Терапевт должен «услышать» почки
Пациенты с сахарным диабетом 2‑го типа, метаболическим синдромом в большинстве случаев попадают к нефрологу, когда хроническая болезнь почек достигает 3–4‑й стадий и является необратимой. Если бы врачи придерживались клинических рекомендаций в отношении пациентов из группы риска, функцию почек можно было бы сохранить, избежав неблагоприятного прогноза заболевания. О шагах, которые должен предпринять терапевт, если к нему на прием приходит пациент с ожирением или СД2, рассказала обозревателю газеты «Парадигма» Татьяне Шемшур врач‑нефролог Эндокринологического диспансера ДЗМ, к.м.н. Мария НОВИКОВА.
– Мария Сергеевна, ваша практика подтверждает данные о позднем выявлении ХБП у большинства пациентов?
– Ко мне пациенты действительно попадают чаще всего с 3А, 3Б и 4‑й стадией болезни почек, с СКФ менее 60 мл/мин/1,73м2, а это значит, что 50% нефронов (функциональная единица почки) уже склерозированы и «точка невозврата» по ХБП пройдена. В большинстве случаев это происходит потому, что у пациентов из группы риска ХБП своевременно не определяют уровень креатинина, который необходим для расчета скорости клубочковой фильтрации. Между тем этот показатель позволяет понять, сохранен почечный функциональный резерв у пациента или нет.
Почему это происходит? Потому что пациент на приеме предъявляет разнообразные жалобы, а про почки не говорит, поскольку они обладают максимальной адаптивной способностью и вплоть до терминальной стадии почечной недостаточности нарушение работы почек протекает незаметно. В литературе такое течение ХБП получило емкое название silent died, или «тихая смерть».
И когда пациент начинает жаловаться на проявления почечной недостаточности, это значит, что время для лечения упущено. Можно только попробовать задержать дальнейшее прогрессирование заболевания. Именно этим занимается нефролог, который лечит пациентов с 3–4‑й, а иногда и 5‑й стадией ХБП, когда есть уже все проявления почечной недостаточности. Это и азотемия вследствие накопления в крови продуктов распада белка, и отечный синдром, и анемия, и дефицит витамина D, и нарушения фосфорно‑кальциевого обмена. Кроме того, возникают признаки поражения сердечно‑сосудистой системы, в первую очередь артериальная гипертензия. У пациента при этом наблюдается высокий риск развития инфарктов и инсультов, усугубляется течение хронической сердечной недостаточности.
В THE LANCET в 2020 г. были опубликованы данные «Систематического анализа глобального, регионального и национального бремени хронической болезни почек: 1990–2017 гг.». Они свидетельствуют о том, что заболевание почек оказывает серьезное влияние на здоровье, являясь как прямой причиной глобальной заболеваемости и смертности, так и важным фактором риска сердечно‑сосудистых заболеваний. Не менее важно, что распространенность ХБП за это время увеличилась более чем на 30%, причем в большей степени за счет пациентов с сахарным диабетом 2‑го типа, численность которых все время возрастает. И ассоциация этого заболевания с хронической болезнью почек является наиболее грозной тенденцией.
– Когда можно говорить о профилактике хронической болезни почек? В каком случае врач должен назначить скрининговые исследования в соответствии с клиническими рекомендациями?
– Если у пациента есть отягощенный анамнез по ХБП и/или факторы риска этого заболевания – ожирение, сахарный диабет, метаболический синдром, артериальная гипертензия, необходимо обследовать его для выявления хронической болезни почек и определить уровень креатинина в крови и соотношение альбумина к креатинину в моче. Если эти показатели или один из них повышены, пациента следует направить к нефрологу. В любом случае необходим контроль скорости клубочковой фильтрации, а значит, определение креатинина обязательно.
Сегодня в наших руках есть препараты, которые в случае раннего назначения могут замедлять падение скорости клубочковой фильтрации.
– Речь идет об ингибиторах натрий‑глюкозного ко‑транспортера 2‑го типа?
– Да, эта группа препаратов позволяет значимо улучшить прогноз течения хронической болезни почек при лечении пациентов с СД2. Согласно Российским алгоритмам специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом 2021 г., иНГЛТ‑2 являются предпочтительными для лечения как хронической болезни почек, так и хронической сердечной недостаточности. В этом случае мы говорим о кардиоренальном континууме и едином патогенезе – порочном круге развития этих взаимосвязанных заболеваний. Так, если наблюдается снижение почечной функции в условиях сердечной недостаточности или отягощенного сердечно‑сосудистого анамнеза, или наоборот, прогрессирует сердечная недостаточность на фоне первичного поражения почек, мы можем и должны назначать ингибиторы НГЛТ‑2.
Почки обладают максимальной адаптивной способностью, и вплоть до терминальной стадии почечной недостаточности нарушение их работы незаметно. В литературе такое течение ХБП получило название silent died, или «тихая смерть»
– Ингибиторы НГЛТ‑2 улучшают прогноз хронической болезни почек, однако можно ли ограничиться только ими у пациентов с сахарным диабетом или морбидным ожирением?
