Подходы к периоперационному ведению пациентов с сердечно-­сосудистыми заболеваниями при некардиологических оперативных вмешательствах во многом изменились, о чем свидетельствует последний гайдлайн Европейского общества кардиологов. И хотя этот протокол предусматривает многочисленные инструменты для оценки риска сердечно-­сосудистых осложнений и меры по его снижению, в каждом случае кардиолог сталкивается с очень непростой задачей. О том, на чем следует сосредоточить внимание врачу, рассказала корреспонденту газеты «Парадигма» Марии Щепиной доцент кафедры кардиологии МГМСУ им. А.­И. Евдокимова, к. м. н. Оксана МАКАРЫЧЕВА.

— Оксана Вадимовна, в 2022 году Европейское общество кардиологов (ESC) опубликовало руководство по периоперационному ведению кардиологических пациентов. Существует ли в России подобный протокол? Есть ли отличия в зарубежных и отечественных рекомендациях?

— В России протокол ведения кардиологических пациентов перед операциями пока находится в стадии проекта. Надеюсь, что в ближайшее время он будет одобрен, потому что мы должны, конечно, руководствоваться нашими рекомендациями. Они не вступают в какие‑то противоречия с зарубежными, но небольшие отличия в плане оценки риска вмешательства есть. Рекомендации ESC, хотя и предусматривают учет соответствующих индексов риска, в частности National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) или индекс RCRI (это модифицированный индекс Lee), в большей степени предписывают полагаться на клиническую оценку состояния пациента. В российских рекомендациях мы пока используем индекс Lee, который довольно хорошо оценивает 30‑дневный риск сердечных событий, однако в меньшей степени позволяет дать прогноз по развитию неблагоприятных осложнений.

Необходимо принимать во внимание и другие факторы — возраст, выгоду пациента от операции, ожидаемую продолжительность его жизни. Только совокупные данные позволят принять взвешенное решение о необходимости и возможности выполнения вмешательства. И все‑таки шкалы оценки операционного риска нам тоже очень нужны — в первую очередь для унификации подхода к целесообразности вмешательства в разных медицинских учреждениях и, во‑вторых, сокращения количества необоснованных отказов в оперативном лечении в связи с якобы «высоким риском».

Проект российских рекомендаций предлагает обязательно использовать для оценки сердечно-­сосудистых рисков перед несердечной хирургией шкалу Gupta MICA или индекс RCRI, а перед внесердечными сосудистыми операциями — специализированную шкалу VQI–CRI.

При планировании операции в обязательном порядке учитывается ее тяжесть и риск периоперационных осложнений

— Что еще необходимо учитывать при планировании некардиологических вмешательств?

— Каждый раз мы должны сопоставлять риск и последствия как при отказе операции, так и при ее выполнении, с учетом прежде всего срочности. В первую очередь следует оценить показания к операции — какие последствия несет невыполнение вмешательства. Отказ от операции может грозить пациенту гибелью, тяжелой инвалидностью. Возможен и не фатальный исход, однако без операции качество жизни пациента значительно пострадает.

В зарубежных рекомендациях выделяют 4 группы операций — экстренные, срочные, чувствительные ко времени задержки и плановые, в российских только три — экстренные, срочные и плановые. При плановых операциях мы можем максимально скорректировать факторы риска, касающиеся клинического статуса пациента, — компенсировать коморбидные заболевания, улучшить гемодинамику, что даст возможность предотвратить большинство пери- и послеоперационных осложнений.

Несколько иная ситуация, если вмешательство срочное, но его можно отложить хотя бы на какое‑то непродолжительное время, как в случае шунтирования сосудов, большинства онкологических операций. При этом мы используем возможность частично снизить риск осложнений, скорректировав медикаментозную терапию, в частности антитромботическую. Если операция неотложная (в европейских рекомендациях это соответствует термину emergency), ее приходится делать в любом случае, тем не менее предпринимая все усилия по надлежащей профилактике осложнений.

При планировании операции в обязательном порядке учитывается ее тяжесть и риск периоперационных осложнений, связанных с характером самой операции. Традиционно величину периоперационного сердечно-­сосудистого риска определяют по частоте смерти от ССЗ, инфаркта миокарда и инсульта в течение 30 суток после вмешательства. Все операции делятся на три группы — низкого риска, промежуточного и высокого. Низкий риск в большинстве случаев не требует углуб­ленного обследования пациента, тогда как промежуточный и высокий заставляют нас тщательно оценивать состояние больного.

