Существует два основных типа нарушений дыхания во сне: обструктивное апноэ сна и центральное апноэ сна. Первый характеризуется частичной или полной обструкцией верхних дыхательных путей во время сна, а второй — аномалиями в дыхательных центрах ствола головного мозга с периодическим снижением или прекращением дыхательных усилий без выраженной обструкции дыхательных путей. Центральное апноэ сна редко встречается среди населения, а обструктивное апноэ сна может встречаться у 1 из 7 человек в мире, хотя оно практически не диагностируется.

Апноэ сна довольно часто отмечается у пациентов с сердечной недостаточностью. Так, по данным метаанализа исследований DAPA-HF* и DELIVER**, распространенность апноэ сна (АС) составила 7,8% у пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса (СНнФВ) и 5,7% — у больных с СН и сниженной фракцией выброса (СНсФВ).

Развитие апноэ связано с патофизиологическими изменениями, такими как колебания внутригрудного давления, периодическая гипоксия, укорочение и фрагментация сна, активация симпатической нервной системы и эндотелиальная дисфункция. У пациентов с установленной СН нарушение дыхания во сне встречается чаще, чем в общей популяции. В том числе это связано с низким качеством жизни и более высокими показателями госпитализации и смертности, чем у пациентов без нарушений дыхания во сне.

Необходимо отметить, что взаимосвязь между СД и СН является двунаправленной: СН чаще развивается у пациентов с СД, а у пациентов с тяжелыми стадиями СН чаще развивается СД. Важным фактором, приводящим к развитию СН, является декомпенсация углеводного обмена при СД. Известно, что при повышении НbА1с на на 1% риск развития СН повышается на 8–36%.

Апноэ сна характеризуется повторными эпизодами прекращения легочной вентиляции при окклюзии верхних дыхательных путей. При полном спадании дыхательных путей развивается апноэ, при котором уменьшается воздушный поток на 90% в течение 10 c и более. Неполное спадение дыхательных путей приводит к гипопноэ, при котором отмечается снижение воздушного потока от 50 до 90% от исходных значений. При этом снижается насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом на 3% и более и активация головного мозга (по данным электроэнцефалографии). Интермиттирующая гипоксемия значительно повышает риск развития микрососудистых осложнений при СД. При АС активируется симпатическая нервная система и ренин-­ангиотензин-альдостероновая система, усиливается агрегация тромбоцитов, а это способствует развитию и макрососудистых осложнений.

Нарушения функции дыхательных путей связаны с дисфункцией мотонейронов, контролирующих мускулатуру глотки. Когда пациент с СН и СД2 находится в вертикальном положении, жидкость накапливается в межтканевом и внутрисосудистом пространстве ног под действием силы тяжести, а в положении лежа она перераспределяется в ростральном направлении, и часть ее может скапливаться в шее, способствуя увеличению давления в тканях и вызывая сужение верхних дыхательных путей. Застойные явления в легких также приводят к возникновению периодического дыхания и предрасполагают к развитию обструктивного апноэ во сне.

Апноэ сна чаще выявляют у пациентов с СД2 с определенными конституцио-нальными особенностями — короткой, толстой шеей

АС может приводить к прогрессированию СН за счет отрицательного внутригрудного давления (–65 мм рт.ст.), повышения трансмурального давления левого желудочка, что оборачивается увеличением преднагрузки и венозным возвратом к правому желудочку. Повышение кардиальной преднагрузки связано с прогрессирующим снижением левожелудочковой функции. Прекращение дыхания вызывает активацию симпатоадреналовой системы, что коррелируется с эпизодами апноэ, пробуждениями и последующей гипоксией и гиперкапнией. Симпатическая активация приводит к повышению системного сосудистого сопротивления, дальнейшему увеличению постнагрузки и потребности миокарда в кислороде.

Золотым стандартом для диагностики апноэ является ночное полисомнографическое исследование, у пациентов с СН и СД2 оно проводится с обязательной регистрацией электроэнцефалограммы для оценки макроструктуры сна. Степень тяжести АС определяют по числу эпизодов апноэ и гипопноэ за час сна (индекс апноэ/гипопноэ — ИАГ). При ИАГ от 5 до 15 ставится легкая форма, от 15 до 30 — средней тяжести, более 30 — тяжелая.