– Конечно, нет. Если говорить о хронической болезни почек, необходимо учитывать все факторы риска, которые могут привести к развитию почечной недостаточности. Поэтому в дополнение к иНГЛТ‑2 следует назначать препараты, препятствующие развитию сахарного диабета, артериальной гипертензии, атеросклероза. Так, ингибиторы АПФ или сартаны до сих пор рассматриваются в качестве 1‑й линии терапии для пациентов, у которых в патологический процесс вовлечены почки. Терапия может дополняться блокаторами кальциевых каналов, мочегонными препаратами, бета‑блокаторами, т. е. должны рассматриваться любые комбинации, которые могут предупредить тяжелое течение артериальной гипертензии.
Если у пациента выявлен атеросклеротический процесс, мы обязаны назначить ему статины. В настоящее время признано, что эти препараты являются нефропротекторами, так как системный атеросклероз и нефроангиосклероз имеют единые патогенетические механизмы.
В случае сочетания хронической болезни почек с сахарным диабетом необходимо очень точно контролировать уровень гликемии, избегая риска гипогликемических состояний, поскольку они всегда сопряжены с неблагоприятными макроваскулярными событиями. В этом случае терапия должна подбираться коллегиально, учитывая мнение эндокринолога, кардиолога и нефролога.
При наличии морбидного ожирения и сахарного диабета 2‑го типа рекомендуется назначать агонисты ГПП‑1, обладающие нефропротективными свойствами. В этом случае решающее слово в определении тактики лечения, конечно, за эндокринологом.
– Мы говорим об обязательном скрининге в группах риска – это пациенты с ожирением и СД2. А у людей без ожирения, но с избыточной массой тела страдают почки?
– В исследовании German WHO MONICA (Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular Disease) было показано, что повышение частоты микроальбуминурии – маркера поражения почек – было достоверно выше у лиц с большим соотношением объем талии/объем бедер. Выявлена прямая связь между повышением массы тела и задержкой натрия. У пациентов с избыточной массой тела под влиянием инсулинорезистентности и связанной с ней гиперинсулинемии происходит активация ренин‑ангиотензин‑альдостероновой системы (РААС) и симпато‑адреналовой системы (САС) и повышение почечной реабсорбции натрия, особенно в петле Генле. Это приводит к компенсаторной вазодилатации в почках, повышению скорости клубочковой фильтрации и формирует состояние гиперфильтрации – основного неиммунного механизма повреждения почек. Также почки подвергаются воздействию провоспалительных цитокинов, вырабатываемых жировой тканью, – адипоцитокинов. В первую очередь это фактор некроза опухоли α, интерлейкин 6, ингибитор активации плазминогена и другие. Фактически развивается состояние «хронического воспаления», которое связано с пролиферацией эндотелиальных клеток, интраренальным накоплением липидов и особым вариантом гломерулопатии с фокальным сегментарным гломерулосклерозом и увеличением самих клубочков. Считается, что эти изменения также обусловлены сопутствующей артериальной гипертензией, дислипидемией и нарушением толерантности к глюкозе. В дальнейшем постоянная гломерулярная гиперфильтрация приводит к развитию гломерулосклероза, истощению почечного функционального резерва и хронической болезни почек.
Пациент при этом может иметь креатинин в пределах референсных значений и считать, что почки у него находятся в состоянии относительного здоровья. Но это мнимое благополучие, на самом деле такая ситуация со временем приводит к снижению почечной фильтрации. Опять же отсутствие клинических симптомов существенно затягивает назначение адекватного лечения. А между тем в этой ситуации можно принять меры, которые защитили бы почки такого пациента.
Ассоциация сахарного диабета 2‑го типа с хронической болезнью почек является наиболее грозной тенденцией
– Изменить образ жизни, похудеть за счет увеличения физической активности? Однако для многих пациентов очень сложно претворить в жизнь это решение. Может ли врач рекомендовать в этих случаях медикаментозную терапию?
– Безусловно, фармакотерапия может улучшить качество жизни и снизить риски прогрессирования болезни почек. И здесь очень важно объединить усилия нефролога и эндокринолога. Нужен ли метформин как средство для похудения вне рамок диабета, решает только лечащий врач. Забегая вперед, можно сказать, что применение такого лекарственного препарата действительно содействует некоторому уменьшению массы тела, но исключительно при соблюдении ряда условий, касающихся физической активности и правил питания. Кроме метформина в состав средства для коррекции веса входит также сибутрамин – корректор аппетита. Решение о применении этого препарата в обязательном порядке обсуждается с лечащим врачом, поскольку у обоих компонентов есть серьезные ограничения к приему и ряд противопоказаний. При необходимости можно рассмотреть назначение орлистата, который ингибирует желудочную и панкреатическую липазы. В результате нарушается расщепление пищевых жиров и уменьшается их всасывание из желудочно‑кишечного тракта. При систематическом применении указанный эффект приводит к уменьшению массы тела у больных с ожирением. В случае артериальной гипертензии необходимо также назначать иАПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), которые снижают внутриклубочковое давление и обладают нефропротективным эффектом. Согласно международным алгоритмам медицинской помощи – KDIGO 2021 (Болезнь почек: улучшение глобальных результатов) рекомендуется назначать иНГЛТ‑2 наряду с иАПФ или БРА для защиты почек у пациентов как с СД2, так и без него. Однако Национальные рекомендации по ХБП 2021 г. не предусматривают этого.
