По данным отчета президиума профильной комиссии по нефрологии Экспертного совета Минздрава России, в 2021 г. число больных с ХБП, находящихся на заместительной почечной терапии (ЗПТ), достигло 61 885 человек. При этом подавляющее большинство из них — 48 303 — получают гемодиализ. Несмотря на то, что трансплантация почки считается предпочтительным видом заместительной почечной терапии для пациентов с терминальной почечной недостаточностью, в России ее доля в структуре ЗПТ составляет лишь 17–18,5%. Для повышения доступности операций по трансплантации почки Минздрав России принял решение о создании центра совершенствования оказания медицинской помощи по профилю «нефрология» на базе НМИЦ трансплантологии и искусственных органов им. ак. В. И. Шумакова, регламентировав его функции приказом № 13 от 28.02.2023.

Мы попросили экспертов в области трансплантологии рассказать о состоянии дел в области трансплантации почки в России – как на федеральном, так и на региональном уровне, как во взрослой, так и в детской сети.

Самой востребованной трансплантацией во всем мире, безусловно, является пересадка почки — почки пересаживают в несколько раз чаще, чем другие органы. В России за год выполняется в среднем примерно 2500 трансплантаций, из которых около 1500 — операции по пересадке почки. При этом ежегодно растет и количество людей, нуждающихся в заместительной почечной терапии, то есть в выполнении диализа или трансплантации почки. Более трети больных с хронической почечной недостаточностью, а это около 25 000 человек, являются потенциальными реципиентами почки. Поэтому развитие трансплантационной программы в регионах приоритетно и всегда начинается именно с пересадки почки.

В настоящее время в Российской Федерации наблюдается ежегодный рост числа выполняемых трансплантаций органов. Это в первую очередь определяется количеством регионов, которые проявляют инициативу и осваивают программы трансплантации того или иного органа, и это одно из ключевых и главенствующих направлений деятельности НМИЦ ТИО.

Если говорить о распространении опыта и подготовке транплантологов, то в стенах нашего центра проходят обучение многие специалисты из региональных учреждений. Для них действует единая программа, которая позволяет осваивать не только теорию, но и хирургические подходы. Они всегда имеют возможность присутствовать и ассистировать на операциях. За все время работы центра у нас прошли обучение около 1850 специалистов из более чем 50 регионов страны.

Более трети больных с хронической почечной недостаточностью, около 25 000 человек, являются потенциальными реципиентами почки

Надо сказать, что трансплантационная хирургия — отдельное направление, которое имеет свои особенности, хотя и базируется на стандартных техниках. Каждый вид трансплантации, будь то почка, печень, сердце или легкие, требует хорошего знания анатомии, хирургических методов, которые могут быть использованы при операциях на определенном органе. Прежде чем встать за стол и уверенно провести трансплантацию, хирург должен полностью овладеть этим мастерством.

Сейчас НМИЦ ТИО им. академика В.И. Шумакова выполняет роль центра совершенствования оказания медицинской помощи по профилю «нефрология». Сам профиль — достаточно широкая медицинская практика, включающая множество сторон лечения пациента. От своевременности выявления заболевания зависит как выбор терапии, так и ее результаты.

Чаще всего мы сталкиваемся с пациентами, которым в качестве заместительной почечной терапии показана трансплантация почки. И в этих случаях мы проводим совместную работу с нефрологическими учреждениями, после чего решаем вопрос об оказании помощи этой категории больных.

Роль флагманского учреждения не ограничивается подготовкой только специалистов по трансплантации. Ведь полученные навыки должны быть правильно внедрены в практику, имплементированы в работу конкретной больницы. Отделение, где планируется начать выполнение трансплантаций, должно обладать соответствующей экипировкой, инвентарем, организационными возможностями, и для создания всех условий привлекаются различные службы нашего центра.

Прежде чем встать за стол и уверенно провести трансплантацию, хирург должен полностью овладеть этим мастерством

По сути, речь идет о выстраивании службы оказания помощи больным, нуждающимся в трансплантации, потому как обособленный специализированный трансплантационный центр — это не модель для массового воспроизводства. В регионах просто не найдется достаточного количества пациентов, чтобы использовать его ресурсы. Обычно такие крупные стационары, как областные или краевые больницы, обладают техническими и персональными возможностями для внедрения в практику трансплантационных программ в рамках одного или нескольких отделений. Задача головного учреждения — помочь им на первых этапах. Сегодня трансплантационные программы работают уже в 65 учреждениях, а это своего рода показатель.

Естественно, лидерами по количеству пересадок являются Москва и Санкт-­Петербург. Это связано с тем, что на территории Москвы, например, расположено сразу несколько крупных учреждений, в том числе и федерального значения, где выполняются трансплантации. Этому способствует хорошо развитая в Москве система координации в сфере органного донорства. Аналогичная ситуация в Северной столице — там тоже активно развивается посмертное донорство.

