купировалась противовоспалительными препаратами и имела длительный период ремиссии. И только тогда, когда болевой синдром стал сопровождать каждое движение или, наоборот, проявляться в покое, пациент пришел к врачу. Он, естественно, будет говорить о том, что заболел недавно. И лишь на рентгенограмме могут быть видны изменения в суставе, свидетельствующие о многолетнем патологическом процессе.

– Пациент проводит у терапевта всего 12 минут, за которые врач должен успеть собрать анамнез и провести минимальные физикальные обследования. На что в первую очередь следует обратить внимание?

– Если больной пришел с жалобами на острую боль, поставить диагноз намного проще. Яркий суставной синдром, боль, припухлость, лихорадка могут точно обозначить причину заболевания, и врачу остается лишь подтвердить диагноз с помощью методов лабораторной и инструментальной диагностики. Гораздо сложнее поставить правильный диагноз при сглаженной клинической картине, когда есть боль, но нет припухлости, температуры. И в этом случае необходимо оценивать выраженность проявлений суставного синдрома, который может свидетельствовать о самых разных патологиях.

Тем не менее чаще всего у пожилых пациентов боль свидетельствует о таких распространенных заболеваниях, как полиостеоартрит/полиостеоартроз, подагра, ревматоидный артрит. Их частота в популяции достигает 2%, поэтому, когда на прием приходит пациент с жалобами на боль в суставах, прежде всего надо оценить, какие именно суставы задействованы в патологическом процессе.

При остеоартрите, например, могут поражаться не только крупные, но и мелкие суставы, в частности, кистей рук. Однако при этом в процесс вовлекаются либо дистальные межфаланговые суставы и/или не более двух проксимальных межфаланговых суставов, I запястно‑пястный сустав, а пястно‑фаланговые суставы задействованы быть не могут.

Поражение дистальных межфаланговых суставов может свидетельствовать о псориатическом артрите. Хотя, конечно, чаще всего развитие этого заболевания начинается с кожных проявлений. Тем не менее манифестацию суставной формы исключать нельзя. Может быть и так, что пациент с болями в позвоночнике жалуется в том числе и на крупный сустав. Врачам надо помнить, что при анкилозирующем спондилоартрите периферическая форма также может присутствовать.

Очень характерный симптом, когда у пациента отмечаются боли в шее и двух плечевых или двух тазобедренных суставах. У него нет признаков миозита, а есть скованность, лихорадка, ограничение объема движений, он жалуется на депрессию и выраженную слабость. Данных за паранеопластический синдром нет. И в этом случае, вероятнее всего, следует думать о ревматической полимиалгии. Характерным здесь является поражение именно двух суставов, причем рентгенологически их деструкция не выявляется. Эта болезнь дебютирует в возрасте старше 50 лет, и нередко пациент приходит с диагнозом «ревматоидный артрит».

Чаще всего у пожилых пациентов боль свидетельствует о таких распространенных заболеваниях, как полиостеоартрит/полиостеоартроз, подагра, ревматоидный артрит

– К каким инструментальным и лабораторным методам диагностики врач должен обратиться для уточнения диагноза? Сейчас очень часто пациентам назначают массу анализов, КТ, МРТ. Не является ли это примером гипердиагностики?

– Ко мне очень часто приходят пациенты с ворохом результатов обследования, большинство из которых не нужны. Пациент тратит массу времени, денег, а если все это делается в рамках ОМС, то страдает и государственный бюджет. Между тем на самом деле при правильно собранном анамнезе перечень необходимых исследований весьма невелик.

Первое, что следует сделать, – дать пациенту направление на клинический анализ крови с определением лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина, СОЭ, СРБ. При подозрении на системное заболевание нужно оценить уровень ревматоидного фактора, антител к циклическому цитруллинированному пептиду. При этом последний показатель считается одним из самых информативных маркеров раннего ревматоидного артрита. Тем не менее отрицательный ревматоидный фактор и отсутствие антител к циклическому цитруллинированному пептиду не исключают этого заболевания.

С‑реактивный белок может повышаться при любом воспалении, в том числе аутоиммунного характера, однако очень важно учитывать степень роста этого показателя. Так, для пациентов с заболеваниями суставов и позвоночника обычно характерно умеренное повышение С‑реактивного белка – не более 50 мг/л (10–50 мг/л), а для больных с системными васкулитами его уровень может быть гораздо выше – до 200 мг/л.