– А на каком этапе метаболического синдрома можно не просто снизить скорость патологического процесса в почках, но и обратить его вспять?
– Если СКФ ниже уровня 60 мл/мин/1,73 м2, то можно лишь затормозить необратимые изменения. Фактически это та величина, которая разделяет 2 и 3А стадии хронической болезни почек. И в этом случае тактика лечения должна быть направлена на снижение прогрессирования заболевания. Для этого врач должен дать пациенту рекомендации по питанию с ограничением потребления животного белка в соответствии со стадией поражения почек. Причем при строгой малобелковой диете для предупреждения катаболизма собственных белков в рацион следует включать достаточное количество жиров, углеводов, высококалорийных продуктов, а при необходимости – незаменимых аминокислот.
Обратимого развития поражения почек можно добиться при расчетной СКФ 60 мл/мин/1,73 м2 и выше. В этом случае пациенту с хронической болезнью почек надо постараться изменить культуру поведения, образ жизни. Ни одна таблетка не заменит адекватные физические нагрузки. И, кстати, половая активность также должна рассматриваться как составляющая правильного образа жизни. Существует обратная корреляция между половыми гормонами и инсулинорезистентностью. В условиях андрогенного дефицита инсулинорезистентность повышается и, соответственно, может ухудшаться функция почек. Молодым пациентам с ожирением это следует учитывать.
Если у пациента есть отягощенный анамнез по ХБП и/или факторы риска этого заболевания, необходимо определить уровень креатинина в крови и соотношение альбумина к креатинину в моче
– Можно ли тогда рассматривать тестостерон в качестве одной из линий терапии?
– Лечение препаратами тестостерона может способствовать улучшению конституции пациента и снижению индекса массы тела. Их применение на доклинической стадии поражения почек – гиперфильтрации – способствует улучшению прогноза хронической болезни почек и может быть включено в комплексную терапию, назначаемую андрологами при гипогонадизме. Роль коррекции гипогонадизма в лечении метаболического синдрома у мужчин, в том числе и при поражении почек, была изучена в исследованиях, проведенных под руководством профессора, д.м.н. С.Ю. Калинченко.
Если почечная фильтрация снижена, для заместительной терапии андрогенами могут быть серьезные ограничения (гиперкальциемия, артериальная гипертензия). Возможности лечения гипогонадизма у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности рассматривал в своей докторской диссертации яркий представитель Тареевской нефрологической школы – профессор, д.м.н. А.В. Кухтевич. Однако сегодня данное лечение не рассматривается в контексте нефропротективного.
– Подводя итог разговору, можно сказать, что пациент на доклинической стадии поражения почек имеет не только гораздо больше возможностей лечения заболевания, но и высокий шанс полностью остановить патологический процесс. И в этих условиях роль врачей первичного звена становится несомненной. Что говорят по этому поводу клинические рекомендации?
– Национальные рекомендации по ХБП, Рекомендации по ведению больных с метаболическим синдромом, Российские алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом 2021 г. – все они четко определяют факторы риска хронической болезни почек и тактику терапии таких пациентов.
Уже при первом посещении врач может выявить факторы риска заболевания и провести скрининговые исследования. Требуется оценить индекс массы тела, наличие метаболического синдрома, включающего абдоминальное ожирение, артериальную гипертензию, дислипидемию, признаки предиабета или СД2, повышение уровня мочевой кислоты, которая может быть напрямую связана с инсулинорезистентностью. У такого пациента необходимо оценить функцию почек – определить уровень креатинина и рассчитать скорость клубочковой фильтрации. Если эти показатели в норме, можно сосредоточиться на лечении сопутствующих заболеваний или коморбидных состояний, если стойко нарушены – надо отправить пациента к нефрологу.
Лечение хронической болезни почек должно быть комплексным и включать немедикаментозные мероприятия, направленные на снижение массы тела, изменение стереотипов питания, отказ от вредных привычек, таких, как курение и злоупотребление алкоголем, повышение физической активности, то есть формирование так называемого здорового образа жизни. Присоединение медикаментозных методов не исключает немедикаментозных мероприятий и должно проводиться параллельно и своевременно.
Необходимо помнить, что лечение хронической болезни почек максимально эффективным будет на ранних стадиях заболевания, а выпустив пациента с предикторами поражения почек из поля зрения, мы упускаем возможность профилактики такого грозного состояния, как хроническая почечная недостаточность.
В условиях андрогенного дефицита инсулинорезистентность повышается и, соответственно, может ухудшаться функция почек. Молодым пациентам с ожирением это следует учитывать