В настоящее время сахарный диабет 2‑го типа выявляется не только у взрослых, но и у детей. И путь к нему открывает ожирение. Причин, которые могут способствовать этому, достаточно много — неадекватное питание будущей матери, искусственное вскармливание ребенка с использованием высокоуглеводных смесей. Высокая калорийность пищи в сочетании с гиподинамией приводит к развитию конституционально-­экзогенного ожирения, которое впоследствии оборачивается развитием многочисленных и тяжелых осложнений. О том, как снизить угрозу этих заболеваний, обозревателю газеты «Парадигма» Татьяне Шемшур рассказала доцент кафедры детских болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.м.н., детский эндокринолог Алиса ВИТЕБСКАЯ.

— Алиса Витальевна, вопросам питания будущей матери посвящено много работ, но есть ли исследования, которые доказали влияние перинатальных факторов на массу новорожденного и риск развития ожирения?

— Существует ряд исследований, которые позволили установить связь между недостаточным питанием беременных и риском развития ожирения у рожденных ими детей. Я говорю о работах, посвященных изучению последствий голодного образа жизни беременных в Нидерландах в конце Второй мировой вой­ны, когда население получало не более 800 ккал в день. Этот голодный период продолжался в течение 5 месяцев, но задел беременных на всех сроках гестации. Через 19 и 50 лет ученые, обследовав лиц, рожденных в те годы, сделали вывод, что их вес зависел от того, на какой срок беременности приходился голод. Если на первые месяцы гестации — риск ожирения у ребенка в будущем был высоким, при недостатке питания в последнем триместре или сразу после родов вероятность развития ожирения снижалась.

Таким образом, исследователями был сделан вывод о негативном влиянии голода на метаболизм будущего ребенка, особенно в первом триместре беременности. Голландское исследование, по сути, стало единственным, где удалось оценить последствия недоедания на разных сроках беременности.

— А переедание, избыток калорий в рационе беременной как отражаются на весе плода и риске развития ожирения?

— К счастью, несколько лет назад у нас ввели скрининг беременных на гестационный диабет на 24–28‑й неделе, в результате тщательный контроль глюкозы в крови снизил число детей с большой массой тела при рождении. Причем данные, накопленные благодаря введению обязательного исследования гликемии у беременных, показали, что даже пограничные значения глюкозы (от 5,1 до 6 ммоль/л), которые не выходят за рамки нормы во взрослой популяции, ведут к развитию крупного плода. У такого ребенка в дальнейшем риск ожирения может быть выше.

И конечно, первоочередная задача акушера-­гинеколога, ведущего беременность, — тщательно контролировать динамику изменения массы тела женщины и при избыточном наборе веса рекомендовать ограничение прежде всего легкоусвояемых углеводов.

— Чем опасен избыточный вес для детей?

— У детей формируются и закрепляются нездоровые привычки — они привыкают есть даже при отсутствии аппетита, они чаще перекусывают, едят сладости, много времени проводят с гаджетами. Кроме того, толстый ребенок чаще подвергается травле со стороны одноклассников, его критикуют даже родители, что ведет к еще большей изоляции и стигматизации.

Когда такой ребенок вырастет, а иногда и в подростковом возрасте, излишний вес будет вызывать сердечно-­сосудистые и почечные заболевания, артериальную гипертензию, неалкогольную жировую болезнь печени (жировой гепатоз), нарушения жирового и углеводного обмена, которые затем будут перерастать в сахарный диабет 2‑го типа. Совершенно точно установлено, что дети с избыточной массой тела гораздо чаще имеют во взрослом состоянии ожирение и сахарный диабет 2‑го типа, чем дети с нормальным весом.

— Какие показатели будут свидетельствовать об избыточном весе у ребенка? Ведь многие полные дети, входя в пубертатный период, очень быстро прибавляют в росте и худеют.

— Именно поэтому при подозрении на ожирение нельзя принимать во внимание только массу тела ребенка. В качестве диагностического критерия следует использовать величину стандартных отклонений индекса массы тела (SDS ИМТ). В соответствии с федеральными клиническими рекомендациями избыточная масса тела у детей и подростков может диагностироваться при SDS ИМТ от +1 до +2, а ожирение при ≥+2.