Успешно программы работают также в Казани, где с начала этого года выполнено уже более 100 трансплантаций почки, печени и сердца; в Кемерово, где функционирует программа трансплантации почки и открыты программы пересадки печени и сердца. Башкортостан показывает очень хорошие результаты. Но это вовсе не повод останавливаться или замедляться, развитие программ в стране должно продолжаться и в вертикальной, и в горизонтальной плоскости, а объемы операций — расти.

Трансплантационные программы работают уже в 65 клиниках России, а это своего рода показатель

Для учета и отслеживания долгосрочных успехов трансплантаций Мин­здрав создал регистр для специалистов. Каждый случай изъятия органа фиксируется в электронной базе, куда направляются все данные об органе и о состоянии пациента, которому он должен быть пересажен. Важно отследить путь пациента с заболеванием почек с самого начала, чтобы каждый шаг был задокументирован в регистре. Это поможет анализировать эффективность лечения, принимать необходимые решения на любом этапе заболевания почечной недостаточностью, которая с каждым годом приобретает все большие масштабы.

Патимат ГАДЖИЕВА,
врач педиатрического отделения НМИЦ трансплантологии и искусственных органов имени академика

Трансплантация от живого родственного донора выполняется детям чаще, чем трансплантация от посмертного донора, и является предпочтительной, поскольку почти всегда обеспечивает немедленную первичную функцию почки и сопровож­дается меньшей частотой ее отторжения. Кроме того, это позволяет выполнить преэмптивную, или упреждающую, додиализную трансплантацию. Как показывают крупные исследования, это влияет на выживаемость.

Обращаться в трансплантационный центр следует при формировании у ребенка хронической болезни почек 3–4 стадии. За это время должны быть обследованы донор и реципиент почки и выполнена вакцинация ребенка.

Превентивная трансплантация проводится при скорости клубочковой фильтрации менее 20 мл/мин/м2 или при наличии иных показаний, являющихся сигналом к началу заместительной почечной терапии.

В числе факторов, снижающих число осложнений после пересадки органа, следует отметить вакцинацию. До родителей и врачей необходимо донести информацию, что отсутствие вакцинации значительно ухудшает прогноз ребенка после трансплантации. И прививаться надо не только детям, но и всем, кто окружает ребенка, — родителям и медицинскому персоналу.

При трансплантации почки проводятся две линии иммуносупрессивной терапии. Первая — это индукционная иммуносупрессивная терапия, когда препараты вводятся или во время оперативного вмешательства, или в раннем послеоперационном периоде.

Она предусматривает 4 возможных варианта, среди которых в большей степени используется сочетание базиликсимаба и метилпреднизолона. При родственной трансплантации и низком иммунологическом риске базиликсимаб способствует лучшей выживаемости трансплантата. Если ребенку предстоит повторная трансплантация или имеются другие иммунологические факторы риска, выявлены аутоиммунные заболевания, например АНЦА-ассоциированный васкулит, то иммуносупрессивная терапия может включать антитимоцитарный иммуноглобулин.

В числе факторов, снижающих число осложнений после пересадки органа, следует отметить вакцинацию

Нужно отметить, что применение поликлональных антител проводится под контролем иммунофенотипирования лимфоцитов, что существенно снижает риски инфекционных осложнений.

Вторая линия терапии — базовая иммуносупрессивная терапия. Чаще всего это трехкомпонентная терапия — сочетание такролимуса, микофеноловой кислоты и метилпреднизолона. Однако в каждом случае лекарственные средства, дозы и продолжительность лечения подбираются в зависимости от индивидуальных показателей ребенка и наличия у него сопутствующей патологии.

Чаще всего причиной дисфункции почки, которая, в свою очередь, приводит к необходимости трансплантации, становится врожденная аномалия мочевыводящих путей. Это требует внимания к их функции как до, так и после пересадки почки. В числе урологических осложнений трансплантации необходимо отметить пузырно-­мочеточниковый рефлюкс, который корректируется эндоскопически. Причиной осложнений также могут быть резидуальный клапан задней уретры и нейрогенный мочевой пузырь. В последнем случае для определения тактики ведения пациента требуется комплексное уродинамическое исследование как до трансплантации, так и после нее. Возможна медикаментозная коррекция с назначением М-холиноблокаторов и селективных агонистов бета‑3‑адренорецепторов.

Пересадка почки у детей — оптимальный и безопасный метод лечения при терминальной почечной недостаточности. За 10‑летний период, начиная с 2013 г., в НМИЦ ТИО им. ак. В. И. Шумакова выполнено 302 операции. При этом важно не только их число, но и возрастание уровня сложности выполняемых трансплантаций. Случаи, за которые раньше никто из специалистов в мире браться не отваживался, сегодня стали рутинной клинической практикой. Трансплантации выполняются детям с низкой массой тела, а также пациентам с врожденными патологиями, такими как отсутствие нижней полой вены и др. И трансплантация для них — это не качество жизни, а ее спасение.