Значимое повышение С‑реактивного белка при подозрении на ревматическое заболевание, в том числе ревматоидный артрит, системную красную волчанку, требует исключения бактериальной инфекции. Для системной красной волчанки, маски которой весьма разнообразны, могут быть показательными положительные анализы на антинуклеарный фактор и антитела к двуспиральной ДНК. Дополнительным признаком может быть гемолитическая анемия.

В настоящее время у нас есть возможность проводить иммунологические тесты, и этим надо пользоваться активнее. При наличии суставного синдрома, только напоминающего ревматоидный артрит, всегда желательно оценить антинуклеарный фактор. Потому что при тяжелом системном ревматоидном артрите антитела выявляются в очень небольшой концентрации. При их высоком уровне скорее следует думать не о ревматоидном артрите, а о системной склеродермии или системной красной волчанке.

Для ревматологических пациентов очень важны инструментальные исследования, в первую очередь стандартная рентгенография. Рентгенологические признаки заболеваний с суставным синдромом очень характерные. Кроме того, рентгенография может быть отправной точкой обследования пациента, позволяющей оценивать динамику заболевания. Через 1–3 года при контрольном исследовании мы сможем увидеть эрозии в области суставов. Если они появились на лучезапястных, пястно‑фаланговых суставах, мы понимаем, что видим проявления ревматоидного артрита. Хотя отмечаются случаи, когда у больных ревматоидным артритом рентгенологические изменения появляются сначала в суставах стоп – плюснефаланговых, особенно 4–5‑м. Однако чаще эрозии в суставах стоп, особенно в дистальных межфаланговых, свидетельствуют о псориатическом артрите.

Отдельный вопрос – это обследование пациента с болями в позвоночнике. Особенно если при этом предъявляются жалобы на боли в крупных суставах. При анкилозирующем спондилоартрите почти половина пациентов имеют и поражения периферических суставов. В этих случаях врач обязан назначить рентгенографию не только позвоночника, но и тазовых костей для выявления признаков сакроилеита.

Когда на прием приходит пациент с жалобами на боль в суставах, прежде всего надо оценить, какие именно суставы задействованы в патологическом процессе

– Таким образом, немаловажная, а, может быть, и самая главная задача врача – это тщательный сбор анамнеза, без которого невозможно получить полную информацию о продолжительности болезни, ремиссиях и назначить препараты, которые бы помогли больному?

– Я всегда говорю, что постановка правильного диагноза на две трети и более зависит от сбора подробного анамнеза. Когда впервые возникли боли в суставах, сопровождала ли их припухлость и лихорадка, было ли это стойкое поражение одного сустава или локализация поражения менялась, продолжительность болей и что им предшествовало, что помогало, какие исследования проводились в предшествующие периоды – все это имеет крайне важное значение.

Врач должен определить, что вызывает болевой синдром – воспаление или дегенеративные изменения. А это выяснить можно с помощью всего одного‑двух вопросов. Когда боль или ограничение движений ярче – после состояния покоя или после нагрузки? Если утром или в состоянии покоя – это, конечно, воспалительный процесс, если после дневной нагрузки – дегенеративный. Больной даже с активным остеоартритом, припухшей коленкой скажет, что в первую половину ночи он не находит места для ноги, тогда как утром, пока не встал, почти не чувствовал неудобства.

Очень простой вопрос – легче идти по лестнице вверх или вниз? Если пациент говорит, что труднее идти вниз, значит, у него есть воспаление, припухлость. Если только вверх – это признак остеоартроза.

Важно также выяснить, сопровождается ли боль появлением припухлости суставов, болит ли всегда один сустав или же они чередуются. Пациент с системной красной волчанкой ответит утвердительно на вопрос о появлении припухлости, но при наводящем вопросе скажет, что боли возникали в разных суставах. Такая летучесть нехарактерна для ревматоидного артрита, который проявляется утренней скованностью и стойким артритом.

Конечно, за отведенные на прием 12 минут очень сложно получить ответы на все вопросы, и в этом случае могут помочь анкеты. Пока пациент ждет приема врача, он вполне может заполнить опрос­ник, тогда у врача останется время на физикальное обследование. Хотя, конечно, полноценный осмотр пациента при первичном приеме все равно невозможен. Потому что при суставном синдроме врачу приходится оценивать состояние почти всех органов – сердца, легких, печени, селезенки. С моей точки зрения, физикальное обследование у терапевта – это некий скрининговый вариант, который позволяет понять, к кому направлять пациента.

Когда на прием приходит пациент с жалобами на боль в суставах, прежде всего надо оценить, какие именно суставы задействованы в патологическом процессе

– И в этом случае сразу же возникает вопрос, может ли вести терапевт пациента с ревматическим заболеванием?