В отличие от диагностических критериев, используемых у взрослых, у детей при верификации нарушения углеводного обмена нельзя опираться и на индекс инсулинорезистентности. Дело в том, что уровень глюкозы в крови поддерживается благодаря действию нескольких факторов, один из них — чувствительность к инсулину. Половые гормоны и ростовые факторы работают в противоположном инсулину направлении, а в период полового созревания их уровень значительно выше. Соответственно, чтобы удержать глюкозу в норме, требуется повышенный уровень инсулина. В результате у подростка развивается инсулинорезистентность — она в этом возрасте физиологична, поэтому не может служить диагностическим критерием.

Благодаря введению скрининга беременных на гестационный диабет на 24–28‑й неделе и, соответственно, тщательному контролю глюкозы в крови снизилось число детей с большой массой тела при рождении

Если по мере взросления ребенка его вес продолжит превышать нормальные значения, то вероятность развития ожирения и связанных с ним заболеваний будет существенно выше. При этом я говорю о простом, конституционально-­экзогенном ожирении, которое обусловлено избыточным поступлением калорий в условиях гиподинамии.

Если речь идет о синдромальном или гипоталамическом ожирении, им свой­ственны специфические диагностические критерии. Например, при гипоталамическом ожирении помимо прогрессирующего набора массы тела наблюдается задержка роста. И это состояние четко коррелирует с опухолевым процессом, травмой или вмешательством на гипофизе или гипоталамусе. Синдром Иценко-­Кушинга также характеризуется прежде всего задержкой роста и другими типичными проявлениями.

Детям, у которых наблюдается избыточная масса тела и SDS ИМТ более +2 отклонений, можно рекомендовать УЗИ органов брюшной полости (для выявления патологии желудочно-­кишечного тракта, ассоциированной с ожирением, неалкогольной жировой болезнью печени, желчнокаменной болезнью) и биохимический анализ крови (глюкоза натощак, липиды, трансаминазы печени — для выявления нарушений жирового и углеводного обмена, стеатогепатита).

А вот после 10 лет подросткам с ожирением следует проводить стандартный пероральный глюкозотолерантный тест, чтобы не пропустить сахарный диабет 2‑го типа. Для СД2 характерен уровень глюкозы натощак ≥7,0 ммоль/л или через 2 часа после еды ≥11,1 моль/л. Пограничные значения глюкозы натощак, попадающие в пределы от 6,1 до 7 ммоль/л, а через 2 часа после еды — от 7,8 до11 ммоль/л, свидетельствуют о преддиабете и являются поводом задуматься о профилактике развития СД2.

— Каким образом можно снизить факторы риска ожирения у ребенка, корректируя его питание с рождения?

— Если ребенок уже на первом году жизни имеет избыточный вес, необходимо сразу уделять внимание правильному питанию, отдавая предпочтение естественному вскармливанию. Если оно продолжается до 6 месяцев, а еще лучше до 9, риск ожирения значительно снижается, а после 9 месяцев грудного вскармливания его значение выходит на плато. Второй важный момент касается прикорма — у детей, находящихся на грудном вскармливании, он должен вводиться с 6 месяцев и начинаться с овощного пюре. Все соки и сладкие напитки — под запретом! Ведь помимо избыточного количества глюкозы, они способствуют и развитию кариеса у ребенка.

Если речь идет о ребенке более старшего возраста, у которого налицо избыточная масса тела, здесь для похудания требуются другие подходы. Не надо считать калории — это не запрещено, просто трудоемко. Вместо этого лучше оценивать объем пищи (1 прием пищи равен 1 тарелке). Ну и, конечно, придерживаться режима питания с обязательным завтраком. В течение дня могут быть вариации — обед, полдник, но ужин не должен быть поздним, лучше всего за 2 часа до сна.

Во время еды необходимо исключить просмотр мульт­фильмов (это касается в первую очередь маленького ребенка), различного видеоконтента в гаджетах (что характерно для подростков) — в общем любое отвлекающее визуальное сопровождение. Пищу едят в том числе и глазами. В этом случае удается контролировать свой аппетит. Если ребенок заявляет, что он не наелся, но при этом съел достаточно, можно предложить ему подождать минут 20 и снова оценить свою потребность в еде.

