С ростом заболеваемости сахарным диабетом увеличивается и доля больных с синдромом диабетической стопы. Лечение язвенных поражений нижних конечностей представляет собой очень трудную задачу, далеко не всегда обеспечивающую сохранение ног. Гораздо больший эффект достигается при профилактике трофических язв у пациентов. О диагностике и ведении пациентов с синдромом диабетической стопы обозревателю газеты «Парадигма» Татьяне Богданович рассказал и.о. заместителя директора Института диабета, главный специалист эндокринолог Минздрава Московской области, профессор, д.м.н. Гагик ГАЛСТЯН.

— Гагик Радикович, по данным Федерального регистра сахарного диабета, в 2016 г. распространенность синдрома диабетической стопы в России составляла для больных сахарным диабетом 1‑го типа 4,7%, 2‑го типа — 1,9%. Изменились ли эти цифры за последние годы?

— Сбор данных о частоте развития синдрома диабетической стопы, так же как о числе ампутаций у пациентов с сахарным диабетом, значительно затруднен. Официально приводимые данные не в полной мере отражают реальность текущей ситуации по заболеваемости. Это связано со многими причинами, одна из которых — отсутствие единого понимания диагноза синдрома диабетической стопы, учета всех ампутаций не только высоких на уровне бедра или голени, но и стопы и пальцев, а также динамики течения заболевания. Приведу пример: у пациента с СД была рана на стопе, которая успешно была пролечена с полным заживлением язвенного поражения, то есть синдрома диабетической стопы как такового не наблюдается, однако информация эта не обновляется, и пациент по-прежнему числится как имеющий синдром диабетической стопы.

По данным эпидемиологических исследований и оценке ряда экспертных групп в среднем синдром диабетической стопы развивается примерно у 4–10% людей с сахарным диабетом. Это достаточно большая цифра, даже если учитывать лишь зарегистрированное число больных СД — около 5 млн человек. А по данным исследования NATION, на каждого зарегистрированного приходится один незарегистрированный — то есть тот, кто не знает о своем заболевании. Таким образом, в России около 10 млн больных сахарным диабетом, соответственно, число людей с диабетом, имеющих осложнения заболевания со стороны нижних конечностей, требующих врачебного контроля и/или медицинского вмешательства, может достигать 300–400 тысяч.

Еще одна проблема в отношении статистики и мониторинга осложнений СД возникла в последние годы в связи с пандемией COVID‑19, что значительно ограничило возможность больных своевременно получить диагностическую и лечебную помощь. С одной стороны, больные, опасаясь заразиться, боялись обращаться в лечебные учреждения, с другой — имелись ограничения и со стороны лечебных учреждений для оказания специализированной помощи. И сейчас мы, я говорю о ситуации во всем мире, в полной мере ощутили последствия этого периода.

— НМИЦ эндокринологии оказывал во время пандемии телекоммуникационные услуги, помогли ли они в этом плане?

— Некоторым больным мы смогли помочь на расстоянии, однако в полной мере это не позволяло решить проблему. Кроме того, мы могли консультировать только тех пациентов, которые ранее наблюдались у нас в центре. Мы даем ссылку на портал госуслуг, где можно заказать онлайн-­консультацию. Однако хотелось бы напомнить, что не только пациенты, но и врачи амбулаторного звена всегда могут получить онлайн-­помощь коллег — для уточнения диагноза и выбора стратегии лечения. Для этого им надо воспользоваться системой ВЦМК «Защита» — это канал с защитой информации, который имеют большинство лечебных учреждений, особенно второго уровня. В год количество таких консультации достигает нескольких тысяч.

— Статистические данные говорят, что синдром диабетической стопы наблюдается чаще у пациентов с сахарным диабетом 1‑го типа. Однако так ли это в реальности?

— В Федеральном регистре фиксируется больше случаев у больных с сахарным диабетом 1‑го типа. Однако эти данные не в полной мере отражают истинную ситуацию. Дело в том, что лечение пациентов с сахарным диабетом 1‑типа более четко отслеживается, они чаще посещают врачей. Именно поэтому при сахарном диабете 2‑го типа вероятность пропустить поражение стопы гораздо выше.