– Больных ревматоидным артритом, системной склеродермией или системной красной волчанкой терапевт лечить не должен – он должен только выполнять назначения ревматолога при ведении больного ревматоидным артритом. Никаких компромиссов здесь быть не может. А вот больного остеоартрозом, спондилоартритом, подагрой вполне может лечить и терапевт, хотя при этом пациент должен хотя бы один раз проконсультироваться у ревматолога.

Еще одно заболевание, которое может дебютировать в возрасте 50 лет и лечение которого на первых стадиях вполне может взять на себя терапевт, – это ревматическая полимиалгия. Это заболевание может проявляться как самостоятельная болезнь и не сопровождаться гигантоклеточным височным артериитом. Пациент будет жаловаться на боли, ограничения в движении в двух плечевых суставах, или в двух тазобедренных, или в четырех суставах и шее. Температура может повышаться от субфебрильной до фебрильной. При этом характерно увеличение уровня воспалительных маркеров. Терапевту, подозревающему наличие у пожилого пациента ревматической полимиалгии, все же следует назначить негормональные противовоспалительные препараты, хотя их эффект бывает явно недостаточным. Назначение 15 мг преднизолона сопровождается, как правило, быстрым клиническим эффектом, однако очень важно, чтобы такому пациенту назначили глюкокортикоиды только при подтвержденном диагнозе и обязательно направили к ревматологу для уточнения дальнейшей тактики ведения.

Как правило, пациентов с подагрой тоже ведет терапевт. И в этих случаях он должен знать, что это заболевание сопровождается артериальной гипертензией, избыточной массой тела. И такого больного не следует рассматривать как пациента с гипертонической болезнью. Это симптоматическая гипертония, в основе которой лежит метаболический синдром и гиперурикемия. Поэтому необходимо отслеживать уровень мочевой кислоты, референсные значения которой в этом случае должны быть пересмотрены. Содержание мочевой кислоты у женщин не должно быть более 360 мкмоль/л, а у мужчин – 420 мкмоль/л. При сопутствующих сердечно‑сосудистых болезнях концентрация мочевой кислоты у мужчин также не должна превышать 360 мкмоль/л. Врачу следует назначать пациентам уратснижающую терапию, чтобы сохранить почки и сердце.

Кроме того, если заболевание манифестирует после 50 лет, желательно выяснить, не является ли подагра симптоматической болезнью на фоне ухудшения функции почек. Об этом могут говорить значения креатинина в сыворотке крови 600 мкмоль/л и выше. Подагра, дебютировавшая в 70 лет, может быть также симптомом паранеопластического синдрома. А если при этом выявляется повышенный уровень кальция, следует предположить опухоль – лимфому либо солидную опухоль с метастазами.

Простой вопрос – труднее идти по лестнице вверх или вниз? Если пациент говорит, что вниз, значит, у него есть воспаление. Если только вверх – это признак остеоартроза

– Зачастую пациент приходит к терапевту с сильным болевым синдромом, и до визита к ревматологу ему надо как‑то помочь. Какую симптоматическую терапию может в этих случаях назначить врач?

– Чаще всего пациент с суставным синдромом попадает в лучшем случае к терапевту, а в худшем – к хирургу. Почему в худшем? Потому что хирург, как правило, сразу же вводит в сустав дипроспан и, как правило, не один раз. Боль стихает, однако, если ее причиной послужил ревматоидный артрит, она через некоторое время возобновится и справиться с ней с помощью базовой терапии уже не удастся.

При отсутствии подтвержденного диагноза терапевт имеет право назначить пациенту только нестероидные противовоспалительные препараты. Конечно, бывают и такие случаи, когда у больного нет возможности попасть на прием к ревматологу. Тогда грамотный терапевт может назначить пациенту, например с ревматической полимиалгией, 15 мг преднизолона. Однако он не должен выходить за пределы диагностической дозы 15 мг преднизолона и ни в коем случае не прерывать курс лечения, пока все клинические и лабораторные проявления заболевания не придут в норму. И только потом можно постепенно снижать дозу гормона.

И все же, если есть возможность, то пациента необходимо отправить на консультацию к ревматологу. Проявления ревматических заболеваний очень многообразны, они могут затрагивать не только суставы, но и буквально все органы – кишечник, легкие, сердце. В этих случаях важно как можно раньше начать лечение, и верное решение терапевта о направлении пациента к нужному специалисту может сохранить ему жизнь. Но это произойдет только в том случае, если врач общей практики постоянно будет повышать свой образовательный уровень. Потому что 4 месяца, которые отводятся на курс обучения этого специалиста, совершенно недостаточны для выполнения даже диспетчерских функций.