Только совокупные данные позволят принять взвешенное решение о необходимости и возможности выполнения вмешательства

Далее мы рассматриваем факторы риска, связанные с самим пациентом. Это уже диагностированные ССЗ или имеющиеся жалобы и клинические проявления, указывающие на возможность патологии, а также возраст, сахарный диабет и т.  д.

Нам нужно оценить и риск тромбоэмболических осложнений. С этой целью Европейские рекомендации предлагают нам использовать шкалу Каприни. При высоком риске необходимо предусмотреть более раннюю активацию больного, использование компрессионного трикотажа, а у пациентов умеренного и высокого риска — медикаментозную профилактику тромбоэмболии (низкомолекулярный гепарин или пероральные антикоагулянты).

Наибольшую сложность в плане подготовки и проведения некардиальных операций представляют пациенты с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса, а также с механическими протезами клапанов и тяжелыми клапанными пороками.

— С чем это связано?

— Сердечная недостаточность является независимым фактором риска смертности, в том числе и при некардиальных операциях. Пациенты со сниженной фракцией выброса, даже при оптимально подобранной терапии и компенсации заболевания, оказавшись на операционном столе, наиболее уязвимы в плане развития острой сердечной недостаточности вследствие травмы тканей и гиперактивации симпатической нервной системы, дисбаланса жидкости, электролитных нарушений. Это одна сторона вопроса. А с другой стороны, этим больным очень часто отказывают в проведении пусть не ургентных, но жизненно необходимых операций (например, при онкопатологиях), что приводит к преждевременной гибели. Поэтому каждый такой пациент требует индивидуального подхода.

При наличии механических протезов клапанов абсолютно необходима профилактика вторичного эндокардита и коррекция режима антикоагулянтной терапии с заменой варфарина на низкомолекулярный или нефракционированный гепарин. Такой «мостик» всегда сопровождается высоким риском кровотечения, с одной стороны, и возможностью развития тромбоза клапана и инсульта — с другой. Если при операции достигнут адекватный гемостаз, то большой проблемы не возникает, но ведь далеко не всегда все идет так гладко, как хотелось бы. Так что к такой группе пациентов следует относиться очень осторожно.

— Можно ли снизить риск операции, заменив открытое вмешательство на лапароскопическое?

— Безусловно, лапароскопическая операция снижает вероятность травмы тканей, пареза кишечника, ускоряет реабилитацию. Однако риск операции для некоторых групп пациентов остается таким же, как и при открытых вмешательствах. Лапароскопические операции достаточно тяжело переносят, например, люди с врожденными пороками сердца, ожирением. Это объясняется тем, что положение Тренделенбурга, которое придают пациенту, приводит к повышению артериального и центрального венозного давления, а также к росту периферического сосудистого сопротивления, что в совокупности ухудшает функцию сердца. Поэтому вмешательства на желчном пузыре, печени, поджелудочной железе, неважно при каком доступе, все равно попадают в категорию среднего и высокого риска.

Назначение бета-блокаторов и статинов должно производиться по показаниям в соответствии с диагнозом

— Что изменяется в подготовке к операциям пациента с высоким риском кардиоваскулярных осложнений?

— Нельзя сказать, что рекомендации 2022 года содержат какие‑то революционные изменения. Тем не менее некоторые отличия и уточнения есть. Так, мы практически перестали использовать непокрытые стенты при чрескожном коронарном вмешательстве на коронарных артериях. Рекомендована имплантация стентов нового поколения, в том числе при планируемых некардиальных операциях. При  использовании стентов нового поколения продолжительность двой­ной антиагрегантной терапии может быть сокращена до 1 месяца в случае высокой необходимости. В нашей ежедневной клинической практике мы стали активно применять иНГЛТ‑2 у пациентов как с сахарным диабетом, так и без него. В рекомендациях указана необходимость отмены этих препаратов за 3 дня до операции среднего и высокого риска.