Запрет на сладкие напитки, даже соки, у таких детей также остается в силе. Для мотивации детям можно показать картинку, где рядом с банкой или пакетом напитка лежит соответствующее количество сахара. И в соках, и в сладких газированных напитках его очень много. Тем, кто любит фастфуд, тоже стоит это учитывать. Я не говорю, что надо запрещать детям ходить туда с друзьями на день рождения или другие праздники. Просто при этом надо есть столько, сколько съедаешь дома на обед. Одну котлету и один кусок хлеба, а не двой­ную порцию.

Те подростки, которым хотя бы немного удалось повернуть вспять процесс набора веса, имеют достаточно хороший прогноз в плане нормализации углеводного обмена. Напротив, если по-прежнему соотношение массы и роста увеличивается, в будущем у такого ребенка с огромной вероятностью разовьется ожирение, а далее — и СД2 со всеми вытекающими последствиями.

— Должен ли эндокринолог проводить скрининг детей на ожирение, сахарный диабет 2‑го типа? В каких возрастных группах это следует делать?

— Обычно, если в раннем возрасте диагноз ожирения не поставлен, скрининг проводится при поступлении в школу (чтобы определить нарушение роста) и при переходе во взрослую поликлинику. Этого достаточно, чтобы выявить конституционально-­экзогенное ожирение. У детей измеряют не только рост, вес с расчетом SDS ИМТ и окружность талии, но также оценивают характер распределения подкожной жировой клетчатки. Если эти показатели свидетельствуют об ожирении, детям измеряют также артериальное давление, оценивают состояние кожи и соответствие полового развития норме.

— Опираясь на собственный опыт, как вы можете оценить динамику распространенности ожирения и сахарного диабета 2‑го типа у детей за последние годы?

— Оценить степень распространения сахарного диабета 2‑го типа у детей помогает простой пример. Около 20 лет назад для одного клинического исследования нам нужно было найти ребенка с этим заболеванием. Ценой колоссальных усилий удалось разыскать двух детей, подходящих под соответствующие критерии. А сейчас уже у каждого детского эндокринолога наблюдаются по несколько пациентов с этим заболеванием. И это далеко не все дети, у которых можно обнаружить сахарный диабет. К сожалению, мы их выявим гораздо позже — уже по осложнениям, развившимся в результате прогрессирования основной патологии.

В отличие от диагностических критериев, используемых у взрослых, у детей при верификации нарушения углеводного обмена нельзя опираться на индекс инсулинорезистентности

Как ни странно, но увеличение заболеваемости сахарным диабетом 2‑го типа в детской популяции происходит на фоне роста популярности физической активности. Теперь модно ходить в спортзал, заниматься фитнесом, силовыми тренировками. А два десятилетия назад не было у детей такого количества секций, программ по оздоровлению, не было популяризации здорового образа жизни в интернете…

— А работает ли в детском возрасте мотивация к снижению веса? Или у ребенка, наоборот, возникает протест, когда его пытаются перевести с привычного на правильное питание? Видите ли вы по своим пациентам результаты изменения пищевых привычек?

— К сожалению, мы не видим своих пациентов, если им удалось достигнуть результатов. Судить об эффективности диеты, наверное, проще педиатру, к которому ребенок обращается гораздо чаще. К эндокринологу такие дети могут приходить один-два раза, а потом пропадают из вида. Однако когда нам приходилось с той или иной целью обзванивать наших пациентов, чаще всего оказывалось, что они были удовлетворены результатами лечения — им удалось сбросить лишний вес. Но даже если это не так, и дети возвращаются к нам за помощью, это тоже неплохо. Потому что, если они приходят к врачу, значит, пытаются справиться со своими проблемами.

— Получается, что это совсем непросто для ребенка — ограничить себя в питании и увеличить физическую активность.

— Проблема заключается чаще в том, что многие пытаются ставить себе максимальные задачи, чтобы добиться быстрого результата. А без очень сильной мотивации такой максимализм заканчивается неудачей. Родителям надо понимать, что сразу же перевести ребенка на скудный рацион и загрузить его физкультурой почти невозможно.

Гораздо лучше работает другой метод — каждый раз ставить посильную цель, которая тоже приносит результат. Сначала можно отказаться от сладкой воды, потом уменьшать понемногу порцию, постепенно наращивать физическую нагрузку. Это более долгий путь, но он, тем не менее, позволяет существенно снизить риск осложнений. И это самое главное для ребенка — подойти к взрослому возрасту без сопутствующих ожирению и сахарному диабету 2‑го типа патологий.