При СД1 зафиксирована четкая закономерность — вероятность поражения нижних конечностей зависит от длительности заболевания, тогда как относительно СД2 таких данных получено не было. В некоторых случаях синдром диабетической стопы может иметь место уже в дебюте заболевания. Отсутствие лечения при запоздалом выявлении болезни приводит к тому, что у пациента поражение стопы выявляется на стадии терминального осложнения.

Несколько лет назад мы отслеживали ситуацию в хирургических стационарах — там 19% больных с флегмонами или гангренами имели впервые выявленный сахарный диабет 2‑го типа. Конечно, могли быть и другие причины, которые приводили к поражению нижних конечностей — например, облитерирующий атеросклероз, и сахарный диабет при этом был одним из сопутствующих заболеваний.

— То есть все начальные признаки поражения больным и врачом игнорировались?

— Иногда картина заболевания может маскироваться под банальную травму. Например, человек незначительно повредил ногу с образованием потертости. Эта потертость переросла в незаживающую рану, которая инфицировалась. Местное лечение не помогло, развилась тяжелая инфекция, что и привело пациента в хирургический стационар. И именно там уже обнаруживается, что больной страдает сахарным диабетом.

В этом случае совершенно понятно, почему рана не заживает — высокие значения глюкозы в крови, сопутствующий атеросклероз артерий нижних конечностей и снижение локального иммунитета. Таким образом, реакция организма на инфекционное воспаление носит патологический характер. При этом воспаление может быстро осложняться тяжелой инфекцией, что может угрожать даже потерей конечности.

— Какие показатели гликемии критичны в плане развития синдрома диабетической стопы?

— Уровень гликемии имеет прямое влияние на течение всех хронических осложнений, в том числе синдрома диабетической стопы. Они могут несколько отличаться в зависимости от индивидуальных особенностей пациента. Однако если речь не идет о больных пожилого или старческого возраста или сопутствующих сердечно-­сосудистых заболеваниях с высоким риском гипогликемий — показатель гликемии натощак должен быть меньше 7 ммоль/л, а после еды — меньше 10 ммоль/л. Более высокие цифры будут сопровождаться повышением риска синдрома диабетической стопы.

— Возникают ли трудности при диагностике синдрома диабетической стопы? Ведь поражение может быть обусловлено и нейро-, и ангиопатией?

— Правильнее говорить не ангиопатия, а ишемия — нарушение или снижение кровообращения. Именно этот процесс обусловливает поражения конечностей, вызванные сахарным диабетом. Их вид и локализация во многом отличаются от других трофических язв, в том числе при нейропатии. Хотя, конечно, в некоторых случаях необходимо полагаться и на инструментальную диагностику, потому что при ишемии конечности, характерной для нейропатии, многие признаки могут быть схожи с синдромом диабетической стопы.

Поражения, обусловленные синдромом диабетической стопы, характеризуются, как правило, акральными некрозами, необратимыми изменениями кожи и подлежащих мягких тканей, локализуются на кончиках пальцев, пятке, так называемые акральные некрозы.

Напротив, нейропатические раны локализованы в местах максимальной нагрузки при ходьбе и стоянии — это головки плюсневых костей, где они практически выходят к поверхности кожи. Из этих мест уходит подкожно-­жировой слой, он смещается в подпальцевое пространство. Это снижает амортизационные защитные свой­ства на подошвенной поверхности при ходьбе. Наблюдается характерная деформация стопы с выбуханием головок плюсневых костей. И в этом месте возникает сначала мозоль, а потом расплавление мягких тканей под влиянием нагрузки — они оказываются сдавленными между мозолью и более плотной тканью костных структур. Мягкие ткани подвергаются разрушению, нарушается целостность и защитные свой­ства кожных покровов в отношении бактериальной инфекции. Иногда мы вскрываем мозоль и видим под ней уже имеющийся гнойник и раневой дефект.