В широкую клиническую практику прочно вошли пероральные антикоагулянты. И тут необходимо помнить, что при некардиальных вмешательствах с очень высоким риском кровотечения – перидуральная или спинальная анестезия, люмбальная пункция — эти препараты должны быть отменены не менее чем за 5 периодов полувыведения до манипуляции (3 дня для ингибиторов Ха-фактора, 5–6 дней для дабигатрана). В противном случае возможно такое грозное осложнение, как эпидуральная гематома. Если пациент идет на экстренную операцию и эти препараты не были отменены вовремя, значит, надо выбрать другой вид анестезии.

— А как и когда решается вопрос о том, какие врачи должны участвовать в планировании операции?

— Это зависит от нескольких факторов. При операциях промежуточного и высокого риска нам необходимы кардиолог, анестезиолог и хирург. При вмешательствах у пациентов с сопутствующими патологиями — эндокринными, легочными, сосудистыми, болезнями соединительной ткани — к консилиуму обязательно привлекаем профильных специалистов. Например, сахарный диабет, гипо- и гипертиреоз, феохромоцитома требуют значимой коррекции гормональной терапии. Надо понимать, что сами по себе эти состояния не служат поводом для отказа от операции, они просто требуют дополнительной медикаментозной подготовки, которая позволит обезопасить вмешательство, снизить риск осложнений как во время операции, так и после нее.

Если у пациента стеноз ствола левой коронарной артерии, значимые ишемии, стеноз проксимальной трети передней межжелудочковой артерии, множественное поражение коронарного русла или перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе, то предварительная реваскуляризация может улучшить прогноз вмешательства.

— Алгоритм обследования пациентов с сердечно-­сосудистыми заболеваниями одинаков во всех случаях?

— Если пациенту показано экстренное оперативное вмешательство, он попадает на операционный стол без предварительного обследования. Задача кардиолога — минимизировать пери- и послеоперационные риски. Наиболее важно во время операции избегать эпизодов гипотонии. При возможности отложить операцию сначала оценивают, нет ли у пациента неотложной сердечно-­сосудистой патологии — острого коронарного синдрома, декомпенсации сердечной недостаточности, значимой аритмии, критического клапанного порока. Все эти состояния должны быть скорректированы до операции.

После тщательного сбора анамнеза и физикального осмотра пациентов моложе 65 лет без признаков ССЗ и значимых факторов риска можно направить на оперативное лечение низкого и среднего риска, не прибегая к дальнейшему обследованию.

Пациентам с диагностированной кардиальной патологией или корректируемыми факторами риска до оперативного лечения необходимо оптимизировать медикаментозную терапию. Для этого им, а также пациентам в возрасте старше 65 лет выполняют электрокардиограмму и трансторакальную эхокардиографию, определяют высокочувствительный тропонин, причем как перед вмешательством, так и через двое суток после него. Это необходимо для диагностики периоперационного инфаркта.

Вопрос о профилактической реваскуляризации перед некардиальной операцией у стабильных пациентов с ИБС обсуждается индивидуально, тем более что необходимость двой­ной антитромбоцитарной терапии требует переноса хирургического вмешательства, а преждевременная отмена ингибитора Р2У12 рецепторов грозит тромбозом стента. Тем не менее, если у пациента с хроническим коронарным синдромом есть показания для реваскуляризации (стенокардия напряжения, рефрактерная к терапии, поражение ствола левой коронарной артерии или проксимальной части передней межжелудочковой ветви, большая зона ишемии при визуализационных стресс-­тестах), целесообразно ее выполнить до плановой операции.

В наиболее тяжелую ситуацию врач попадает, когда и реваскуляризация необходима, и операцию откладывать нельзя. Тут решение принимается коллегиально — кардиологом, специалистом по эндоваскулярным методам диагностики и лечения, анестезиологом, хирургом — с учетом клинической картины, объема ишемии по данным стресс-­теста с визуализацией, особенностей поражения коронарных артерий. Иногда приходится рассматривать возможность гибридного вмешательства, когда одновременно двумя бригадами выполняется и коронарное шунтирование, и некардиальная операция.

У больных с доказанной ИБС или из группы риска прием ацетилсалициловой кислоты лишь незначительно увеличивает риск развития кровотечений, а вот ее отмена утраивает вероятность развития тяжелых кардиальных осложнений

— Используют ли медикаментозную терапию для подготовки пациента к вмешательству? В предыдущих рекомендациях отмечалось, что назначение пациентам из группы риска бета-блокаторов и статинов улучшало прогноз операции.