Ситуацию с диагностикой и лечением апноэ у больных с сахарным диабетом и сердечной недостаточностью можно назвать катастрофической — около 90% таких пациентов не имеют ни диагноза, ни, соответственно, адекватной терапии. Однако в настоящее время в литературе обсуждается вопрос об уменьшении центрального апноэ сна на фоне терапии дапаглифлозином у пациентов с СД2 и СН. В 2019 г. впервые Yi Tang с соавторами показал, что при терапии дапаглифлозином в комбинации с метформином по сравнению с терапией метформином в комбинации с глимеперидом достоверно уменьшается число эпизодов апноэ и гипопноэ, улучшается сатурация кислородом крови у пациентов с АС и СД2. Дапаглифлозин уменьшает центральное апноэ сна у пациентов с диагностированным АС, тем самым дает возможность отсрочить инициацию вентиляционной терапии. Напомню, что рекомендовать вентиляционную терапию можно только при прогрессировании АС у пациентов с адекватным лечением СН, включающим терапию сакубитрилом/валсартаном и дапаглифлозином.

По данным исследований, до 90% пациентов с АС и СД остаются без диагноза или лечения

В 2022 г. Furukawa S. с соавторами опубликовал результаты исследования, оценивавшего динамику АС по сравнению с исходным уровнем после подключения к терапии дапаглифлозина (5 мг) один раз в сутки у японских пациентов с ожирением и СД2. 30 человек были включены в 24‑недельное проспективное открытое многоцентровое исследование с одной группой. Индекс апноэ/гипопноэ определялся как не менее 5 событий с индексом десатурации кислорода (ИДК) 3% в час, а индекс апноэ/гипопноэ от умеренной до тяжелой степени определялся как не менее 15 событий в час. Первичной конечной точкой было изменение на 3% ИДК через 24 недели. Распространенность АС средней и тяжелой степени тяжести в настоящем исследовании составила 20%. На фоне терапии дапаглифлозином значительно снижались уровень глюкозы натощак, HbA1c, аспартатаминотрансферазы, общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности и расчетной скорости клубочковой фильтрации. Улучшение 3% ИДК наблюдалось у пациентов с умеренной и тяжелой АС (исходно с 25,0 ± 3,8 до 18,5 ± 6,1 через 24 недели, p = 0,017). По результатам работы исследователи сделали вывод, что терапия дапаглифлозином может улучшить течение умеренной и тяжелой АС и не влияет на легкую АС у пациентов с ожирением и СД2.

В исследовании DAPA-HF и DELIVER первичный исход — прогрессирование СН (незапланированная госпитализация по поводу СН или срочное обращение по поводу СН, требующие внутривенного введения диуретика) наблюдался с частотой 16,0 у пациентов с АС по сравнению с 10,6 на 100 человеко-лет у тех, у кого не было АС (скорректированный ОР 1,29 [95% ДИ, 1,10–1,52]). По сравнению с плацебо дапаглифлозин снижал риск первичной конечной точки (сердечно-­сосудистая смерть) в той же степени у пациентов с АС (ОР 0,78 [95% ДИ, 0,59–1,03]) и без АС (ОР 0,79 [0,72–0,87]) [P = 0,93]. Влияние дапаглифлозина на другие клинические исходы, физическую функцию и качество жизни было одинаковым у участников с АС и без него [2].

Степень тяжести определяют по частоте апноэ и гипопноэ за час сна. ИАГ в границах от 5 до 15 эпизодов/час — легкая, 15–30 — средней тяжести, более 30 — тяжелая форма

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов от 2021 г., в рамках стандарта лечения СН у пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка для уменьшения риска госпитализации и смерти от СН введен дапаглифлозин с учетом основных патофизиологических механизмов действия препарата. Поэтому на ранних этапах терапии пациентов с СД в комбинации с СН и АС целесообразно использовать дапаглифлозин — в качестве одного из компонентов комплексной терапии.

*Исследование DAPA-HF — Дапаглифлозин и профилактика неблагоприятных исходов при СН

** Исследование DELIVER — Оценка дапа­глифлозина для улучшения жизни пациентов с СН с сохраненной фракцией выброса