Людмила АРТЮХИНА,
заведующая отделением трансплантированной почки ГКБ № 52, к. м. н.

Аллотрансплантация почки (АТП) — приоритетный метод лечения терминальной хронической почечной недостаточности (тХПН). За последние годы в трансплантологии достигнуты огромные успехи, однако по-прежнему остаются актуальными проблемы выживаемости трансплантата. На фоне неуклонного увеличения числа реципиентов почечного трансплантата (ПТ) все большее значение приобретает широкая осведомленность врачей-­нефрологов в вопросах ведения пациентов после АТП. В первую очередь речь идет об оптимизации иммуносупрессивной терапии, отвечающей критериям эффективности и безопасности. Этого баланса достичь очень трудно. Недостаточная иммуносупрессия приводит к отторжению трансплантата, а избыточная — увеличивает риск развития широкого спектра серьезных побочных эффектов (нефротоксичность, инфекционные, сердечно-­сосудистые, онкологические заболевания, посттрансплантационный сахарный диабет и др.). Отторжение, в том числе и в поздние сроки после АТП, остается одной из основных причин поздней дисфункции почечного трансплантата. Совершенствование иммуносупрессии позволяет минимизировать потери ПТ. К концу первого года выживаемость трансплантатов превышает 90%, однако через 10–15 лет она составляет уже 50% и ниже. Причины поздней дисфункции ПТ различны.

Клинически дифференцировать патологию ПТ не представляется возможным, в связи с чем проведение биопсии трансплантата с морфологической верификацией диагноза остается золотым стандартом при дисфункции ПТ. В структуре поздней дисфункции следует выделять различные варианты отторжения (клеточное, острое или хроническое гуморальное) вследствие нефротоксичности ингибиторов кальциневрина, возвратной патологии после трансплантации почки и др. Наиболее прогностически значимая и часто выявляемая патология — гуморальное отторжение, влияние которого на отдаленную судьбу трансплантата остается определяющим.

При подборе и коррекции иммуносупрессивной терапии приходится балансировать между безопасностью для пациента и трансплантата

Диагностика гуморального отторжения проводится по нескольким критериям: выявление антител к антигенам донорского органа, характерные изменения при световой микроскопии и свечение C4d при иммунофлюоресценции. Лечение зависит от причины дисфункции ПТ. Так, при остром клеточном отторжении применяется пульс-­терапия глюкокортикостероидами, которая позволяет купировать процесс в 75–80% случаев. Гуморальное отторжение требует проведения комплексного лечения с применением плазмофереза, введения внутривенно иммуноглобулина и ритуксимаба.

Стандартная схема иммуносупрессивной терапии предусматривает применение трех групп препаратов — глюкокортикостероидов, ингибиторов кальциневрина и антиметаболитов (азатиоприна, микофенолата мофетила) либо ингибиторов пролиферативного сигнала. Поиск путей минимизации иммуносупрессивной терапии (из-за наличия у всех иммуносупрессантов побочных эффектов) не прекращается. Но пока обнадеживающих результатов на этом пути нет — попытки отступления от стандартных протоколов ИСТ (отмена/минимизация ингибиторов кальциневрина или глюкокортикостероидов) значительно увеличивают частоту развития острого и хронического отторжения (рис. 1). В любом случае при подборе и коррекции ИСТ приходится балансировать между безопасностью для пациента и трансплантата. Базисная ИСТ корректируется индивидуально в зависимости от уровня иммунологического риска, коморбидности и других факторов. Ингибитор пролиферативного сигнала (mTORингибитор), эверолимус, который может использоваться вместо антиметаболитов, применяется главным образом у пациентов с низким иммунологическим риском. При развитии нефротоксичности возможно применение ингибиторов кальциневрина.

К концу первого года после пересадки почки выживаемость трансплантатов превышает 90%, однако через 10–15 лет она составляет уже 50% и ниже

Наибольшее клиническое значение имеет противоопухолевый эффект эверолимуса, в связи с чем целесообразно его применение у пациентов с онкологией в анамнезе или в настоящее время. Препарат также демонстрировал эффективность при хронических, персистирующих вирусных инфекциях. Однако у него имеется и ряд серьезных побочных эффектов, в том числе развитие фокально-­сегментарного гломерулонефрита, гиперлипидемии и, реже, пневмонита. В соответствии с этим противопоказаниями для назначения эверолимуса будут выраженная гипердислипидемия, протеинурия более 0,8 г/сут и клубочковая фильтрация менее 40 мл/мин.