— К сожалению, универсальной таблетки, которая могла бы уменьшить сердечно-­сосудистый риск при некардиальных операциях, у нас нет. Есть данные, что прием статинов, бета-адреноблокаторов может привести к снижению периоперационного риска сердечно-­сосудистых осложнений. Однако это справедливо только тогда, когда их назначение производится по показаниям. Рутинный прием статинов и бета-адреноблокаторов перед оперативным лечением не показан.

Мне бы хотелось скорее остановиться на антиагрегантной терапии. Почему‑то наши хирурги любят в подавляющем большинстве отменять ацетилсалициловую кислоту перед вмешательством. Тем не менее существуют методические рекомендации по периоперационному ведению взрослых пациентов, получающих длительную антитромботическую терапию, утвержденные в 2021 году совместно президиумом Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» и Национальной ассоциацией специалистов по тромбозам, клинической гемостазиологии и гемореологии. Согласно этим рекомендациям, в большинстве хирургических ситуаций предписано продолжать антиагрегантную терапию ацетилсалициловой кислотой в периоперационный период. Препарат отменяют только при интракраниальных внутриглазных вмешательствах, манипуляциях внутри спинномозгового канала, при трансуретральной простатэктомии. Рекомендации говорят, что у больных с доказанной ИБС либо из группы риска прием ацетилсалициловой кислоты лишь незначительно увеличивает вероятность развития кровотечений, а вот ее отмена, напротив, утраивает риск развития тяжелых кардиальных осложнений. При этом блокаторы P2Y12 рецепторов должны быть отменены вовремя: клопидогрел и тикагрелор — за 5 дней до операции, прасугрел — за 7 дней.

Возобновлять терапию надо также с учетом риска послеоперационных кровотечений. Как правило, двой­ную антитромбоцитарную терапию назначают уже через 1–2 дня, а при высоком риске — через 3–5 дней после вмешательства при условии достижения адекватного гемостаза.

— Могут ли сердечно-­сосудистые заболевания послужить поводом для переноса некардиального вмешательства на более поздний срок?

— Принимать решение о времени выполнения операции приходится в зависимости от ее срочности. Как я уже говорила, надо взвешивать риск и пользу вмешательства. Когда время позволяет, мы можем отложить операцию, если при обследовании пациента выявляются дополнительные факторы риска. Если это впервые выявленная фибрилляция предсердий, с ситуацией можно разобраться за несколько дней и не затягивать плановое вмешательство. Однако при выявлении, например, значимого порока клапана сердца требуется большее время для коррекции — иногда несколько месяцев, а иногда и год.

Помимо сердечно-­сосудистых заболеваний могут быть и другие причины для откладывания хирургического вмешательства. Например, если при сахарном диабете гликированный гемоглобин превышает 8,5% или у пациента гипотиреоз, тиреотоксикоз. Это всегда требует компенсации заболевания и активных действий эндокринолога. При феохромоцитоме мы также должны привлечь эндокринолога, но слишком затягивать операцию нельзя. Это ведет к неоправданному риску для пациента. Так что, суммируя сказанное, решения о переносе срока операции принимают индивидуально.

С другой стороны, иногда приходится сталкиваться с ситуацией, когда плановую операцию отменяют совершенно необоснованно. Например, у пациента утром в день операции артериальное давление оказалось выше нормы. Но это вовсе не повод переносить вмешательство на другой день. Бояться высокого давления на операционном столе не стоит, анестезиологи вполне могут его контролировать. Гораздо опаснее низкое давление.

Бояться высокого давления на операционном столе не стоит, анестезиологи вполне могут его контролировать

Фибрилляция предсердий также не повод для отмены или переноса операции. В большинстве случаев совершенно неоправданно отправлять пациента перед плановой операцией на катетерную аблацию, чтобы избежать проявлений аритмии на операционном столе. Восстановить сердечный ритм можно легко с помощью электрической кардиоверсии.

Безусловно, операция, особенно высокого риска, требует тщательной подготовки пациента. Далеко не всегда мы можем заранее предусмотреть все возможные осложнения. Ведь около половины больных старше 45 лет имеют по крайней мере одну кардиальную патологию, но далеко не все знают об этом. Очень многие пациенты страдают заболеваниями, которые требуют компенсации перед хирургическим вмешательством. Надо учитывать эти факторы, но тем не менее не лишать пациентов возможности сделать плановую операцию, если польза от нее будет выше рисков.