Для подтверждения диагноза нужно пальпировать артерии — переднюю большеберцовую и заднюю большеберцовую. Если кровоток не нарушен, они хорошо пальпируются. При снижении кровотока следует говорить об ишемическом или нейроишемическом поражении.

Следует учитывать, что при ишемии всегда отмечается та или иная степень нейропатии. В то время как наличие нейропатии отнюдь не всегда будет сопровождаться нарушением кровотока по магистральным артериям — то есть ишемии может и не быть. Это должно приниматься во внимание при назначении лечения.

— Вы имеете в виду хирургическое вмешательство для восстановления кровотока?

— Да, при нарушении трофики тканей из-за снижения или прекращения кровотока его восстановление будет способствовать заживлению язвенных поражений. Чтобы оценить кровоток, необходимо провести доплеровское исследование, измерить лодыжечно-­плечевой индекс (ЛПИ) и провести дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей. Надо сказать, что у некоторых больных с выраженным кальцинозом и жесткостью артерий плеча и голени ЛПИ может иметь нормальные значения, не отражая степень снижения кровотока. Очень важный показатель, свидетельствующий о насыщении тканей кислородом, — транскутанная оксиометрия. Ее использование позволяет сделать вывод о наличии и степени ишемии. У здорового человека этот показатель должен быть выше 60 мм рт. ст., у пациентов с диабетом эта цифра снижается примерно до 40 мм рт. ст. Если же она ниже 30 мм рт. ст., то это говорит о критической ишемии. В таких случаях обязательно проведение дуплексного сканирования артерий. Этот метод позволяет более точно оценить степень стеноза или наличие окклюзии. При его использовании можно не только определить скорость кровотока, но и увидеть степень и протяженность окклюзирующих поражений, что очень важно для планирования хирургической реваскуляризации.

Реже используется МР- или КТ-ангиография. Они необходимы для того, чтобы понять степень поражения. Рентгеноконтрастная ангиография, используемая в некоторых хирургических центрах, имеет ряд ограничений. В НМИЦ эндокринологии мы используем этот метод во время операции, чтобы уменьшить нагрузку на почки.

— Внедрение ангиопластики в качестве метода лечения синдрома диабетической стопы позволило в разы сократить число ампутаций. Однако всегда ли обоснован этот вид вмешательств и в каких случаях стоит к нему прибегать?

— У больных сахарным диабетом никаких противопоказаний для реваскуляризирующих операций нет, однако мы сейчас часто сталкиваемся с необоснованностью таких вмешательств. Например, при такой патологии, как стопа Шарко, имеет место совершенно другой патогенез с преобладанием явлений нейропатии, поражения костно-­суставного аппарата. Реваскуляризация в этом случае ухудшит течение заболевания. Она усилит кровоток и вазоактивные процессы, в результате процесс вымывания кальция из костной ткани будет иметь просто драматический характер.

Поэтому должны учитываться показания для проведения реваскуляризации, подтвержденные инструментальными методами диагностики. В первую очередь необходима оценка транскутанного напряжения кислорода в ткани. При возможности следует измерить ABI — при показателе ниже 0,5 вероятность заживления сводится к нулю. Решение о выборе стратегии лечения принимается на основании клинической картины и анализа данных инструментальных исследований.

В техническом плане вмешательства по реваскуляризации у пациентов с сахарным диабетом отличаются от тех, что проводятся при других сосудистых патологиях. Окклюзии носят более протяженный характер, одновременно поражаются несколько сосудов, что требует больших временных затрат на вмешательство и специальных навыков хирурга.

Важно также учитывать, что эндоваскулярную реваскуляризацию у пациентов с сахарным диабетом необходимо проводить в рентгеноперационных, где созданы условия, снижающие риск распространения гнойной инфекции. Язвенные поражения могут осложняться развитием влажной гангрены. Хирургическое вмешательство по удалению этого очага инфекции должно либо предшествовать сосудистой операции, либо осуществляться сразу после нее.