В структуре летальности пациентов с функционирующим трансплантатом, как и в общей популяции, на первом месте стоит сердечно-­сосудистая патология. На втором — смертность, обусловленная инфекционными заболеваниями и сепсисом (более чем 17% пациентов в структуре летальности). Предикторов развития инфекционных осложнений после трансплантации много: это коморбидность, предшествующая уремия, иммуносупрессия, в том числе патогенетическая терапия до АТП, сахарный диабет (до АТП и пост­трансплантационный), повторные госпитализации и множество других факторов.

Следует иметь в виду, что структура инфекционных осложнений варьируется в зависимости от сроков после АТП. В раннем периоде — в течение месяца после трансплантации — превалируют различные хирургические и урологические проблемы. Далее (1–6 мес.) на первый план по значимости выходит активация оппортунистов — персистирующая вирусная инфекция (цитомегаловирус, вирус Эпштейна-­Барр, герпес­вирус, гепатит), микозы, пневмоцисты, туберкулез. На фоне выраженной иммуносупрессии данные инфекции протекают крайне агрессивно, с развитием тяжелых пневмоний, сепсиса с возможным фатальным исходом. В более поздние сроки (после 1 года) осложнения чаще бывают обусловлены нозокомиальными инфекциями с преобладанием полирезистентной флоры.

Знание основных возбудителей, способных вызывать осложнения, позволяет вовремя проводить их профилактику. Так, противовирусная профилактика валганцикловиром в течение первых месяцев после АТП позволяет минимизировать развитие тяжелых случаев цитомегаловирусной инфекции, в том числе ЦМВ-пневмонии. Также актуальна противопневмоцистная профилактика ко-тримоксазолом. Значима вакцинация от жизнеугрожающих инфекций.

Беременность у женщин, перенесших ПТ, уже не редкость, а рутинная практика

Об опасности полиомавирусной инфекции говорится намного реже, однако это также серьезная угроза для трансплантата. Особую сложность представляет дифференциальная диагностика, поскольку морфологически полиомавирусная нефропатия очень схожа с проявлением острого отторжения трансплантата. И лечение, направленное на купирование отторжения ПТ, усугубляет течение вирусной инфекции.

Инвазивные микозы, развивающиеся у реципиентов ПТ, протекают крайне агрессивно с тяжелыми поражениями легких, придаточных пазух носа, головного мозга. Пневмонии протекают с образованием больших очагов деструкции и часто заканчиваются фатальными исходами. Для назначения этиотропной терапии необходима своевременная диагностика возбудителя. Для инвазивных микозов оптимальный путь верификации инфекции — использование серологических маркеров, антигенов к различным патогенным грибам.

Коронавирусная инфекция серьезным образом отразилась на выживаемости реципиентов ПТ, причем независимо от возраста и сроков трансплантации. Об этом говорят результаты российских и зарубежных исследований — в целом у пациентов с трансплантацией солидных органов риск смерти был на треть выше, чем в контрольной группе при поражении аналогичных органов.

Нам удалось выработать наиболее оптимальный протокол ведения больных с ПТ при коронавирусной инфекции. Он предусматривал изменение базисной иммуносупрессивной терапии (отмена микофенолата мофетила и m-­Tor, минимизация ингибиторов кальциневрина и повышение дозы преднизолона), проведение противовирусной терапии и, самое главное, патогенетического лечения моноклональными антиинтерлейкиновыми антителами, а при развитии тромботической микроангиопатии — применение плазмофереза.

Также при ведении пациентов после АТП возникает множество вопросов, требующих комплексного подхода и подключения кардиологов, эндокринологов, урологов, онкологов, гематологов. Данная специфика определяет целесообразность наблюдения пациентов после АТП в условиях многопрофильного стационара.

После АТП восстанавливается репродуктивная функция. В связи с этим беременность у женщин, перенесших ПТ, не редкость, а уже рутинная практика для нефрологов-­трансплантологов. И все равно эта категория пациенток — особая, повышенного внимания требует не только мама, но и ребенок и, конечно, трансплантат. Важно, чтобы беременность планировалась заранее, подразумевала коррекцию терапии, в том числе своевременную отмену тератогенных препаратов (микофенолаты, и-­АПФ и др.).

В целом наблюдение реципиентов ПТ — сложная задача, требующая регулярного взаимодействия врача и пациента, контроля основных клинических и лабораторных показателей, мониторинга концентрации иммуносупрессантов. Необходимо свое­временно выявлять и лечить сопутствующие заболевания, инфекции, контролировать активность основного заболевания, проводить регулярный онкоскрининг и вакцинацию. При первых признаках дисфункции ПТ необходимо провести биопсию трансплантата.

При регулярном контроле за состоянием здоровья реципиенты ПТ имеют максимальные возможности медицинской и социальной реабилитации и стабильную функцию трансплантата.

Подготовила Лидия Лазарева