Пациенты с синдромом диабетической стопы, как правило, имеют и другие осложнения диабета, заболевания сосудов сердца, уже перенесенные сердечно-­сосудистые заболевания — инфаркт миокарда, инсульт, проявления сердечной недостаточности, нарушения функции почек. В этой связи эффективное лечение данной категории пациентов может осуществляться только при соблюдении принципа междисциплинарной команды специалистов, когда наряду с эндокринологом, специалистом по стопе, хирургом, сосудистым хирургом деятельное участие в лечении принимают кардиологи, нефрологи, ортопеды.

— Сократилось ли за последнее время количество ампутаций?

— Сократилось число высоких ампутаций — выше щели голеностопного сустава. Если раньше такие операции превалировали в структуре ампутаций, то с внедрением сосудистых реконструкций их число удалось значительно снизить.

Однако по-прежнему велико количество малых ампутаций. Причиной тому либо позднее обращение больных, либо небрежное ведение пациента в амбулаторной сети. Необходимо понимать, что традиционное лечение мазевыми повязками даже небольшого раневого дефекта у пациента с сахарным диабетом абсолютно неэффективно. В этих случаях ему необходимо разгрузить пораженную конечность путем ограничения ходьбы и использования специальных лечебно-­разгрузочных ортопедических изделий.

— Если реваскуляризация не показана, как правильно вести пациента с синдромом диабетической стопы?

— Помимо снижения уровня гликемии, в основе лечения должна лежать антибактериальная терапия в сочетании с адекватной хирургической обработкой. Некротические ткани, присутствующие в ране, необходимо убрать, причем как можно экономнее, с сохранением жизнеспособных участков. Это может сделать только опытный хирург, используя специальные устройства, например гидрохирургический скальпель. Он позволяет срезать струей воды некротические ткани или фибрин, оставляя здоровые ткани. В нашей клинике эти технологии используются максимально продуктивно.

Как было сказано выше, важнейшим условием заживления раны на подошвенной поверхности стопы является разгрузка конечности. Иногда этот метод является единственным условием лечения. Никакие «чудодейственные» мази не помогут при отсутствии разгрузки стопы.

— Мы уже говорили о том, что сложность лечения ран у пациентов с сахарным диабетом возрастает по мере увеличения дефекта. Как и при других заболеваниях, профилактика поражения может принести больший эффект. Но на приеме у терапевта или эндокринолога пациенты, как правило, не жалуются на неприятные ощущения в ногах. Как в таком случае можно предупредить заболевание?

— Действительно, ведущий симптом заболевания — снижение чувствительности — больной может длительное время не замечать. Подавляющее большинство пациентов, к сожалению, не знают о том, что у них эта чувствительность снизилась до критического уровня, и могут не обращать внимания на мелкие потертости и дефекты тканей.

Поэтому скрининг должен носить активный характер, каждый пациент с сахарным диабетом 2‑го типа с момента диагностики должен как минимум 1 раз в год обследоваться врачом. Если речь идет о взрослых больных сахарным диабетом 1‑го типа, то скрининг следует выполнять начиная с 5‑го года заболевания. Необходима оценка температурной, болевой, вибрационной чувствительности стоп, а также пульсации на артериях. Это займет не так много времени на приеме врача, но позволит выделить группу риска развития синдрома диабетической стопы и принять действенные меры по профилактике образования язв и ампутаций.

Осмотр стоп — это не сложно, но информативно. Попросить пациента разуться и показать стопы. Если есть покраснение, потертости, гиперкератоз в зонах высокого давления — следует проверить чувствительность, и если есть возможность — оценить кровоток, хотя бы с помощью пальпации. Если пульсация не определяется, необходимо направить больного на дуплексное сканирование артерий нижних конечностей. Если присутствует язвенный дефект — организовать консультацию специалиста по диабетической стопе. Лечение любой раны у пациента с сахарным диабетом может оказаться достаточно сложной проблемой, которую необходимо решать в специализированном учреждении